Биоэтика. Биоэтика. Т3Ч1. Врач и общество. Нравственное самосознание медицинского сообщества. Права и обязанности врача
 Скачать 29.57 Kb.
|
|
Врач и общество. Нравственное самосознание медицинского сообщества. Права и обязанности врача. Жизнь является высшей ценностью для медицинской профессии. Поэтому врачи должны стремиться снизить количество абортов, суицидов, преждевременных и предотвратимых смертей, выступать в защиту нрав эмбрионов. Женевская декларация устанавливает: "Я буду поддерживать высшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия". Кроме того, врач должен последовательно выступать в защиту человеческого достоинства. Врач обязан оказывать медицинскую помощь любому нуждающемуся. Это касается как мирного, так и военного времени. Для врача нс существует врага; врачи находятся выше всех возможных политических разногласий, конфликтов, войн. Медицинская помощь оказывается всем, "независимо от возраста, пола, расы, национальности, вероисповедания, социального положения, политических взглядов, гражданства и других немедицинских факторов, включая материальное положение"[1] (Российский кодекс). Врач должен участвовать в формировании политики общественного здоровья. Он несет ответственность за поддержание надлежащего уровня здоровья общества, борьбу с заболеваемостью, охрану здоровья населения. Кроме того, врач должен пропагандировать здоровый образ жизни и сам служить примером этому. Ответственность за здоровье людей не позволяет врачам отказаться от работы по причине забастовки. Участвуя в разрешенных законом формах протеста, врачи должны при этом обеспечивать необходимую помощь пациентам. Врачи отвечают за поддержание доверия общества к медицинской науке и практике. Поэтому научные исследования должны проводиться с безукоризненным соблюдением этических норм, а применяемые методы диагностики и лечения должны быть проверены строгими научными методами, соответствовать необходимым стандартам эффективности и безопасности. Общество должно быть уверено в высоком моральном уровне медицинской профессии. При участии в проведении научных исследований врачи несут ответственность за чистоту экспериментов, честное и объективное предоставление научному сообществу результатов исследования. Недопустимыми являются манипуляция данными, подтасовка фактов, умышленное искажение информации, плагиат и другие нарушения исследовательской этики. Врачи не вправе принимать от организаций, занимающихся производством или реализацией лекарств и других медицинских изделий, подарки, денежные вознаграждения либо получать другие выгоды за счет этих организаций (например, оплату развлечений, отдыха и т.п.). С медицинской профессией несовместимы любые формы дискриминации (по полу, возрасту, материальному положению, расовой или этнической принадлежности, религиозным взглядам, политическим убеждениям, состоянию здоровья и т.п.). "Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга"[2], – гласит Женевская декларация врачей. Медицинская помощь базируется на ценностях справедливости. Кроме того, врач должен бороться с любыми проявлениями дискриминации в обществе, с которыми он может столкнуться вне системы здравоохранения. Врач не имеет права участвовать в любых формах насилия – пытках, наказаниях, разработках новых видов вооружений, создании технологий для спецслужб и т.п. "Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности"[3], – сказано в Женевской декларации. Врачи должны быть проводником норм гуманности в обществе. Врачи должны поддерживать прогрессивные реформы в системе здравоохранения, направленные на повышение качества медицинской помощи, защиту прав и интересов пациента, достижение большей справедливости в здравоохранении. Права пациента, как элемент концепции прав и свобод человека. Права пациента в законодательстве РФ. 1. Право на уважительное и гуманное отношение персонала. Казалось бы, избитая фраза, в половине законодательства Российской Федерации говорится о праве человека на уважительное и гуманное обращение, однако до сих пор такая позиция отношения к любому человеку не стала для нас «библейской заповедью». 2. Право на выбор врача с учетом его согласия. Законодатель не случайно заложил при реализации этого права пациентом возможность врача при определенных условиях отказаться от лечения пациента. Объясняется это достаточно просто: одной из особенностей медицинской услуги является то, что результат ее может быть достигнут только при взаимодействии сторон и доверительном отношении между ними – то, что сами врачи называют «терапевтическим сотрудничеством». Если же этого сотрудничества не возникло (не получилось установить), должен быть механизм и условия для смены лечащего врача. В ноябре 1994 года на 4-ой конференции Ассоциации врачей России был принят документ «Этический кодекс российского врача». Понятно, что большинство клиник не входят в ассоциацию, но знать позицию врачебного сообщества по тем или иным вопросам иногда полезно. В частности, относительно права врача отказаться от работы с пациентом говорит статья 7 названного документа: врач имеет право отказаться от работы с пациентом: - если чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи; - данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача; - врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество. При этом в обязательном порядке врач должен перепоручить (перенаправить) пациента другому специалисту. Таким образом, право пациента на выбор врача не абсолютно. При этом нужно помнить еще одну вещь: договор на оказание платных медицинских услуг, подписываемый с пациентом, носит публичный характер, то есть заключается с каждым, кто приходит в вашу клинику с просьбой о предоставлении медицинской услуги и готов ее оплатить. 3. Право на обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Подтверждением для пациента того, что никакой опасности для его здоровья с точки зрения санитарии нет, является санитарно-эпидемиологическое заключение на осуществление медицинской деятельности. 4. Право на проведение по просьбе пациента консилиума. 5. Право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента. Режим сведений (то есть допустимые действия), составляющих врачебную тайну, определен в ст.13 ФЗ № 323 от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту ФЗ № 323) По общему правилу разглашение врачебной тайны не допустимо (причем, заметьте – даже сведений о факте обращения за медицинской помощью). С разрешения пациента допускается передача сведений другим гражданам, а также в целях проведения исследований, опубликования научных статей. Закон уточняет, в какой форме должно быть выражено разрешение – клиника обязана взять письменное согласие на передачу данных третьим лицам(причем указать в документе конкретных лиц, которым могут передаваться сведения, составляющие врачебную тайну), а при передаче этих сведений обязательно спрашивать документ, удостоверяющий личность. Правила эти касаются частых ситуаций в медицинских центрах, когда родственники приходят забрать анализы пациентов, забрать их медицинские карты, выписки; когда предприятия хотят оплатить стоимость проведенного сотруднику лечения и просят предоставить документы о стоимости лечения; когда банки хотят предоставить кредит на лечение и т.д. Исключением, то есть, ситуациями, когда сведения могут быть переданы без согласия пациента, являются: 1) проведение медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования одного из его родителей или иного законного представителя; 5) в случаях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; 6) в случаях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба; 7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; 8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных; 9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; 10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Замечу, что по сравнению с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года перечень ситуаций, при которых возможно нарушение врачебной тайны и передача сведений, значительно расширен. В частности, решен спорный вопрос о том, нужно ли спрашивать согласие пациента на передачу его данных при проведении контроля качества медицинской помощи, как надзорными органами, так и страховыми организациями. 6. Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Информированное согласие – важнейшая гарантия прав пациента и интересов медицинского учреждения. Пациент ДО начала медицинского вмешательства имеет право знать о: Поставленном диагнозе. Целях, методах диагностики и лечения. Возможных вариантах лечения. Рисках каждого из вариантов и последствиях. Ощущениях во время оказания медицинской помощи. Предполагаемых результатах лечения (прогнозах). Рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата. 7. Право на отказ от медицинского вмешательства. По общему правилу медицинская помощь может оказываться гражданам только с их согласия. Исключение составляют случаи наличия у человека заболеваний, представляющих опасность для окружающих лиц в соответствии с ФЗ от 2.07.1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также ситуации, когда принудительное медицинское лечение является санкцией за совершение преступления. В первом случае воля человека имеет решающее значение: соответственно, человек может как дать свое согласие на лечение, так и отказаться от него. Причем, отказаться в любой момент, на любом этапе лечения. Это его ПРАВО. Обязанность клиник в этом случае – доступно рассказать о последствиях отказа, с тем, чтобы пациент сделал свой выбор осознанно. 8. Право на получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация об их здоровье. Право на получение информации о состоянии своего здоровья обсуждению не подлежит – «здоровье МОЕ и я хочу знать, что вы с ним собираетесь делать, и что вообще с ним происходит». Речь идет о том, что на приеме врач обязан донести до пациента суть возникшего заболевания, варианты его лечения, их последствия, а также последствия отказа от лечения, ну и уж постольку поскольку врач частной клиники является еще и продавцом своей услуги – стоимость всех вариантов лечения. Более того, все перечисленное должно быть зафиксировано в медицинской карте и информированном согласии на конкретный вид манипуляции, и лучше, если под этой информацией будет стоять подпись пациента. 9. Право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи. Здесь имеется ввиду ответственность клиники и конкретного врача в случае причинения вреда здоровью пациента. Проблеме ответственности за причинение вреда здоровью пациента посвящено достаточно много литературы, например: А.М.Балло, А.А.Балло. «Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред», Э.П.Григонис, О.В.Леонтьев «Ответственность за преступления, совершаемые медицинскими работниками», А.А. Глашев «Медицинское право. Практическое руководство для юристов и медиков». 10. Право пациента получить медицинскую документацию, копию медицинской карты либо выписку из нее (выписной эпикриз). До вступления в силу ФЗ № 323 весь советский и российский период существования медицины действовало неукоснительное правило: оригинал медицинской карты выдается только по запросу органов прокуратуры, милиции или судебных органов, пациенту же может быть выдана только копия медицинской карты либо выписка из нее. Процедура также в ранее действовавшем законодательстве не прописывалась, и мы вынуждены были обозначать ее в договорах с пациентом. В статье 22 действующего закона пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие здоровье медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Помимо того, что пациент теперь имеет право получить оригинал своей медицинской карты, появилось процедурное уточнение – по письменному запросу. Вся остальная процедура должна быть установлена федеральным органом исполнительной власти. Дефекты медицинской помощи. Этико-юридические аспекты проблемы врачебных ошибок. Эта классификация подразделяет все дефекты на 4 основные группы. 1. Умышленные преступления медицинских работников. В ее основе лежит юридическая форма вины - умысел, когда лицо, его совершившее, сознавало опасный характер своего действия или бездействия, предвидело возможные последствия или желало их наступления. Наиболее характерный пример для медицинского работника - неоказание помощи больному, предусмотренное ст. 124 УК РФ, 2. Неосторожные действия медицинских работников. В их основе лежит другая форма субъективной стороны - вины, преступления, также выражающегося в отрицательном отношении к интересам личности вследствие легкомыслия, самонадеянности или небрежности. В этом случае лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер своих действий или бездействия, но безосновательно рассчитывало на их предотвращение либо если оно не предвидело наступления опасных для здоровья и жизни последствий, хотя при достаточной квалификации и необходимой внимательности должно и могло их предвидеть. Примерами могут служить последствия недостаточного обследования больного, неосторожного выполнения медицинских манипуляций или нарушений официальных правил. Оба этих дефекта являются преступлениями, подробно и конкретно разбирались выше в связи со статьями Уголовного и Гражданского кодексов. 3. Врачебные (медицинские) ошибки (либо ятрогении) - дефект, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования. На этом мы остановились выше. 4. Несчастные случаи (юридически соответствует терминам "случай", "казус"). Сюда следует отнести редкие случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий. Это аллергические, токсические реакции при применении лекарственных средств или вакцинации, внезапная смерть от рефлекторной остановки сердца при его катетеризации или иной манипуляции, в том случае, если все, что положено в таких случаях, было предусмотрено. Естественно, при отсутствии признаков неосторожности оба последних дефекта не являются преступлениями, однако для решения необоснованности обвинения врачей проводится судебно-медицинская экспертиза. Мы считаем, что должна быть выделена еще одна группа дефектов медицинской деятельности, необходимость в которой возникла в связи с формированием медицинского права и недооценки значения фактов нарушения основных положений медицинской этики и врачебной деонтологии. Это нарушения прав граждан (пациента) в области охраны здоровья и основ медицинской этики (на этом мы остановимся ниже). Знание правовых и этических норм, как отмечается в квалифицированных требованиях к выпускнику лечебного и педиатрического факультетов, обязательны. Во втором разделе мы подробно рассматривали права граждан РФ в области охраны здоровья. Их нарушения могут привести к разным последствиям и в зависимости от юридических критериев - к различной ответственности. Судебный медик П.П. Щеголев считает, что методически более правильно при проведении судебно-медицинской экспертизы в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи классифицировать все виды дефектов, распределяя на 4 группы. К первой он относит неоказание медицинской помощи, к остальным различные ее дефекты: 2) несвоевременное, 3) недостаточное, 4) неправильное оказание медицинской помощи. Что касается финансовых нарушений врачом, связанных с оказанием медицинской помощи, то это следует относить не к профессиональным, а к экономическим. Ненадлежащее врачевание, даже при наличии тяжких последствий, не всегда является основанием для привлечения врача или другого медицинского работника к уголовной ответственности. Для этого помимо обстоятельств происшедшего необходимы и определенные условия. По мнению И. Г. Вермеля , их три. 1. Действия медработника в разбираемом конкретном случае были объективно неправильными и противоречили общепринятым и общепризнанным правилам медицины, официальным инструкциям и правилам. Это может касаться решения о сроке госпитализации, выборе лечебного учреждения, транспортировке больного, назначении и проведении диагностических и лечебных методов исследования, оперативного вмешательства, выборе и сочетании лекарственных средств, режиме, времени выписки из стационара или переводе в иное лечебное учреждение. Например, врач при переливании крови, нарушив инструкцию, не определил резус-фактор и др. Сюда следует отнести нарушение прав пациента, как-то: отсутствие информационного согласия на проведение оперативного вмешательства. 2. Медицинский работник в соответствии с полученным образованием и квалификацией должен был сознавать неправильность своих действий или бездействия и тот вред здоровью, которые они могут причинить. Как указывалось выше, это один из признаков вины - действия по неосторожности, когда лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение либо не предвидело возможности наступления таких последствий, хотя должно и могло их предвидеть. Обязанность понимать и сознавать неправильность своих действий должна сочетаться с реальной возможностью вследствие определенной суммы знаний наличия практических навыков и умений в сложившейся обстановке принять правильное решение и его выполнить. 3. Когда ненадлежащее врачевание способствовало наступлению серьезных неблагоприятных последствий. Например, причинение смерти по неосторожности. Впервые по отношению к медицинскому работнику это предусмотрено ст. 109, ч. 2, УК РФ. Причинение вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, повлекшее причинение тяжкого или среднего вреда здоровью, предусмотрено ст. 118, ч. 2, 4 УК РФ. При отсутствии таких серьезных последствий уголовная ответственность не наступает, что не исключает иной ответственности (гражданской, дисциплинарной). |