Схема истории болезни. Viii. План дополнительного обследования больного
 Скачать 11.4 Kb.
|
|
VIII. План дополнительного обследования больного План дополнительного обследования больного включает клинико-лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования, и по показаниям консультативные осмотры смежными специалистами (ЛОР, невропатолог, окулист и др.). Вначале обследования проводят общеклинические, или рутинные исследования (клинический анализ периферической крови, клинический анализ мочи, флюорография и др.), а затем, по мере необходимости, более сложные и трудоемкие. Без четких показаний сложные методики обследования назначать не следует. Также ответственно надо подходить к врачебным консультациям других специальностей (хирурга, невропатолога, окулиста, гинеколога и др.). IX. Результаты дополнительного исследования больного Здесь приводятся данные проведенного лабораторно-инструментального обследования больного, а также заключения консультантов. Необходимо помнить, что многие исследования и некоторые консультации осуществляются в динамике. Соблюдение этого правила особенно важно при быстро меняющейся картине болезни. Полученные данные подлежат соответствующей клинической трактовке. X. Окончательное обоснование синдромов С учетом результатов лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо подтвердить или исключить ранее выделенные синдромы и обосновать новые. После получения лабораторно-инструментальных данных (III этап диагностического поиска) врач обычно располагает достаточным объемом информации, позволяющим сделать определенные суждения по диагнозу: - Диагноз первичного осмотра подтвердился. В этом случае проводится окончательное оформление развернутого клинического диагноза. - Окончательного диагноза нет. Тогда требуется расширение объема исследований и динамическое наблюдение за больным. XII. Окончательный диагноз Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет провести оформление окончательного клинического диагноза. Он составляется с учетом имеющихся современных классификаций и включает основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующие болезни. При формулировке диагноза необходимо соблюдать принципы его построения: нозологический, этиологический, патогенетический, анатомический и функциональный. XIV. Клинические особенности течения болезни Этот раздел истории болезни представляется важным, так как в настоящее время клиника многих заболеваний претерпела некоторые изменения и отличается от классических описаний в учебниках и монографиях. Выявление особенностей клинического проявления болезни у конкретного больного позволяет избежать ряда диагностических ошибок и наметить наиболее рациональные методы обследования, лечения и профилактики. К особенностям болезни можно отнести, например, выраженность интоксикации и дыхательной недостаточности у больных с острой пневмонией, интенсивность болевого синдрома у пациентов с язвенной болезнью, молодой возраст больного с инфарктом миокарда, наличие мерцательной аритмии и кардиальной астмы у больных с ревматическим пороком сердца и т.д. XV. Лечение Необходимо указать цель лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у курируемого больного с учетом индивидуальных особенностей этиологии, патогенеза и ведущих синдромов. Следует уточнить характер лечения (консервативное или оперативное), перечислить лекарственные средства, диетические мероприятия и физиотерапевтические процедуры, которые могут быть применены при этом страдании и конкретно у данного больного. По каждому рекомендуемому средству полагается написать рецепт. Требуется также изложить показания к санаторно-курортному лечению и наметить план реабилитационных мероприятий. XVII. Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений Первичная, вторичная и третичная профилактика. Диспансеризация. Группы диспансерного наблюдения. Частота наблюдений больных с различными нозологическими формами заболеваний. Лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия. Показания для диетического, лекарственного, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. XIX. Лист наблюдения за основными функциями больного Большое значение во всех случаях имеет знание гемодинамических показателей, касающихся частоты пульса, дыхания, артериального давления. Необходимы сведения о физиологических отправлениях суточном диурезе, стуле и другие возможные параметры физиологических функций организма, которые регистрируются в виде графика и обязательно прилагаются к истории болезни. XXI. Использованная литература Здесь приводятся библиографические данные. Сообщается фамилия и инициалы автора учебника, монографии, врачебного руководства, журнальной статьи с указанием их названия, года и места издания. Желательно при этом использование литературных источников последних лет издания. XXII. Сведения о прохождении цикла студентом Начало курации___________________________ Окончание курации________________________ Дата сдачи истории болезни_________________ Подпись куратора__________________________ |