|
ВЧВ легких. Высокочастотная осцилляторная вентиляция при респираторном дистресс синдроме у новорожденных
Высокочастотная осцилляторная вентиляция при респираторном дистресс синдроме у новорожденных.
Высокочастотной ИВЛ, называется ИВЛ с частотой дыхания 150 – 3 000 в мин. В неонатологии наибольшее распространение получила высокочастотная осцилляторная вентиляция. При высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВ) ребёнку поставляются маленькие дыхательные объёмы с высокой частотой вплоть до 40 Hz. В отличие от других форм респираторной поддержки, активно происходит как вдох, так и выдох. Принципиально иные механизмы газообмена обеспечивают более эффективную, чем при традиционной ИВЛ, оксигенацию и вентиляцию. Особенности ВЧОВ:
-
На постоянный поток воздушно-кислородной смеси накладываются высокочастотные осцилляции;
-
Газообмен в легких происходит по типу конвективной диффузии, при этом кислород достигает самых глубоких участков легких;
-
Прибор генерирует осцилляторные волны с частотой от 5-15 Hz (1Hz=60 дыхательным циклам), накладывающиеся на регулируемый уровень среднего давления в дыхательных путях (PАW);
-
Отличительная особенность осцилляторного вентилятора – активная фаза выдоха, что обеспечивает возможность регулировки соотношения вдоха/выдоха;
-
Устанавливаются всего два параметра РAW и амплитуда осцилляторного давления (∆ Р);
-
В отличии от традиционной ИВЛ адекватная вентиляция и оксигенация достигаются при меньшем PIP.
Оборудование: Sensor Medics 3100,
Показания к ВЧОВ:
-
Неэффективность традиционной ИВЛ
-
Необходимость “ужесточения” режимов традиционной ИВЛ для обеспечения удовлетворительного газового состава крови:
увеличение FiO2 до 50% и выше,
увеличение PIP до 25смН2О и выше у детей массой более 2500 г
22смН2О и выше у детей массой 1000 – 2500 г
18смН2О и выше у детей массой менее 1000 г
при этом МАР >13смН2О и выше у детей массой более 2500 г
>10смН2О и выше у детей массой 1000 – 2500 г
>8смН2О и выше у детей массой менее 1000 г
Перед переводом на ВЧОВ необходимы следующие мероприятия:
-
Рентгенологическое исследование грудной клетки - для уточнения нозологии, оценки степени растяжения, ателектазирования легких.
-
Допплерометрическое исследование центральной гемодинамики для выявления и своевременного начала коррекции гиповолемического состояния т.к. на ВЧОВ требуются более высокие значения PAW для обеспечения адекватной оксигенации при гиповолемии. Введение коллоидов может осуществляться (продолжаться) уже на фоне проведения ВЧОВ.
-
Допплерометрическое исследование церебральной гемодинамики для выявления гиперперфузии по передней и средней мозговым артериям, что важно для недоношенных с высоким риском развития ВЖК . У таких пациентов при проведении ВЧОВ значения PAW будут корригироваться с учетом этого факта, так как высокое внутригрудное давление затрудняет венозный возврат, усиливая мозговой кровоток и увеличивая риск ВЖК.
-
Ультразвуковое исследование сократительной функции миокарда в режиме М-эхо. Гипотензия, возникающая вследствие нарушенной функции миокарда, имеет такое же значение, как и гиповолемия. См. выше.
Начальные параметры ВЧОВ при СДР:
-
PAW (средне давление в дыхательных путях) – прямо пропорционально уровню оксигенации. Устанавливается на 2 смН2О выше, чем на традиционной ИВЛ. Если на аппарате ИВЛ не предусмотрена индикация показателя среднего давления в дыхательных путях (МАР), или он некорректен, то МАР рассчитывается по формуле:
МАР = ((PIP * Tin) + (Peep * Tex)) / (Tin + Tex) , где PIP – пиковое давление на вдохе,
Peep – остаточное давление на выдохе
Tin - время вдоха
Tex - время выдоха
Tex = 60/Fr – Tin
-
P (амплитуда осцилляторных колебаний) – грубое отражение поставляемого дыхательного объема. Прямо пропорциональна вентиляции. Обычно ее подбирают таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.
-
Частота осцилляторных колебаний –Hz. Обратно пропорциональна вентиляции. Чем больше частота – тем меньшими дыхательными объемами вентилируется пациент.
Устанавливается 15 Hz для детей массой менее 750г, и 10 Hz для детей массой более 750г. В дальнейшем, частота осциллятора не меняется на протяжении всего периода лечения. В редких случаях, когда при максимальной амплитуде (Р) у пациента сохраняется гиперкарбия, частота осцилляций может быть снижена.
-
Тin% (процентное отношение времени вдоха) – Всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек!
-
Flow (постоянный поток, увлажненной газовой смеси) – устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется. Значительное увеличение скорости потока в слабой степени влияет на элиминацию CO2.
-
FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Устанавливается такой же как при традиционной ИВЛ.
Изменение параметров вентиляции
Стратегия и тактика:
Стратегия лечения направлена на оптимизацию легочного объема о котором можно судить по степени раздувания легких, оцениваемой по рентгенограмме грудной клетки. Поэтому желательно проведение рентгенологического исследования через 1 час после установки начальных параметров, в дальнейшем – по показаниям.
При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра
Признаки гипервентиляции (перераздувание легких):
Повышенная прозрачность лёгочных полей
Уплощение диафрагмы (легочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра)
Признаки гиповентиляции (недораздувание легких):
Рассеянные ателектазы
Диафрагма выше уровня 8 заднего ребра
Коррекция параметров ВЧОВ, основанная на показателях газового состава крови:
-
При гипоксемии (PaO2<50 mm Hg) увеличить PAW (МАР) на 1-2 см Н2О и FiO2 yf 10%
-
При гипероксемии (PaO2>90 mm Hg) уменьшить FiO2 до 0,3
-
При гипокапнии (PaCO2<35 mm Hg) уменьшить Р на 10-20% и увеличить частоту (на 1-2 Гц)
-
При гиперкапнии (PaCO2>60 mm Hg) увеличить Р на 10-20% и снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц)
Прекращение ВЧОВ проводят при улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) уменьшают FiO2 доводя его до 0,3. Также ступенчато (с шагом 1-2 см Н2О) снижают PAW до уровня 9-7 см Н2О. После этого ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов конвекционной вентиляции, либо на назальное СРАР.
Параметры ВЧОВ при осложнении РДС пневмонией:
-
Частота 15Hz – для детей массой менее 2500г, 10Hz - для детей массой более 2500г
-
PAW – такое же как на традиционной ИВЛ или на 1 смН2О выше
-
Р – 35-40 смН2О корригируется визуальной оценкой колебания грудной клетки.
-
Тактика ведения такая же, как и при СДР, однако:
- не следует увеличивать PAW больше чем на 1-2 смН2О (относительно исходного на традиционной ИВЛ) даже, если длительно сохраняется потребность в FiO2 > 40%. Значительное увеличение PAW в этой ситуации может привести к пневмотораксу, так как сопровождается перераздуванием отдельных участков легких.
Особенности ВЧОВ при осложнении РДС синдромом утечки воздуха:
В этом случае используются совершенно другие принципы ВЧОВ по сравнению с теми, что используются для терапии детей с РДС.
Частота –15Hz
PAW такой же, или меньше, чем при традиционной ИВЛ.
FiO2 увеличивается настолько, чтобы поддерживать PaO2 на уровне 50-55 ммHg
Акцент делается на уменьшение потока газа через место утечки, и только когда как минимум в течение 48 часов не будут отмечаться признаки утечки/интерстициальной эмфиземы лёгких (ИЭЛ), применяются более привычные установки (т.е. те, что используются при РДС).
УХОД ЗА РЕБЁНКОМ НА ВЧОВ
Крайне важно поддержание лёгочного объёма
-
Следует избегать частого, даже кратковременного, рассоединения контура.
-
Отсасывание из дыхательных путей должно быть индивидуализировано и проводиться только при наличии абсолютных показаний. При отсасывании время отсоединения должно быть очень коротким (менее 30 секунд) и при необходимости процесс повторяют два или три раза. После процедуры отсасывания может понадобиться восстановление адекватного объёма лёгких, для чего следует временно увеличить PAW (на 20% в течение 1-2 минут).
-
Порядок изменения положения тела должен быть тщательно продуман до начала манипуляции, чтобы минимизировать период отсоединения и ручной вентиляции ребёнка.
-
При проведении высокочастотной вентиляции жизненно необходимо адекватное увлажнение. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро, что необходимо учитывать.
-
Миорелаксанты.
Нет необходимости проводить релаксацию всем детям на ВЧОВ. У большинства детей их собственная дыхательная активность не влияет на эффективность механической вентиляции, на практике она даже может сопровождаться улучшением оксигенации. Показания к назначению седативных препаратов/миорелаксантов включают крайнее возбуждение и очень явные, сильные дыхательные усилия, а также необходимость создания недоношенным пациентам с высоким риском развития ВЖК охранительного режима. |
|
|