file:C:UsersКириллычDownloads11_Zabolevania_perifericheskoy_NS. Вертеброгенные поражения периферической нервной системы

Название	Вертеброгенные поражения периферической нервной системы
Анкор	file:C:UsersКириллычDownloads11_Zabolevania_perifericheskoy_NS.pptx
Дата	13.04.2022
Размер	394.69 Kb.
Формат файла
Имя файла	11_Zabolevania_perifericheskoy_NS.pptx
Тип	Документы #469033

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

БАХТОЯРОВ П.Д.

к.м.н., доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФПО

ГУ ЛНР "Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки"

Остеохондроз позвоночника (ОХП) - дегенеративно-дистрофическое поражение хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения смежных тел позвонков

1 — Cпинной мозг;

2 — Задний корешок;

3 — Спинальный ганглий — Ganglion spinale;

4 — Передний корешок — Radix ventralis;

5 — Спинномозговой нерв;

6 — Межпозвонковый диск;

7 — Грыжа диска;

8 — Тело позвонка

Общая схема позвоночно-двигательного сегмента

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЗВОНОЧНИКЕ И ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЯХ, ПРИВОДЯЩИЕ К ПОРАЖЕНИЮ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ПНС):

(1) Поражения дисков

(a) остеохондроз

(b) спондилез

(2) Поражения суставов

(a) спондилоартроз

(3) Поражения тел позвонков

(a) травматические

(b) воспалительные

(c) онкологические

(4) Аномалии развития

(a) люмбализация крестцовых позвонков

(b) сакрализация поясничных позвонков

(c) spina bifida

Остеохондрозом позвоночника страдают до 80% жителей Земли.

У женщин остеохондроз отмечается чаще, но у мужчин чаще возникают обострения,

они чаще оперируются и уходят на пенсию по инвалидности.

В целом среди многих поражений позвоночника остеохондроз – одно их самых распространённых заболеваний, занимающее в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности одно из первых мест.

Вместе с тем диагноз остеохондроза позвоночника на современном этапе некоторыми, преимущественно зарубежными исследователями, подвергается пересмотру.

Статистические исследования, проводимые в Украине и за рубежом показывают, что патология только пояснично-крестцового отдела имеет большое распространение и составляет около 30% общей заболеваемости, 20-30% всех заболеваний нервной системы и более 80% заболеваний периферической нервной системы.

Заболеваемость

Данные Национального центра статистики здоровья населения США en:National Center for Health Statistics:

люди в возрасте до 45 лет чаще всего ограничивают свою активность из-за постоянных болей в спине и шее,

распространеность хронической боли в спине составляет 26-32 % взрослого населения. Патология позвоночника занимает 5 место среди причин госпитализации и 3 место среди причин хирургического лечения.

В России и Украине в структуре заболеваемости с утратой трудоспособности взрослого населения более 50 % составляют заболевания периферической нервной системы, на долю которых в амбулаторно-поликлинической практике приходится 76 % всех случаев и 71,9 % дней нетрудоспособности, а в неврологических стационарах соответственно — 55,5 % и 48,1 % (Гиткина Л. С. и соавт. 1982; Коробов М. В., 2003).

инвалидизациЯ

Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения (Макаров А. Ю., 2002).

Боли в спине и шее

ограничивают жизнедеятельность

снижают качество жизни пациентов (Попелянский Я. Ю., 1990),

изменяют психику и поведение людей (Подчуфарова Е. В. с соавт., 2003).

Более чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения (Григорьева В. Н., 2001, Gatchel R.J. et al., 1999).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 Сосудисто-метаболическая теория (инволютивная) – причиной ОХП считается нарушение обмена веществ в диске вследствие наступающей в 20-25 лет облитерации сосудов позвонков и осуществления питания ткани диска путем диффузии, которая с возрастом становится несостоятельной. Большая роль принадлежит затруднению венозного оттока вследствие варикозного расширения вен, что показано при реографии позвоночника.  Метаболическая теория – дисметаболические поражения костной ткани, включающие достаточно большую группу заболеваний с разной этиологией. Объединяет их механизм перестройки структуры костной ткани – формирование кости с измененной архитектоникой. К этой группе заболеваний можно отнести остеохондропатии (Шоерман-Мау, Кальве и др.), гормональные спондилопатии, мукополисахаридозы и пр. Остеохондроз в группе этих заболеваний выступает в качестве стабилизирующего фактора – способствует ограничению экскурсий в целом блоке позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).  Теория микротравматизации дисков – регулярный тяжелый физический труд приводит к хронической микротравматизации позвоночных дисков в "проблемных", "нагружаемых" сегментах с потерей диском эластических (рессорных) функций при перегрузках отдельных сегментов. Как правило, это диски наиболее напряженных отделов – нижнешейного и нижнепоясничного. Прямохождение также способствует перегрузке этих отделов позвоночника и "изнашиванию" дисков.

 Травматические поражения позвоночника – переломы дужек, истинный травматический спондилоз, переломы тел и др., также нарушают биомеханику позвоночника.

 Наследственная теория – семейная частота заболеваемости ОХП выше.

Неблагоприятные статикодинамические условия функционирования отдельных ПДС приводят к деполимеризации мукополисахаридов коллагена и эластических волокон диска, тем самым уменьшается гидрофильность тканей и снижается их упругость. Из-за резкой потери механической прочности диска и еще не развившегося фиброза (оссификации) диска создаются условия его прорыва с формированием протрузии или даже пролапса. К распадающимся тканям диска образуются аутоантитела, что обуславливает дальнейшее аутоиммунное повреждение дисков

Классификация заболеваний ПНС (Всесоюзная проблемная комиссия по заболеваниям ПНС – 1982-1984 г.г.)

А. Этиология и локализация процесса:
I. Вертеброгенные поражения (неврологические проявления ОХП):
1. Шейный уровень:

2. ГРУДНОЙ УРОВЕНЬ:

рефлекторные синдромы:

Рефлекторные синдромы:

мышечно-тонические проявления вегетативно-сосудистые проявления нейродистрофические проявления (нейроостеофиброз)

Компрессионные синдромы:

корешковые сосудистые спинальные

Компрессионные синдромы развиваются при дальнейшем прогрессировании дегенеративно-дистрофическоГО поражения диска

сначала отмечается симметричное выбухание фиброзного кольца за пределы задней поверхности тела позвонка, затем – выпячивание студенистого ядра вследствие истончения фиброзного кольца без его разрыва (протрузия, пролапс диска), далее – выхождение содержимого студенистого ядра при разрыве фиброзного кольца через трещины за его пределы (грыжа диска), в конце – пульпозное ядро выпадает и в виде свободного фрагмента располагается в просвете позвоночного канала (грыжа диска с его секвестрацией).

Механическое воздействие грыжевого выпячивания или костных разрастаний на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд приводит к патологическим изменениям в виде радикулопатии или миелопатии вследствие компрессии непосредственно спинного мозга или при нарушении его кровоснабжения.
Сдавление нервных корешков возможно между волокнами тонически напряженных мышц по механизму туннельных синдромов. Данный механизм имеет место гораздо чаще, чем сдавление корешка грыжей диска.

КЛИНИКА

Основные проявления ОХП – так называемые вертебральные синдромы – соответственно отделам позвоночника называются

цервикалгия (шейный),

дорзалгия (грудной)

люмбалгия (поясничный),

внепозвоночные или экстравертебральные, синдромы – нейродистрофические, нейрососудистые и мышечно-тонические

Ведущими вертеброневрологами мира выделяются 4 механизма возникновения (ирритации):

1. Механически-компрессионный, когда грыжа диска, выпячивание его или трещина непосредственно воздействуют на нервные корешки;
2. Механически-дисфиксационный, когда раздражение невральных окончаний возникает при ослаблении фиксации структур позвоночно-двигательных сегментов, или смещений позвонков;
3. Дисгемический: когда ирритация афферентных окончаний вызвана нарушением микроциркуляции в тканях, прилегающих к пораженному диску;
4. Асептико-воспалительный, когда раздражение окончаний синувертебрального нерва обусловлено воспалительными изменениями в структурах позвоночно-двигательных сегментов.

Синдромы шейного уровня:

рефлекторные синдромы
1)шейный прострел, цервикалгия
2)цервикокраниалгия (цервикогенная головная боль, задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии)
3)цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями корешковые синдромы (радикулопатии)

Синдром "плечо-кисть" (синдром Стейнброкера)

Синдромы грудного уровня:
рефлекторные синдромы
1)торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями корешковые синдромы (радикулопатии)

Миофасциальные боли в области передней грудной стенки нередко расцениваются больными как боли в сердце. Они возникают в результате раздражения рецепторов пораженного шейного или грудного отделов позвоночника и связанных с ними симпатических образований, поскольку сердце получает симпатическую иннервацию с этого же уровня.
Вертеброгенная кардиалгия характеризуется большей продолжительностью приступов, зависимостью их от положения позвоночника, нетипичной для коронарной боли локализацией, неэффективностью приема нитроглицерина, наличием нормальной электрокардиограммы. Несердечные боли усиливаются при пальпации триггерных точек, движениях в шее, вызывающих напряжение или растяжение указанных мышц. Болевой синдром наиболее интенсивный по ночам, усиливается при вибрациях, охлаждении, ротациях туловища, дыхании

Синдромы поясничного уровня:
рефлекторные синдромы
1)поясничный прострел (люмбаго)
2) люмбалгия
3)люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями корешковые синдромы (радикулопатии)

Кокцигодиния

Боль локализуется в крестцово-копчиковой области, в верхнеягодичной зоне, по задней поверхности бедра, в паху.

По характеру – ноющая, можжащая, колющая, может проявляться "судорожным", "разъединяющим", часто "глухим" ощущением жжения.

Боль и парестезии иррадируют в задний проход, ягодицы, крестец, половые органы, нижнюю часть поясницы, задние отделы бедер, уменьшаются в положении стоя, усиливаются в положении лежа на спине, сидя, в момент вставания, во время менструаций и в предменструальные дни, при акте дефекации.

В основе синдрома лежит механическая компрессия и ишемия корешков конского хвоста при нагрузке

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Рентгенологические признаки ОХП можно разделить на две группы:
1) Симптомы, характеризующие нарушение статики позвоночника выпрямление шейного и поясничного лордоза сколиоз нестабильность
2) Местные симптомы страдает 1-2 сегмента псевдоспондилолистез – смещение (сдвиг) тела смежного позвонка кзади (легкое соскальзывание вышележащего позвонка с нижележащего – проявление патологической подвижности, которое происходит вследствие разболтанности межпозвонкового сустава) – I рентгенологическая стадия склероз замыкательных пластин (утолщение и неровность)
местный кифоз (на уровне пораженного ПДС)
сужение межпозвонковой щели (уплощение МПД)
костные разрастания возникают из краевой замыкательной пластины, не достигают больших размеров и имеют горизонтальную направленность (сначала кпереди – II-III стадия, а затем и кзади – IV стадия)

Рентгенологически нестабильность позвоночника устанавливается на функциональных спондилограммах в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании в положении стоя. Определяется смещение позвонка от линии, соединяющей заднюю поверхность тел позвонков.

Направление смещения устанавливается по позвонку, расположенному в данном сегменте выше. В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата смещение позвонков в горизонтальной плоскости при максимальном сгибании и разгибании составляет около 2 мм.

При ОХП вещество диска постепенно выдавливается, уменьшается высота диска, происходит подвывих в межпозвонковых суставах, что приводит к "расшатанности" между телами позвонков и их патологическому смещению до 1,5 см.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Показания к проведению КТ позвоночника и спинного мозга:
наличие неврологической симптоматики при негативных данных традиционных методов рентгенологического исследования подозрение на грыжу МПД и опухоль позвоночника травма позвоночника

КТ-признаки ОХП:

уменьшение толщины МПД
повышение показателей плотности в проекции диска субхондральный склероз замыкательных пластинок наличие костных разрастаний по краям замыкательных пластинок наличие выбухания заднего края диска в позвоночный канал

При формулировании диагноза должны быть отражены:

Особенности как неврологических так и вертебральных проявлений, варианты дорсалгий (цервикалгия, тораколгия…
Вертебральный синдром на удалении (деформация, патологическая фиксация, нестабильность)
Рефлекторные, мышечно-тонические, нейродистрофические проявления…
Компрессионные
Синдромы сдавления спинного мозга
Течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремитирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное);
Фаза: обострения(острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
Частота обострения: частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более раза в год)
Выраженность болевого синдрома: слабо выраженный ( не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный ( резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
Состояние подвижности позвоночника ( легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
Локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.

ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Лечение в острый период
Общие мероприятия

Больному рекомендуется лежать на щите или плотной поверхности в позе, избавляющей от боли

Фармакологическое лечение

Применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Выбор препарата и способ его введения индивидуальны (внутрь, в/м или в виде ректальных свечей).

На область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см
На область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см
На область мелких суставов кистей и стоп – 1–2 см

Методика нанесения локального средства

Минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства в день, а при активном воспалении частоту нанесения препарата следует увеличить до 5–6 раз в день. Необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения локального препарата. У лиц пожилого возраста проникновение препарата через кожу затруднено. Это указывает на небходимость увеличения количества наносимого препарата на кожу или увеличения кратности нанесения препарата.
Тизанидин обладает не только мышечно-релаксирующим, но и анальгетическим эффектом и, кроме этого, защищает слизистую оболочку желудка от неблагоприятного действия НПВС. В связи с этим можно рекомендовать одновременное назначение тизанидина с НПВС.

Нефармакологические методы лечения

Приоритетное значение при люмбоишиалгиях имеют нефармакологические методы лечения: постизометрическая релаксация (ПИР), мануальная терапия, точечный массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез, фонофорез).

Лечение хронической боли

При рецидивирующих или хронических болях желательно использовать антидепрессанты в умеренных терапевтических дозах: амитриптилин 25 мг., миансерин 10, 30, 60 мг., флуоксетин 20 мг.

Хондропротекторная терапия

Учитывая общность патогенетических механизмов дегенерации межпозвонкового диска, хряща межпозвонковых и периферических суставов, представляется важной идея использования хондропротекторов при ОХП и спондилоартрозе. Они ингибируют процессы хондролизиса за счет торможения активности коллагеназ, препятствуют повреждающему действию НПВС на хондроциты, стимулируют синтез протеогликанов и коллагена (т.е. стимулируют регенерацию хряща), оказывают противоспалительное действие. Клинический эффект развивается медленно (от 2 до 8 недель), но оказывается стойким, поэтому курс лечения должен составлять не менее 8-14 недель.

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

острое сдавление конского хвоста сдавление корешка, вызывающее нарастающий парез тяжелый инвалидизирующий болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению (окончательный выбор – за пациентом)
спондилогенная шейная миелопатия (метод выбора)