Педиатрия. Бурыкина И. А. 528 гр. 16 Занятие. Занятие 16 Лечение неотложных состояний у детей на догоспитальном и госпитальном этапе
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Занятие 16 «Лечение неотложных состояний у детей на догоспитальном и госпитальном этапе» Вопрос №1: Гипергликемическая кома, клинические проявления, неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах. Гипергликемическая кома – опасное для жизни осложнение сахарного диабета, которое вызывается дефицитом инсулина в крови на фоне повышения концентрации глюкозы. Классификация комы: Диабетический кетоацидоз – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без него. Гипергликемическое гиперосмолярное состояние – острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза. Лактатацидоз (молочно-кислый ацидоз) - метаболический ацидоз с большой анионной разницей (больше 10) и концентрацией молочной кислоты в крови больше 4 ммоль/л (по некоторым данным - более 2 ммоль/л). Диабетический кетоацидоз. Клинические признаки: 1. Полиурия, жажда, признаки дегидратации и/или гиповолемии. 2. Нарушения сознания. 3. Одышка или тахипное. 4. Тошнота, рвота, боли в животе. Лабораторные изменения: Гипергликемия, гиперкетонемия > 5 ммоль/л, кетонурия, метаболический ацидоз. Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 – инфекция.    Вызвать неотложную медицинскую помощь.Положить человека набок. В таком положении тела минимизируется риск продвижения рвотных масс в дыхательные пути, а также западание языка. Обеспечить приток свежего воздуха, освободить пациента от тесной одежды, расстегнуть воротник или снять шарф. Измерить уровень давления с помощью тонометра. Контролировать пульс, фиксируя все показатели до приезда врачей. Укрыть больного теплым одеялом, если его знобит. При сохранении глотательного рефлекса человека следует напоить водой. Инсулинозависимому пациенту следует выполнить инъекцию инсулина согласно рекомендованным дозировкам. Если человек способен оказать себе самопомощь, то нужно проконтролировать процесс введения препарата. В противном случае это должен совершить находящийся рядом с ним родственник. Выполнить искусственное дыхание, а также наружный массаж сердца при необходимости. Диагностические мероприятия: В течение 10 минут от момента обращения: 1. Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго 2. Проведение пульсоксиметрии 3. Исследование уровня глюкозы крови 4. Проведение электрокардиографии 5. Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога В течение первого часа от момента поступления: 1. Анализ крови биохимический (К+, Na+, Се-, бикарбонат, креатинин, лактат). 2. Газы крови, кислотно-щелочное равновесие, осмолярность крови. 3. Расчёт эффективной осмолярности (если данный показатель не определён в биохимическом анализе крови). В течение 3-х часов от момента поступления: 1. Общий анализ крови, лейкоформула, показатель гликированного гемоглобина. 2. Общий анализ мочи, определение кетоновых тел в моче Лечебно-диагностические мероприятия на этапе оказания неотложной помощи: Инфузионная терапия и коррекция водно-электролитных нарушений: 1. Возмещение жидкости необходимо провести до начала инсулинотерапии. 2. Болюс изотонического кристаллоида 20 мл/кг м.т. назначается не позднее 30 минут от момента обращения в приёмное отделение (если нет противопоказаний к введению жидкости). 3. Коллоидные плазмозаменители назначаются при низких возрастных показателях АД или ЦВД менее 4 см. Н2О. 4. Скорость введения жидкости рассчитывается исходя из почасовой физиологической потребности и исходного дефицита жидкости. 5. Ориентировочная почасовая физиологическая потребность в жидкости может быть рассчитана с помощью формул. 6. К физиологической потребности добавляют 1-2 мл/кг/час (25-50 мл/кг/сут) для коррекции дефицита жидкости в зависимости от степени дегидратации. 7. Возмещение дефицита жидкости осуществляется в течение 48 часов, объём регидратации не должен превышать суточную физиологическую потребность в жидкости более чем в 2 раза. 8. Инфузионная терапия при ДКА проводится с помощью изотонических кристаллоидов и растворов глюкозы. 9. Инфузия растворов глюкозы начинается при уровне гликемии 17 и менее ммоль/л или темпе снижения глюкозы 5 и более ммоль/час. 10. Введение калия начинают одновременно с введением инсулина. Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ (приложение 4) и диуреза. 11. Почасовая инфузия калия не должна превышать скорость утилизации (более 0,5 ммоль/кг/час). 12. Введение бикарбоната не рекомендуется, за исключением лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни. Коррекция уровня гликемии: 1. Для коррекции уровня гликемии проводится инфузия инсулина короткого действия. 2. Инсулинотерапию начинают с 0,05–0,1 ед/кг/ч в течение 1–2 ч после начала терапии возмещения жидкости. 3. При проведении инсулинотерапии скорость снижения уровня гликемии не должна превышать 4 ммоль/л/ч, в первые сутки не следует снижать уровень гликемии менее 13–15 ммоль/л 4. Изменения скорости введения инсулина в зависимости от показателя уровня гликемии: Уровень глюкозы крови не снижается через 2-3 часа от начала введения инсулина Проверить адекватность регидратации Увеличить скорость введения инсулина в 2 раза Уровень глюкозы крови снижается на 3-4 ммоль/л Продолжать введение инсулина в прежней дозе. Начать введение 5% раствора глюкозы Уровень глюкозы крови снижается на 5 ммоль/л или составляет 13-14 ммоль/л Начать введение 5-10% глюкозы Уменьшить скорость введения инсулина в 2 раза Скорость снижения глюкозы крови более 5 ммоль/л Продолжить почасовое определение глюкозы крови Начать (увеличить) введение 10% глюкозы Временно остановить введение инсулина 5. Перевод на подкожное введение инсулина осуществляется при улучшении состояния, уровне глюкозы крови ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3. 6. Подкожное введение инсулина короткого действия осуществляется каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия. |