Острый панкреатит, отечная форма. Заполнение истории болезни
 Скачать 34.89 Kb.
|
|
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Республики Крым «Крымский медицинский колледж» Самостоятельная работа на тему: «Заполнение истории болезни» Выполнила: студентка 41ф группы Кладка А. С. Преподаватель: Бондаренко Е. А. Симферополь, 2021 История болезни ________Сергеев Максим Андреевич__________________ (Фамилия, имя, отчество пациента) Клинический диагноз:_Острый панкреатит, отечная форма___________________ Осложнение:_Отсутствуют__________________________________ Сопутствующее заболевание:_Отсутствуют___________________________________ __________________________________________________________ Куратор-студент ____3________курса 41ф группы хирургического отделения __Кладка Анастасии Сергеевны_____ (ФИО студента) 1.Паспортные данные ФИО_ Сергеев Максим Андреевич______________________________ Возраст_36 лет_____________________________________________________ Семейное положение_женат_______________________________________________ Профессия, должность, место работы_Старший программист____________ Место жительства__РК г. Симферополь ул. Козлова дом 5_________________________________________________ Время поступления в стационар_05.11.21______________________________ 2.Жалобы больного Интенсивные боли в эпигастральной области и левом подреберье опоясывающего характера, тошноту, рвоту,слабость______________________________________________________ 3.История настоящего заболевания Пациент считает себя больным с вчера после плотного ужина с алкоголем. Через несколько часов появилась боль в эпигастрии, тошнота, неукротимая рвота, выраженная слабость, головокружение. Принял полисорб, думая, что отравился. Утром обратился за медицинской помощью, так как состояние не улучшилось. 4.История жизни больного Родился в г. Симферополь 12 мая в 1986 Трудовой анамнез: начала трудовой деятельности и до пенсии работала по специальности – бухгалтером. Условия и режим труда были удовлетворительными, но связаны с малоподвижным образом жизни. Работа, по словам пациентки «сидячая», но «нервная». В возрасте 57 лет вышла на пенсию. Своё денежно-материальное положение оценивает как достаточное. Бытовой анамнез: в настоящее время бытовые условия удовлетворительные. Питание: питается регулярно, употребляет много жаренной и жирной пищи. Количество принимаемой жидкости умеренное. Вредные привычки: Курит: в день уходит 1 пачка. Алкоголь иногда в умененных количествах. Употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенные заболевания: по словам пациента, в детском и зрелом возрасте часто болел простудными заболеваниями. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, желтухой не болел. Аллергологический анамнез не осложнен. Наследственность не отягощена. 5.Натоящее состояние больного Данные осмотра: Общее состояние: _удовлетворительное____________________________ Сознание: __ясное________________________________________________ Положение больного: активное____________________________________ Телосложение: _астеническое____________________________________ Рост_1.87 см_____________________________________________________ Кожа и слизистые: Кожные покровы бледные, влажные. Тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета высыпаний нет. Отеки: не выявлено Лимфатические узлы: не пальпируются Костно-мышечная система: мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет. Скелет развит правильно, пропорционально, деформации отсутствуют. Плоскостопия не отмечается. Суставы: При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Система органов дыхания: Форма грудной клетки: цилиндрическая Тип дыхания: брюшной ЧДД в 1 минуту: 22 Голосовое дрожание: выражено умеренно, симметрично с обоих сторон Сравнительная перкуссия легких: над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия: Границы правого легкого: l. parasternalis: верхний край 6-го ребра, l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра, l. axillaris anterior: 7-е ребро, l. axillaris media: 8-е ребро, l. axillaris posterior: 9-е ребро Границы левого лёгкого : l. axillaris anterior: 7-е ребро, l. axillaris media: 8-е ребро, l. axillaris posterior: 9-е ребро Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы. Аускультация легких: везикулярное дыхание на симметричных участках Система органов кровообращения: Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Пальпация верхушечного толчка: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см внутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 1.5 см. Определение систолического и диастолического дрожания: набухание и пульсация шейных вен не выявлено Перкуссия сердца: Границы относительной тупости: правая: IV межреберье по правому краю грудины, левая: V кнутри от среднеключичной линии, верхняя: расположена на III ребре слева. Границы абсолютной тупости сердца: верхняя: IV ребро, правая: левый край грудины. Аускультация сердца: тоны сердца громкие, ритмичные, патологических шумов нет. Осмотр сосудов шеи: Симптомы «жгута», «щипка»: симптомы отрицательные. Пульс: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная. Частота пульса 65 уд\мин. Определение артериального давления: 125/80 мм. рт. ст. Система органов пищеварения: Полость рта: слизистые оболочки бледно-розового цвета, все зубы без повреждений, язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налетом. Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены. Поверхностная пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, иррадиируют в поясницу. Глубокая методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско: - слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется. - сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется. - поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется. - восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется. -желудок пальпируется в левой эпигастральной области, отмечается ноющая боль, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка. Область жёлчного пузыря: не пальпируется. Имеется болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), Захарьина положительные. Печень: при осмотре видимового увеличения печени и пульсации не обнаруживается. Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см. При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая. Селезенка: не пальпируется Поджелудочная железа:не пальпируется. При пальпации в проекции поджелудочной железы выраженная болезненность. Симптомы Мейо- Робсона, Воскресенского положительные. Мочевыделительная система: Пальпация почек: не пальпируются Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется Эндокринная система: Щитовидная железа: визуально и пальпаторно не определяется, безболезненна. Глазные симптомы: отрицательны. 6. Локальный статус При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Симптомы Мейо- Робсона, Ортнера, Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Воскресенского положительны. Печёночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. 7.Предварительный диагноз Острый панкреатит 8. Дополнительные методы исследования ОАК – лейкоцитоз, ускорение СОЭ ОАМ – без изменений Биохимия крови - повышение активности панкреатических ферментов Биохимия мочи - определяют активность амилазы мочи. УЗИ органов брюшной полости – увеличение поджелудочной железы Лапороскопия 9. Диагноз и его обоснование Обоснование клинического диагноза На основании анамнеза: нарушение пациентом диеты и злоупотребление жаренным, курение, употребляет алкоголь. На основании жалоб больного: - боли в области эпигастрия и левого подреберья; - симптомы интоксикации; - тошнота и рвота. Данных объективного обследования: -при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена; - обложенность языка и одышка; - симптомы Мейо- Робсона, Ортнера, Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Воскресенского положительны Данных дополнительных методов исследования: увеличение содержания диастазы в моче, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, УЗИ-признаки острого панкреатита; 10. Лечебная тактика 1. Назначение лечебного питания. 2. Борьба с болью – анальгетики, спазмолитики. 3. Угнетение секреции и синтеза ферментов железы – атропин, омепразол. 4. Дезинтаксикационная терапия 5. Антибиотокотерапия 6. Антиоксидантная терапия |