Задача 1 Больной 78 лет доставлен в клинику нервных болезней из дома. Со слов сопровождающих родственников известно, что сегодня днем внезапно ослабли правые конечности, перестал разговаривать и понимать обращенную к нему речь, была однократная рвота, сознание не терял.
 Скачать 46.5 Kb.
|
|
ЗАДАЧА 1 Больной 78 лет доставлен в клинику нервных болезней из дома. Со слов сопровождающих родственников известно, что сегодня днем внезапно ослабли правые конечности, перестал разговаривать и понимать обращенную к нему речь, была однократная рвота, сознание не терял. На КТ в лобной области левого полушария выявляется область высокой плотности. Поставьте диагноз. Определите тактику ведения больного. Ответ: Геморрагический инсульт в левом полушарии головного мозга. Консультация больного нейрохирургом для решения вопроса об оперативном лечении. До консультации проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов, нейропротекция, лечение отека мозга, назначение антиоксидантных и хелатирующих препаратов. ЗАДАЧА 2 Больная 64 лет доставлена скорой медицинской помощью из дома в бессознательном состоянии. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, было 230/120 мм рт. ст. На КТ в правом полушарии медиальнее внутренней капсулы, а также в переднем и заднем роге бокового желудочка ипсилатеральной стороны определяется зона высокой плотности. Поставьте диагноз. Определите тактику ведения больной. Ответ: Геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга с прорывом крови в желудочки. Проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов, нейропротекция, лечение отека мозга, антиоксидантные и хелатирующие препараты. Консультация больного нейрохирургом для решения вопроса о возможности оперативного лечения. ЗАДАЧА 3 Больной 68 лет доставлен из дома скорой медицинской помощью с жалобами на неловкость и онемение в левых конечностях. Заболел остро сегодня утром, когда появились вышеуказанные жалобыНа МРТ на 4-ые сутки после заболевания в правой теменно-височной области определяется зона с сигналом повышенной и пониженной интенсивности сигнала на Т1 и Т2взвешенных изображениях соответственно. Поставьте диагноз. Определите тактику ведения больного. Ответ: Ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга (бассейн средней мозговой артерии), предположительно вследствие тромбоэмболии из левого желудочка сердца. В первые шесть часов заболевания обсуждение возможности проведения тромболитической терапии. Нейропротекция. Контроль и коррекция АД (обеспечение адекватного перфузионного давления), реологических свойств крови, поддержание функции других жизненно важных органов. ЗАДАЧА 4 Больной 63 лет доставлен скорой медицинской помощью из дома. Со слов родственников известно, что заболел остро сегодня днем, когда внезапно упал, отмечалась кратковременная потеря сознания, одновременно с этим выявлена слабость в левых конечностях. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью - 160/90 мм рт. ст. На КТ, выполненной через 24 часа после ухудшения состояния, на фоне обширной зоны низкой плотности в правой лобно-теменно-височной долях выявляются очаги высокой плотности. Поставьте диагноз. Объясните причину ухудшения состояния больного. Ответ: Ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга (бассейн средней мозговой артерии). Ухудшение состояние обусловлено развитием вторичного кровоизлияния в область ишемического очага. В первые шесть часов заболевания обсуждение возможности проведения тромболитической терапии. Нейропротективная терапия. Контроль и коррекция АД (обеспечение адекватного перфузионного давления), реологических свойств крови, поддержание функции других жизненно важных органов. После развития геморрагического инфаркта назначение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (дицинон). ЗАДАЧА 5 Больной 56 лет доставлен скорой медицинской помощью из дома с жалобами на двоение, онемение правой половины лица, неуверенность в правых и слабость в левых конечностях. Вышеуказанные жалобы развились сегодня на протяжении нескольких часов На МРТ выявляется зона сигнала повышенной интенсивности в области правой ножки мозга с переходом на варолиев мост и продолговатый мозг. Поставьте диагноз. Чем обусловлено ухудшение состояния? Ответ: Повторный ишемический инсульт в стволе головного мозга с вовлечением левой ножки мозга, варолиева моста и продолговатого мозга. Ухудшение состояния больного обусловлено распространением очага на мост и продолговатый мозг. ЗАДАЧА 6 Больная 42 лет поступила в клинику неврологии с жалобами на головные боли, периодически возникающие тошноту и рвоту, общую слабость, слабость и неуверенность в левой руке и ноге. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы появились около 7-8 месяцев назад и постепенно нарастают. Дома живет кошка. Определите тактику ведения больной. Ответ: Токсоплазмоз центральной нервной системы. Проведение специфической терапии хлоридином и сульфазином. Обсуждение возможности хирургического лечения при одиночном очаге. ЗАДАЧА 7 Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области поясницы, затруднения при ходьбе, пошатывание, усиливающееся в темноте, чувство онемения и скованности в ногах. Из анамнеза известно, что около 2 лет назад стал отмечать онемение, которое сначала локализовалось в стопах и постепенно распространилось вверх до уровня поясничного отдела. Определите тактику ведения больного. Ответ: Экстрамедуллярная опухоль на уровне Th10 – Th11. Консультация больного нейрохирургом. ЗАДАЧА 8 Больная 74 лет поступила в клинику с жалобами на сильную головную боль, светобоязнь, тошноту, слабость в правых конечностях. Была найдена родственниками на полу со следами рвоты. В анамнезе гипертоническая болезнь. При осмотре: состояние тяжелое, глубокое оглушение, речевой контакт затруднен из-за афазии. . Ответ: Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии головного мозга. Ликворная киста в затылочной доле правого полушария. Консультация нейрохирургом для решения вопроса о хирургическом лечении. Проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов, нейропротекция, лечение отека мозга, антиоксидантные и хелатирующие препараты. ЗАДАЧА 10 Больной 28 лет, инженер, поступил с жалобами на слабость и онемение в левых конечностях, пошатывание при ходьбе. Данная симптоматика развилась остро после респираторного заболевания с небольшим повышением температуры. (СD8+ - клеток), повышение иммунорегуляторного соотношения СD4/СD8 (лейкоциты - 5×103 (30%), лимфоциты - 1,5×103 , фагоцитоз - 52%, все T-клетки (СD3+) - 64%, Т-хелперы (СD4+) – 39%, Тсупрессоры (СD8+) - 12%, иммунорегуляторный индекс - 3,2, В-клетки – 12%, IgA – 120 мг %, IgG -1,500 мг %, IgМ - 290 мг %. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Ответ: Рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение. Терапия при обострении - пульс дозы кортикостероидов внутривенно (по 1 г метипреда или солюмедрола внутривенно капельно на 400 мл физиологического раствора, 3-7 раз). В последующем иммуномодулирующая, метаболическая и сосудистая терапия. ЗАДАЧА 11 Больной 32 лет, художник. Обратился к врачу с жалобами на онемение ладоней и стоп, ощущения ползания мурашек в них. Около месяца назад приехал домой после длительного пребывания за рубежом. Последнее время стал часто болеть инфекционными заболеваниями. Со слов больного перед приездом домой болел воспалением легких, но к врачам не обращался. Ответ: Подозрение на инфекцию вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Серологическое исследование на ВИЧ. В случае положительной пробы на выявление антител к ВИЧ решение вопроса о специфической терапии. Лечение сопутствующих инфекционных заболеваний, в первую очередь пневмонии. ЗАДАЧА 13 Больная 42 лет обратилась к врачу по поводу выраженной слабости в ногах, слабости в правой руке, пошатывания при ходьбе, двоения при взгляде влево. Больная может передвигаться только при посторонней поддержке. Т-супрессоров/киллеров (СD8+ клеток), повышение иммунорегуляторного соотношения СD4/СD8, увеличение содержания В-клеток (лейкоциты - 5,4×103 (30%), лимфоциты 1,3×103, фагоцитоз - 52%, все Т-клетки (СD3+) - 68%, Т-хелперы (СD4+) - 44%, Т-супрессоры (СD8+) - 17%, иммунорегуляторный индекс -2,6, В-клетки – 20 %, IgА - 170мг %, IgG – 1,800мг %, IgМ - 190 мг %. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Назначьте лечение. Ответ: Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, обострение. Дифференциальный диагноз с ВИЧ. Терапия при обострении - пульс дозы кортикостероилов внутривенно (по 1 г метипреда или солюмедрола внутривенно капельно на 400 мл физиологического раствора, 3-7 раз). В последующем иммуномодулирующая, метаболическая и сосудистая терапия. ЗАДАЧА 14 Больная 43 лет поступила в клинику нервных болезней в плановом порядке с жалобами на стойкие головные боли, значительное повышение веса, высокие цифры артериального давления, незначительное изменение черт лица. Кроме этого, в последние 3,5 – 4,0 месяца стала отмечать снижение зрения. Из анамнеза известно, что первые симптомы в виде повышения веса, Определите тактику ведения больной. Ответ: Аденома гипофиза. Консультация больного нейрохирургом. ЗАДАЧА 15 Больной 45 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на упорные головные боли, слабость в левых конечностях. Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят в течение 7-8 лет. Последние 2-2,5 года стал отмечать нарастающие онемение и неловкость в левой руке и ноге, снижение зрения на правый глаз Ответ: Опухоль головного мозга. Вероятно менингиома. Консультация больного нейрохирургом. ЗАДАЧА 16 Больная 19 лет, поступила в клинику нервных болезней с жалобами на слабость мышц нижних конечностей, быструю утомляемость при ходьбе. Слабость появилась на фоне занятий аэробикой и в течение последних 8 месяцев имеет тенденцию к нарастанию. Ответ: Невральная амиотрофия (Шарко-Мари). Дифференциальный диагноз с приобретенными полинейропатиями. ЗАДАЧА 20 Больной 62 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на головные боли, нарушение речи, слабость в правых конечностях. Со слов больного и сопровождающих его родственников головные боли беспокоят в течение 2-3 лет.. На МРТ без введения контрастного вещества выявляется зона сигнала пониженной и повышенной интенсивности в режимах Т1 и Т2, соответственно, в проекции лобно-теменных отделов левого полушария, которая инфильтрирует окружающие мозговые структуры. Поставьте диагноз. Определите тактику ведения больного. Ответ: Опухоль головного мозга, вероятно глиома. МРТ головного мозга с контрастированием. Консультация больного нейрохирургом. ЗАДАЧА 21 Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на сильные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. Боли усиливаются в сидячем и вертикальном положении и несколько стихают в горизонтальном, ахилловы - D>S, подошвенный рефлекс справа не вызывается, гипестезия в зоне L5–S1 на правой ноге. На МРТ определяется деформация тел L5-S1 позвонков, задняя протрузия дисков между L4 - L5 и L5 - S1. Поставьте диагноз. Определите тактику ведения больного. Ответ: Грыжи дисков L4-L5 и L5-S1. Снятие болевого синдрома. ЛФК, физиопроцедуры по показаниям, рефлексотерапия. Укрепление мышечного корсета. ЗАДАЧА 22 Больной 31 года поступил в клинику нервных болезней с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по заднеенаружной поверхности левого бедра и голени, ограничение движений. Вышеуказанные жалобы появились после поднятия тяжестей. При осмотре: состояние удовлетворительное, высокого роста, астенического телосложения. . Ответ: Грыжа диска L5-S1 у больного с остеохондрозом позвоночника и корешковым синдромом. Снятие болевого синдрома. ЛФК, физиопроцедуры по показаниям, рефлексотерапия. Укрепление мышечного корсета. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастании симптомов выпадения обсуждение вопроса о хирургическом лечении. ЗАДАЧА 23 Больная 55 лет. Считает себя больной в течение двух лет, когда появились пошатывание при ходьбе, затруднение походки, тихий голос, невозможность быстро повернуться во время ходьбы. Ответ: Акинетико-ригидный синдром (синдром паркинсонизма). Причиной развития могут быть болезнь Паркинсона, идиопатический или симптоматический паркинсонизм (сосудистый, постинфекционный, посттравматический, интоксикационный или иной). Подкорковые ядра – черная субстанция и бледный шар. Лечение - индивидуальный подбор противопаркинсонических препаратов из различных групп. ЗАДАЧА 25 Больная 45 лет. В анамнезе гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления. Заболела остро, когда на фоне головной боли и повышения артериального давления до 220/100 мм рт. ст. обратила внимание на асимметрию лица: перестал закрываться левый глаз, возникла неловкость при жевании, нарушились вкусовые ощущения. При поступлении общемозговых и менингеальных симптомов нет. Артериальное давление - 200/100 мм рт. ст. Ответ: Невропатия лицевого нерва. Ишемическая невропатия. Другие причины развития: вирусное поражение лицевого нерва в канале височной кости, заболевания среднего и внутреннего уха и состояния после радикальных операций на этой области, паротит, ятрогенное поражение. ЗАДАЧА 26 Больной 64 лет. В течение последнего года постепенно появилась гнусавость голоса, стало трудно выговаривать слова, попёрхивается при глотании, с трудом высовывает язык. При поступлении состояние удовлетворительное. В соматическом статусе патологии не выявлено. Неврологический статус: в сознании, ориентирован, речевой контакт затруднен из-за грубой дизартрии. Дисфагия, глоточный рефлекс отсутствует. Выявляются атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания в них. . Ответ: Дифференциальный диагноз проводится между боковым амиотрофическим склерозом БАС и синдром БАС вследствие сосудистой миелопатии. Симптоматическая метаболическая и сосудистая терапия. ЗАДАЧА 27 Больная 25 лет отмечает, что в течение последних пяти лет стала часто падать, при ходьбе высоко поднимать ноги из-за свисания стоп. С раннего детства отставала в беге и ходьбе от сверстников. При поступлении состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. Неврологический статус: неплотно смыкает веки, отмечаются псевдогипертрофия круговых мыши рта, атрофия межлопаточных мыши (крыловидные лопатки), Ответ: Конечностно-поясная форма прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатия Эрба-Рота). Основной синдром - миопатический, связан с генетически обусловленным поражением мышечных волокон. Лечение: повторные курсы метаболических, в том числе макроэргических, и сосудистых препаратов, лечебная физкультура, массаж, физиопроцедуры, рациональное трудоустройство. ЗАДАЧА 28 Больной 48 лет, в течение длительного времени злоупотребляет алкоголем. Около месяца назад стал отмечать онемение в конечностях, больше в кистях и стопах, с постоянно нарастающей слабостью в них, стал неуверенно ходить. При поступлении - состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. Ответ: Алкогольная полинейропатия. Основной синдром - полинейропатический. Лечение - прекращение приема алкоголя, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия (большие дозы витаминов группы В), метаболическая и сосудистая терапия. ЗАДАЧА 29 Больная 19 лет. В течение последнего года стала отмечать опускание век. Через несколько месяцев появились быстрая утомляемость в мышцах рук, особенно при поднятии их вверх, утомляемость в ногах, не могла подниматься по лестнице, во время ходьбы часто отдыхала. При поступлении состояние удовлетворительное, соматической патологии не выявлено. Ответ: Миастения. Основной синдром - патологическая утомляемость мышц, связанная с нарушением проведения импульса в синапсе. Лечение: антихолинестеразные и гормональные препараты, при миастеническом кризе – терапия в условиях отделения реанимации. При выявлении тимомы – обсуждение вопроса о хирургическом лечении. ЗАДАЧА 30 Больной 17 лет. Родился в асфиксии. В семь лет перенес черепно-мозговую травму. В 12 лет ночью развилась серия приступов с кратковременным выключением сознания, судорожным сокращением мышц лица слева, клоническими сокращениями мышц левой руки. Подобные приступы стали повторяться, обычно после сна. Ответ: Эпилепсия. В развитии приступов могут иметь место родовая травма и травма головы в семилетнем возрасте. Для уточнения характера процесса следует провести МРТ, ЭЭГ ночного сна с видеомониторированием. Подбор противоэпилептических препаратов (монотерапия или комбинация). ЗАДАЧА 31 Больной 17 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на повышение температуры, сильные головные боли, тошноту, повторную рвоту. Из анамнеза известно, что заболел 2 дня назад, когда повысилась температура до 40°С, появились сильные головные боли, светобоязнь, тошнота, рвота. При осмотре: состояние тяжелое. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Ответ: Менингококковый (эпидемический) менингит. Антибактериальная терапия (пенициллин или синтетические аналоги в дозировке не менее 300.000 единиц пенициллина на 1 кг веса, 6-8 раз в сутки внутримышечно или внутривенно капельно), дезинтоксикационная терапия, профилактика и лечение отека мозга, предупреждение кровоизлияния в надпочечники, симптоматическая терапия. Критерии отмены антибиотиков - санация ликвора (цитоз менее 100 клеток, нейтрофилы отсутствуют). Осложнения: кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхаус-Фридриксона) ЗАДАЧА 32 Больная 29 лет. В анамнезе - повторные легкие черепно-мозговые травмы. В 19-летнем возрасте во второй половине нормально протекавшей беременности впервые потеряла сознание, упала, отмечались генерализованные тонико-клонические судороги во всех группах мышц. За неделю до поступления прекратила прием препаратов, на фоне чего развились четыре припадка с интервалом в 30 - 40 мин, Ответ: Эпилепсия. Развитию приступа способствовали повторные травмы головы и беременность. Для уточнения характера процесса следует провести МРТ, ЭЭГ ночного сна с видеомониторированием. Лечение: подбор моно- или комбинированной противоэпилептической терапии. ЗАДАЧА 33 Больная 42 лет. Считает себя больной в течение последних трех месяцев, когда стала отмечать головную боль, усиливающуюся в ночное и утреннее время, особенно при попытке встать с постели и при перемене положения головы; заметила, что плохо понимает обращенную речь, при письме стала пропускать буквы, не полностью понимает смысл написанного и прочитанного. Ответ: Вероятно опухоль головного мозга, предположительно в теменно-височной области левого полушария. У больной отмечены синдром повышения внутричерепного давления, нарушения высших корковых функций, правосторонняя пирамидная недостаточность, нарушения глубокой чувствительности справа, белково-клеточная диссоциация в ликворе. Для уточнения диагноза показано проведение КТ или МРТ с введением контрастного вещества. Решение вопроса о нейрохирургическом лечении. ЗАДАЧА 35 Больная 18 лет жалуется на сильную головную боль, рвоту, светобоязнь, двоение в глазах. Заболела неделю назад, когда повысилась температура, появилось недомогание, потеряла аппетит, стала беспокоить головная боль, вялость. При осмотре: температура 38,4°С, жалуется на диффузную головную боль, незначительное двоение предметов по горизонтали при взгляде вправо. Ответ: Подозрение на туберкулезный менингит. Рентгенография или КТ легких, исследование по органам для выявления первичного очага. У больной поражен глазодвигательный нерв слева. Лечение - противотуберкулезные препараты. ЗАДАЧА 36 Больная 41 года. Больна в течение 5 лет, когда после черепно-мозговой травмы появились изменения настроения, немотивированные приступы ярости или смеха. Периодически появлялось ощущение неприятных запахов, затем присоединились кратковременные изменения восприятия внешнего мира ("все казалось нереальным"). Ответ: Эпилепсия. Вероятно очаг расположен в левой теменно-височной области. Травма головного мозга могла явиться пусковым механизмом в развитии эпилептического синдрома. МРТ, ЭЭГ ночного сна с видеомониторированием. Лечение: подбор моно- или комбинированной противоэпилептической терапии. ЗАДАЧА 37 Больная 38 лет обратилась в клинику нервных болезней с жалобами на безболевые ранения пальцев кистей, длительно сохраняющиеся трофические нарушения, изменения цвета ногтей, их повышенную ломкость. На протяжении 3-4 лет отмечается похудание мышц кистей, незначительная слабость в них. При осмотре: состояние удовлетворительное, черты дизрафического статуса - низкий рост, короткая шея, добавочные шейные ребра, высокое нёбо. наличие сегментарных нарушений поверхностной чувствительности? Назначьте лечение. Ответ: Сирингомиелия. Сегментарные нарушения чувствительности обусловлены поражением задних рогов спинного мозга. Симптоматическое лечение. ЗАДАЧА 38 Больной 67 лет поступил с жалобами на общую слабость, слабость в левых конечностях. Со слов родственников больного в течение последних нескольких недель больной стал неряшлив, неопрятен в одежде. В поведении больного отмечалась эйфория, склонность к плоским шуткам. В анамнезе - операция по поводу опухоли предстательной железы. При осмотре: центральный парез VII и XII пар черепных нервов слева, парез взора влево. Ответ: Подозрение на метастатическое поражение головного мозга. На основании клинических симптомов можно предположить, что очаг локализуется в правой лобной доле, о чем свидетельствуют динамическая и лобная апраксии, эмоционально-волевые нарушения, снижение критики к своему состоянию, неряшливость. МРТ головного мозга с контрастированием. Решение вопроса о нейрохирургическом лечении. ЗАДАЧА 39 Больной 61 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на преходящее снижение зрение на правый глаз. Около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением артериального давление до 200/100 мм рт. ст. «Оптимальные» цифры - 140/80-150/90. В течение последних 5 лет периодически отмечает боли в сердце при быстрой ходьбе, проходящие после приема нитроглицерина. Ответ: Преходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой внутренней сонной артерии. Оптикопирамидный синдром. Фрагмент атеросклеротической бляшки мог быть причиной артерио-артериальной эмболии и развития ОНМК. Контроль и коррекция АД, реологических свойств крови, липидов крови. Решение вопроса о хирургическом лечении (операция на внутренней сонной артерии). ЗАДАЧА 43 Больной 14 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на слабость в правой руке и левой ноге, которая появились 2 дня назад. Из анамнеза известно, что за неделю до госпитализации отмечались желудочно-кишечные расстройства и незначительный подъем температуры. Накануне развития мышечной слабости отмечались боли в мышцах конечностей. Назначьте лечение. Ответ: Полиомиелит. Изоляция больного, симптоматическое лечение. ЗАДАЧА 44 Больная 16 лет поступила в клинику нервных болезней с жалобами на насильственные движения в мышцах лица, рук, изменение почерка. Считает себя больной на протяжении 1,5-2,0 месяцев, когда появились изменения почерка, спустя 2-3 недели присоединились непроизвольные движения в руках и в лице. В анамнезе хронический тонзиллит и частые ангины. Ответ: Малая хорея. Развитие гиперкинезов обусловлено поражением подкорковых ядер. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с наследственной хореей и синдромом хореи. Длительная антибактериальная терапия с сезонной профилактикой. ЗАДАЧА 45 Больная 27 лет поступила в клинику нервных болезней с жалобами на головную боль преимущественно в правой половине головы, тошноту, головокружение, гнойные выделения из левого уха. В анамнезе на протяжении нескольких лет хронический отит справа. В течение последней недели отмечено обострение основного заболевания с повышением температуры до 38°С. Ответ: Хронический левосторонний гнойный отит, осложненный абсцессом головного мозга. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью головного мозга. Лечение: санация очага инфекции, включая хирургическое лечение, антибактериальная терапия. ЗАДАЧА 46 Больной 30 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на постоянные судороги в правой руке, которые периодически усиливаются, генерализуются и больной теряет сознание. В анамнезе после пребывания в тайге - инфекция с повышением температуры, развитием вялых парезов мышц верхних конечностей. При осмотре: состояние удовлетворительное, общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепных нервов симптомы периферического пареза IX, X, XI и XII пар черепных нервов. Ответ: Клещевой энцефалит. Кожевниковская эпилепсия. Профилактическая вакцинация. При развитии заболевания - максимально раннее назначение сыворотки реконвалесцентов, нуклеазных препаратов, интерферона. ЗАДАЧА 47 Больной 45 лет поступил в больницу с жалобами на головную боль. Известно, что вчера вечером упал и ударился головой. Отмечалась кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рвота, однако затем чувствовал себя удовлетворительно. Сегодня утром отметил усиление головной боли, тошноту. Ответ: Эпидуральная гематома. Светлый промежуток. Синдром височно-тенториального вклинения. Супратенториальные образования, сопровождающиеся дополнительным объемом: опухоль, кровоизлияние, абсцесс, эхинококкоз. Экстренная консультация больного нейрохирургом. ЗАДАЧА 48 Больной 21 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на слабость и похудание обеих рук, скованность в ногах при ходьбе, императивные позывы на мочеиспускание. В анамнезе: в течение 1,5 лет Какова тактика ведения больного? Ответ: Интрамедуллярная опухоль шейного отдела спинного мозга. Показана консультация нейрохирургом. ЗАДАЧА 50 Больной 40 лет поступил в отделение в тяжелом состоянии. Со слов родственников сегодня внезапно на фоне эмоционального стресса возникла сильная головная боль. Отмечалась однократная рвота, кратковременное психомоторное возбуждение, Поставьте диагноз Определите тактику ведения больного. Ответ: Субарахноидальное кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы. Экстренная консультация больного нейрохирургом. До консультации - проведение интенсивной терапии (поддержание артериального давления, дыхания, коррекция кислотно-щелочного равновесия, уменьшение отека мозга и т.д.). ЗАДАЧА 52 Больной 41 года после приема алкоголя был обнаружен на улице без сознания. Придя в себя, происшедшие с ним события амнезировал. С того времени беспокоит головная боль, преимущественно по утрам, предпочитал лежать лицом вниз, значительно снизилась память, не может работать. Госпитализирован через 11 дней после травмы. Ответ: Двухсторонняя субдуральная травматическая гематома. Экстренная консультация больного нейрохирургом. ЗАДАЧА 54 Больной 49 лет, с 22 лет отмечает пошатывание при ходьбе, дрожание конечностей, которое усиливается при движениях. Позднее присоединились нарушения координации движения с двух сторон, чуть больше слева. Эти нарушения постепенно нарастали, дрожание рук стало затруднять произвольные движения. Появился тремор головы по типу «нет-нет», Ответ: Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). У больного преобладают мозжечковые нарушения (мозжечковая форма). Генетически обусловленное нарушение синтеза церулоплазмина приводит к повышению концентрации меди в крови, отложению ее в органах и тканях, особенно в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера), в головном мозге, в печени, где возникают и прогрессируют дистрофические процессы. Лечение: выведение избытка меди из организма (Д-пенициллинамин, унитиол, купренил). Дозы подбираются индивидуально и принимаются постоянно. Также назначают препараты, улучшающие функцию печени. Из диеты исключают продукты, содержащие много меди (шоколад, орехи, печень). ЗАДАЧА 59 Больной 22 лет поступил с жалобами на ощущение похолодания стоп, похудание ног, больше голеней, в течение последнего года. При осмотре обращает на себя внимание необычная походка больного. Больной ходит, высоко поднимая ноги, впечатление немного «свисающих» при ходьбе стоп, так называемый "степпаж". Ответ: Невральная амиотрофия. Заболевание следует дифференцировать с прогрессирующими мышечными дистрофиями, полиневритическим синдромами при других заболеваниях, с семейной атаксией Фридрейха. Для подтверждения диагноза необходимо проведение ДНК диагностики, а также электронейромиографии. ЗАДАЧА 62 Больной 44 лет, инженер. Рос и развивался нормально. Практически нечем не болел. Травм головы не было. Поступил в неврологическое отделение с жалобами на частые головные боли, распирающего характера, беспокоящие в разное время суток, преимущественно в левой лобной области. Накануне поступления впервые в жизни развился эпилептический припадок с началом в правой ноге и последующей генерализацией. Ответ: Артерио-венозная мальформация левой задне-лобно-теменной области. Консультация больного нейрохирургом для решения вопроса об оперативном лечении. До этого - подбор противосудорожных препаратов. ЗАДАЧА 68 Больная 40 лет переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии из терапевтического отделения, где находилась по поводу очаговой абсцедирующей пневмонии. Получала курс антибиотикотерапии, однако, несмотря на лечение, состояние больной ухудшилось. Усилилась головная боль, появились менингеальные симптомы в виде ригидности затылочных мышц, двустороннего симптома Кернига, возникла слабость в правых конечностях, перестала отвечать на вопросы. При осмотре – состояние тяжелое. Температура тела 40°С. Ответ: Правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная абсцессом левой теменной области головного мозга. Необходимо хирургическое лечение - санация полости абсцесса, массивная антибиотикотерапия с учетом чувствительности бактериальной флоры. ЗАДАЧА 69 У мальчика с 3 лет жизни стало отмечаться отставание в моторном развитии. Появилась слабость мышц тазового пояса, бедер, возникла «утиная походка». Позднее присоединилась слабость мышц плечевого пояса. К 10 годам стал с трудом передвигаться, особенно сложно подниматься по лестнице. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какой тип наследования заболевания? Ответ: Прогрессирующая мышечная дистрофия, форма Дюшена. Диагноз уточняется при помощи ДНК диагностики. Заболевание передается по сцепленному с Х-хромосомой типу, нарушается продукция дистрофина - белка в мембране мышечных клеток. ЗАДАЧА 71 У больного с 16 летнего возраста возникла и неуклонно прогрессирует слабость в мышцах: стало трудно подниматься по лестнице, вставать из положения на корточках (опирается на бедра, «карабкается по себе» или опирается за стоящие рядом предметы), появилась «утиная походка». Какие дополнительные методы обследование необходимо провести для уточнения диагноза? Ответ: Конечностно-поясная форма прогрессирующей мышечной дистрофии. Диагноз уточняется при помощи ДНК диагностики. ЗАДАЧА 72 У больного в возрасте 25 лет стали отмечаться слабость и прогрессирующая гипотрофия мышц лица и плечевого пояса. При осмотре отмечаются гипомимичное лицо («лицо сфинкса»), нарушение движений губами, не может сложить губы трубочкой, не может свистеть, при смехе ротовая щель приобретает горизонтальное положение (углы рта не поднимаются - «поперечный смех»). Какие дополнительные методы обследование необходимо провести для уточнения диагноза? Какой тип наследования? Ответ: Лице-лопаточно-плечевая прогрессирующая мышечная дистрофия Ландузи-Дежерина. Диагноз уточняется при помощи ДНК диагностики. ЗАДАЧА 73 У ребенка через 2 года после рождения появилась и прогрессирует слабость мышц; вначале движения ограничены в ногах, затем в туловище. Слабость симметрично и постепенно охватывает мышцы плечевого пояса, верхних конечностей, шеи. Ответ: Спинальная амиотрофия. Диагноз уточняется при помощи ДНК диагностики. Аутосомно-рецессивный наследования тип с локализацией дефекта на длинном плече 5 хромосомы. ЗАДАЧА 76 У больного в возрасте 35 лет появилось дрожание рук, а затем и ног, которое постепенно нарастает. При выполнении произвольных движений дрожание усиливается, в состоянии покоя - уменьшается, вплоть до полного отсутствия. Через несколько лет гиперкинез распространился на мышцы лица, на мышцы, участвующие в речевом акте, и речь стала сканированной и дрожащей. Ответ: Гепатоцеребральная дистрофия. Диагноз уточняется при помощи ДНК диагностики. Генетически обусловленное нарушение синтеза церулоплазмина приводит к повышению концентрации меди в крови, отложению ее в органах и тканях, особенно в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера), в головном мозге, в печени, где возникают и прогрессируют дистрофические процессы. Лечение: выведение избытка меди из организма (Д-пенициллинамин, унитиол, купренил). Дозы подбираются индивидуально и принимаются постоянно. Также назначают препараты, улучшающие функцию печени. Из диеты исключают продукты, содержащие много меди (шоколад, орехи, печень). ЗАДАЧА 77 Больной 57 лет. Первые симптомы заболевания появились в 45 летнем возрасте, когда стали отмечаться неритмичные, непроизвольные движения в различных мышечных группах, которые усиливались при волнении и исчезали во сне. В начале болезни временно могла подавлять эти насильственные движения и обслуживать себя. Ответ: Хорея Гентингтона. Диагноз уточняется при помощи ДНК диагностики. Аутосомно-доминантный, патологический ген в дистальном отделе короткого плеча хромосомы 4. ЗАДАЧА 79 Больная 30 лет жалуется на головную боль, больше в глазных яблоках и лобной области, ожирение (в последние два месяца прибавила в весе 15 кг). В течение последних 3 месяцев отмечает снижение зрения на левый глаз, ухудшение памяти, быструю утомляемость. Ответ: Опухоль гипофиза. Консультация больного нейрохирургом. ЗАДАЧА 81 Больная 35 лет в течение последних 6 месяцев отмечает снижение слуха на правое ухо. Лечилась в ЛОР клинке без эффекта. На протяжении последнего месяца появилось нарастающее головокружение системного характера, неустойчивость при ходьбе. Определите тактику лечения. Ответ: Невринома слухового нерва. Консультация больного нейрохирургом. Прогноз благоприятный при своевременно проведенной операции. ЗАДАЧА 82 Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии из ЛОР клиники, где лечится по поводу двухстороннего гнойного отита. При осмотре: состояние тяжелое, гипертермия свыше 40°С, выраженная головная боль, повторная рвота. Выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бехтерева, светобоязнь, непереносимость громких звуков. Ответ: Абсцесс мозга. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с менингитом, опухолью мозга, инсультом. Санирующая операция на ухе, проведение антибиотикотерапии (уточнение схемы антибиотикотерапии по результатам посева выделений из уха). Консультация больного нейрохирургом. ЗАДАЧА 90 Мужчина 42 лет попал в ДТП, от предложенной госпитализации отказался. Через неделю после черепно-мозговой травмы почувствовал головную боль, слабость и неловкость в правых конечностях. Эти явления нарастали, был госпитализирован в стационар. Состояние при обследовании тяжелое, сознание спутанное, сонлив, на вопросы отвечает односложно, не сразу. Ответ: Субдуральная гематома. Экстренная консультация больного нейрохирургом. |