Дата обследования:
«____» ____________ 20___г.
|
Расчетно-графическая работа
«ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ СТУДЕНТА»
(амбулаторная история болезни)
Ф.И.О. студента ___________________________________ Специальность _______________ Семестр ______ Группа ________________
|
ЖАЛОБЫ:
|
ИСТОРИЯ заболевания:
|
Нос: при передней риноскопии -
|
Носоглотка: при задней риноскопии -
|
Ротоглотка: при мезофарингоскопии -
|
Гортаноглотка: при гипофарингоскопии -
|
Гортань: при непрямой ларингоскопии -
|
Уши: при отоскопии -
АD:
|
АS:
|
Акуметрический паспорт
AD Тесты AS
R
W
C 128 а (сек)
C 128 m (сек)
C 2048 а (сек)
ШР (м)
РР (м)
Заключение:
|
Вестибулометрический паспорт
AD Тесты AS
St
M
Ny sp
Ny pr
Ny cal
Ny r
Заключение:
|
Аудиограмма AD
Заключение:
|
Аудиограмма АS
Заключение:
|
Рентгенограмма придаточных пазух носа: дата, номер
|
Диагностическая пункция ______________гайморовой пазухи
шунтирование _______________лобной пазухи
в промывных водах___________________________________содержимое_____мл
|
ДИАГНОЗ:
|
ЛЕЧЕНИЕ: (рецепты), операция (название операции, суть операции)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
Дата повторного осмотра: ____________________ Личная подпись студента: /__________________ /
место для подписи / расшифровка подписи /
|
Скачать 45 Kb.