патана. Наибольшее значение имеют
 Скачать 41.55 Kb.
|
|
Болезни женских половых органов Болезни половых органов занимают ведущее место в заболеваемости женщин, нарушая репродуктивную функцию. Эти болезни крайне многообразны. Наибольшее значение имеют: Эндоцервикоз, Рак шейки матки, Железистая гиперплазия эндометрия, Рак тела матки (эндометрия), Эндометриоз, Опухоли яичника. Эндоцервикоз Синонимы: псевдоэрозия шейки матки, цервикальная эктопия. Характеризуется появлением во влагалищной части шейки матки участков, выстланных эпителием цервикального канала (призматическим). Чаще наблюдается в детородном возрасте. Возникает при относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов. Факторы риска: беременность, роды, прием пероральных контрацептивов. Морфология эндоцервикоза Макроскопически выглядит в виде очагов различного размера ярко-красного цвета, окруженных бледно-розовой слизистой оболочкой, располагающихся вокруг наружного зева и легко кровоточащих. Различают следующие виды: пролиферирующий, стационарный (простой), заживающий эндоцервикоз. Морфология эндоцервикоза Пролиферирующий эндоцервикоз: характеризуется гиперплазией резервных клеток с образованием новых желез. Стационарный эндоцервикоз: пораженный участок не увеличивается, но и не подвергается заживлению. Заживающий эндоцервикоз: характеризуется обратным развитием процесса, при этом происходит врастание многослойного плоского эпителия с краев поражения под цилиндрический эпителий, а также плоскоклеточная метаплазия Зона трансформации При заживающем эндоцервикозе формируется новая граница между эндоцервикальным и многослойным плоским эпителием. Область между первоначальной границей соединения двух эпителиев и образующейся впоследствии в связи с плоскоклеточной метаплазией новой границей представляет собой зону трансформации. Концепция зоны трансформации имеет важное значение для понимания развития предраковых состояний и патогенеза плоскоклеточного рака шейки матки, поскольку именно в ней наблюдаются интраэпителиальные поражения (дисплазия, карцинома in situ) и начальные этапы инвазивного рака Рак шейки матки Рак шейки матки – одна из основных причин смерти от онкологических болезней. Наиболее часто обнаруживают в возрасте 40 – 50 лет. Факторы риска: инфицирование ВПЧ, ВПГ-2, ВИЧ, курение, раннее (до 18 лет) начало половой жизни, большое количество (2 и более) сексуальных партнеров, сексуальный партнер, у которого до этого было 2 и более сексуальных партнеров, ранние (до 18 лет) первые роды, прием пероральных контрацептивов. Рак шейки матки Рак почти никогда не развивается в неизмененной шейке, ему предшествуют процессы дисгормональной и воспалительной природы. Частота развития рака при этих заболеваниях очень разная, поэтому их в целом объединяют в группу фоновых заболеваний. Рак шейки матки Фоновые заболевания шейки матки: эндоцервикоз, лейкоплакия, полип, кондиломы, цервицит, посттравматические изменения. Объединяет вышеперечисленные разные по природе заболевания возможность развития в них дисплазии, которая, согласно современной терминологии, обозначается как «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (ЦИН). ЦИН Возникновение ЦИН связывают с ВПЧ. ЦИН характеризуется пролиферацией многослойного плоского эпителия с нарушением созревания клеток и появлением клеточной атипии: ЦИН I характеризуется поражением нижней трети эпителиального пласта (соответствует слабой дисплазии), ЦИН II – изменения захватывают 2/3 эпителиальной выстилки (соответствует умеренной дисплазии), ЦИН III – диспластические изменения эпителия занимают более чем 2/3 пласта либо распространяются на все его толщу (соответствует тяжелой дисплазии), но не проникают за базальную мембрану (рак in situ) Цитопатический эффект ВПЧ на многослойный плоский эпителий морфологически проявляется койлоцитозом: появлением крупных, гиперхромных ядер с утолщенной ядерной мембраной и широким ободком просветленной цитоплазмы вокруг ядра Микроинвазиный рак шейки матки Характеризуется появлением тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны на глубину не более 3 мм. Эпителий выше базальной мембраны обычно имеет признаки ЦИН III. Инвазивный рак шейки матки У 75 – 90% больных в шейке матки развивается плоскоклеточный рак разной степени гистологической дифференцировки, исходящий из эпителия эктоцервикса. Обладает экзофитной (как правило, грибовидной), а также язвенно-инфильтративной формами роста. Опухоль способна прорастать в ткани промежности, стенки мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки и влагалища. У 10 – 25% случаев составляют аденокарциномы, железисто-плоскоклеточный и анапластический рак. Гистогенетическим источником для первых двух вариантов служат поверхностный эпителий и эндоцервикальные железы. Анапластический рак развивается из любых эпителиальных структур шейки матки Метастазирование рака ШМ Первые лимфогенные метастазы обнаруживаются в регионарных (параметральных) лимфоузлах. Отдаленные метастазы возникают в подвздошных, пресакральных, парааортальных лимфоузлах. Гематогенные метастазы обнаруживаются в печени, легких и костях. Железистая гиперплазия эндометрия Гиперплазия функционального слоя эндометрия сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями. Гормональный статус больных характеризуется нарушениями функционирования системы гипоталамус – гипофиз – яичники и гиперэстрогенемией. У женщин детородного возраста гиперплазия эндометрия отмечается при синдроме поликистозных яичников и ожирении. Развитие гиперплазии эндометрия может быть обусловлено эстрогенпродуцирующей опухолью яичника. Железистая гиперплазия эндометрия Железистую гиперплазию эндометрия расценивают в настоящее время как факультативный предрак. В соответствии с классификацией ВОЗ различают: простую гиперплазию эндометрия, сложную (аденоматозную) гиперплазию, простую атипическую гиперплазию, сложную атипическую (аденоматозную с атипией) гиперплазию. Простая ГЭ Слизистая оболочка тела матки с многочисленными железами различной формы и величины, включая кистознорасширенные. Распределение желез неравномерное. Железистый эпителий с признаками пролиферации. Отличительной особенностью является застойное полнокровие с расширением капилляров, гиалиновые тромбы в сосудах с участками некроза в прилежащей ткани эндометрия. Сложная ГЭ Отличается структурной перестройкой желез. Железы многочисленные, «ветвящегося» вида, эпителий пролиферативного типа, немногочисленные митозы. Ядра железистого эпителия палочковидной формы, цитоплазма в небольшом количестве. Развитие аденокарцином эндометрия отмечается у 3% пациентов со сложной гиперплазией эндометрия. Простая атипическая ГЭ Отличается от сложной апитипической гиперплазии отсутствием компактного расположения желез и атипии клеток железистого эпителия. Развитие аденокарциномы эндометрия наблюдается у 8% пациентов. Сложная атипическая ГЭ Свойственны дезорганизация эпителия маточных желез и изменения тинкториальных свойств цитоплазмы клеток (оксифильность). Железы располагаются близко друг к другу («спинка к спинке»), преимущественно причудливого вида с пальцеобразными выростами в направлении стромы. Ядра эпителиальных клеток различной величины, цитоплазма клеток в относительно большом количестве. Многочисленные патологические митозы. Развитие высокодифференцированных аденокарцином можно ожидать у 30% пациентов Рак эндометрия Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст 50 – 60 лет. Факторы риска: железистая гиперплазия эндометрия, бесплодие, отсутствие половой жизни, ожирение, сахарный диабет, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников, пероральный прием эстрогенов. Морфология рака эндометрия Макроскопически опухоль характеризуется либо локализованным полипообразным ростом, либо диффузным распространением по всей полости органа и поражением всего эндометрия. Микроскопически более 85% раковых опухолей эндометрия представлено аденокарциномой. Встречаются аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией, светлоклеточного и сосочкового типов Метастазирование рака эндометрия Метастазирует сначала в регионарные (параметральные) лимфоузлы, позже в отдаленные (подвздошные, пресакральные, парааортальные). Затем гематогенным путем в легкие, печень, кости. Возможны имплантационные метастазы по брюшине Эндометриоз Эндометриоз – гомональнозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия. У женщин репродуктивного периода эндометриоз становится причиной бесплодия, дисменореи, сексуальных расстройств, болей в тазовой области. Различают внематочный эндометриоз и эндометриоз матки (аденомиоз). Эндометриоз В убывающей частоте внематочный эндометриоз встречается в: яичниках, связках матки, ректовагинальной зоне, тазовой части брюшины, рубцах, оставшихся после лапаротомий, тканях пупка, влагалище, тканях вульвы, червеобразном отростке. Крайне редко эндометриоз обнаруживают в легких, печени и др. органах Теории эндометриоза Теория регургитации: У вполне здоровых женщин время от времени менструальные массы направляются ретроградно и попадают в маточные трубы, что может приводить к попаданию фрагментов эндометрия в брюшную полость. Теория метаплазии: Островки эндометрия могут происходить из остатков эпителия целома, из которого развивается слизистая оболочка матки. Теория гематогенного и лимфогенного распространения: Частицы эндометрия, отторгающегося в ходе менструации, могут попадать в кровеносные и/или лимфатические сосуды слизистой оболочки матки и направляться по ним в др. ткани и органы. В патогенезе эндометриоза вероятны также иммунологические нарушения и генетическая предрасположенность. Морфология эндометриоза Экстрагенитальные островки эндометрия претерпевают циклические менструальные изменения, с которыми связаны кровоизлияния, однако десквамации эпителия не происходит. Микроскопическая диагностика основана на наличии триады признаков: эндометриальный железистый эпителий, стромальные клетки эндометрия, кровоизлияния и/или отложения гемосидерина в строме. Аденомиоз (эндометриоз матки) Эндометриальные железы с окружающей их стромой располагаются в толще миометрия. Поражение может быть очаговым и диффузным. Макроскопическая картина: матка увеличена в связи с гипертрофией мышечной ткани вокруг эндометриальных очагов, на разрезе стенка матки ячеистого строения, с «глазками» синюшного цвета Эндометриоз яичников Макроскопически представлен: мелкими пятнами красного цвета на поверхности яичников, мелкоочаговыми кровоизлияниями, кистозными образованиями диаметром до 10 см и более с геморрагическим содержимым («шоколадные кисты»), плотными спайками на наружной поверхности Опухоли яичников Известны многочисленные типы новообразований яичников, большинство из них являются доброкачественными и чаще встречаются у женщин 20 – 45 лет. На долю злокачественных опухолей яичников приходится около 20%, они наблюдаются обычно после 40 лет. Диагностика злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях очень сложна, поэтому для них характерна высокая смертность. Классификация опухолей яичника Опухоли маточно-трубного (целомического) эпителия: серозная цистаденома, серозная цистаденокарцинома; муцинозная цистаденома, муцинозная цистаденокарцинома. Опухоли стромы полового тяжа: гранулезоклеточная опухоль, текома. Опухоли из зародышевых клеток (герминогенные): тератомы, дисгерминомы. Серозная цистаденома Опухоль часто бывает двусторонней. Макроскопически представляет собой одну или несколько кист, заполненных светлой прозрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кист гладкая или с небольшими сосочками. Микроскопически выстилка серозной цистаденомы представлена высоким цилиндрическим реснитчатым эпителием; в крупных цистаденомах эпителий становится уплощенным. В серозных цистаденомах часто обнаруживаются псаммомные тельца — округлые слоистые образования, содержащие соли кальция, в связи с чем они интенсивно окрашиваются гематоксилином. Серозная цистаденокарцинома Макроскопически опухоль может не отличаться от доброкачественного аналога. Микроскопически характеризуется многочисленными сосочковыми разрастаниями атипичного эпителия, а также инвазией солидных и железистых структур в стенку кисты и ткань яичника Муцинозная цистаденома Опухоль односторонняя, может достигать больших размеров. Макроскопически опухоль, как правило, многокамерная, имеет гладкую светло-серую тонкую стенку, содержит вязкую слизь. Микроскопически кисты выстланы высоким цилиндрическим эпителием эндоцервикального типа, в цитоплазме которого содержится слизь; реснички в эпителии муцинозных цистаденом отсутствуют Муцинозная цистаденокарцинома Характеризуется наличием, кроме кист, солидных участков опухолевой ткани, очагов кровоизлияний и некроза, распространением опухоли за пределы капсулы. Микроскопически муцинозные цистаденокарциномы характеризуются пролиферацией эпителия с признаками атипии и низким содержанием слизи. Выстилка кист многорядная, встречаются железистые структуры и солидные пласты клеток, инвазирующие ткань яичника. Возможно выделение слизи в брюшную полость с образованием псевдомиксомы брюшины. Это осложнение связано с разрастанием опухолевой ткани на поверхности яичника или с перфорацией опухоли, что сопровождается имплантацией и размножением опухолевых клеток на брюшине Гранулезоклеточная опухоль Чаще возникает в постменопаузе, пик заболеваемости приходится на 50 – 55 лет. Опухоль доброкачественная, происходит из клеток гранулезы. Клетки опухоли в большинстве случаев синтезируют эстрогены, в связи с чем характерным клиническим проявлением являются нарушения менструального цикла у женщин детородного возраста и метроррагии в постменопаузе. Повышение секреции эстрогенов сопровождается гиперплазией эндометрия примерно у половины женщин, у 5% развивается высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия. Гранулезоклеточная опухоль В 12% случаев первым клиническим проявлением гранулезоклеточной опухоли являются острые боли в животе в связи с разрывом гематомы и развитием гемоперитонеума. Для гранулезоклеточной опухоли характерны рецидивы, иногда возникающие через 10 – 20 лет после удаления первичного узла. Малигнизация наблюдается у 5 – 25% больных, обычно после рецидива. Гранулезоклеточная опухоль Макроскопически опухоль может иметь разные размеры, средний ее диаметр – 12 см. Она может быть солидной или кистозной, консистенция зависит от соотношения неопластических клеток и фибротекоматозной стромы. Цвет опухоли серо-белый или желтый, в ней часто наблюдаются кровоизлияния. Микроскопически опухоль состоит из клеток, сходных с клетками гранулезы в сочетании с тека-клетками и фибробластами. Опухолевые клетки могут образовывать микро- и макрофолликулярные, инсулярные, трабекулярные структуры или расти солидными пластами. Обычно в одной опухоли можно найти участки с разными вариантами роста Текома Развивается из тека-клеток, часто с признаками лютеинизации. В большинстве случаев опухоль одностороняя, солидная, серая или желтая. Микроскопически опухоль состоит из овальных или веретенообразных клеток, содержащих липиды, окруженных пучками гиалинизированной стромы. Обычно в опухоли обнаруживают также и фибробласты. Такие опухоли называют фибротекомами или текофибромами. Текома может обладать как эстрогенной, так и андрогенной активностью или быть гормонально неактивной Тератомы яичника Наиболее частыми опухолями, развивающимися из зародышевых клеток, являются тератомы. Они образуются партеногенетическим путем из овоцита после первого мейотического деления. Зрелая (доброкачественная) тератома чаще всего является кистозной опухолью. Она состоит из производных трех зародышевых листков с преобладанием тканей эктодермального происхождения, в связи с чем ее часто называют «дермоидной кистой». Зрелая тератома редко подвергается малигнизации, при этом озлокачествлению может подвергнуться любой из тканевых компонентов тератомы. Тератомы яичника Макроскопически опухоль часто двусторонняя, однокамерная, стенка плотная, выстилка тусклая, кожистого вида, содержит сальный материал и волосы. В некоторых случаях в толще стенки обнаруживаются зубы и очаги обызвествления. Микроскопически выстилка кисты представлена чаще всего многослойным плоским эпителием, под которым определяются сальные железы и волосяные фолликулы. В зрелой тератоме можно обнаружить также разнообразные производные других зародышевых листков, чаще всего — кость, хрящ, структуры щитовидной железы Болезни молочных желез Наибольшее значение среди болезней молочных желез имеют: Опухоли молочной железы, Фиброзно-кистозные заболевания. Доброкачественные опухоли молочной железы Доброкачественные опухоли молочной железы представлены фиброаденомой и внутрипротоковой папилломой. Фиброаденома молочной железы Наиболее частая доброкачественная опухоль молочных желез. Может встречаться, начиная с подросткового возраста, но чаще всего выявляется у 30 – 40-летних женщин. В формировании опухоли принимает участие как внутридольковая строма, так и железистая паренхима молочной железы, однако только стромальный компонент имеет клональное происхождение. Фиброаденома молочной железы Макроскопическая картина: плотный, подвижный, безболезненный, хорошо отграниченный узел белого цвета (обычно не более 3 см в диаметре) с щелевидными полостями на разрезе. Микроскопическая картина: опухоль состоит из железистых структур (протоков) различной формы и величины, эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность, комплексность; строма представлена большим количеством соединительной ткани (часто рыхлой и клеточной), которая преобладает над паренхимой. Фиброаденома молочной железы Выделяют два основных гистологических варианта фиброаденом молочной железы: Интраканаликулярная фиброаденома: строма растет в протоки, сдавливая их и придавая им щелевидную причудливую форму; строма часто рыхлая, клеточная. Периканаликулярная фиброаденома: фиброзная строма растет вокруг протоков, вследствие чего они имеют вид округлых мелких трубочек. Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли. Внутрипротоковая папиллома Образуется в протоках молочной железы и имеет вид сосочкового образования с одно- или двуслойной выстилкой. Клинически проявляется серозными или кровянистыми выделениями из соска. Опухоль чаще одиночная, прогноз при ней благоприятный. В ряде случаев наблюдается образование множественных внутрипротоковых папиллом, при которых риск развития рака повышается в 4 – 6 раз Фиброзно-кистозные заболевания молочной железы Фиброзно-кистозные заболевания (синонимы: кистозная мастопатия, кистозная болезнь молочной железы) являются самой частой патологией молочной железы. Такие изменения встречаются более чем у 10% здоровых 35 – 40-летних женщин. По данным некоторых авторов, при исследовании молочных желез у умерших от различных причин женщин те или иные гистологические признаки кистозной мастопатии обнаруживаются в 60 – 90% случаев. Фиброзно-кистозные заболевания молочной железы Причины неизвестны, однако является очевидным, что заболевание формируется в результате нарушения ответа ткани молочной железы на гормональные стимулы. Фиброзно-кистозные заболевания характеризуются образованием кист в ткани молочной железы, фиброзом, пролиферацией долькового и протокового эпителия в различных сочетаниях. Выделяют три варианта заболевания: простое фиброзно-кистозное изменение, протоковая и дольковая эпителиальная гиперплазия, склерозирующий аденоз. Простое фиброзно-кистозное изменение Характеризуется увеличением количества фиброзной стромы и расширением протоков с формированием кист различного размера, выстланных эпителием апокринового типа. Разрыв кист и попадание их секрета в строму сопровождается развитием хронического воспаления Протоковая и дольковая эпителиальная гиперплазия В протоках и альвеолах обнаруживаются многослойные солидные, криброзные («решетчатые») или ворсинчатые структуры. В очагах гиперплазии эпителия могут наблюдаться признаки атипии. Атипическая эпителиальная гиперплазия является факультативным предраком. Склерозирующий аденоз В молочной железе определяются узлы разной консистенции – от мягких с небольшими кистами до хрящевой плотности. При микроскопическом исследовании эпителий мелких протоков и альвеол с признаками выраженной пролиферации, образует трабекулярно-железистые комплексы и гнезда, лежащие в фиброзной строме. В более поздних стадиях болезни выраженный фиброз смещает и сдавливает железистые разрастания Рак молочной железы Рак молочной железы составляет 1/4 всех случаев рака у женщин. Наиболее высока заболеваемость раком молочной железы в 40 – 60 лет. Факторы риска: длительный репродуктивный период (раннее наступление первой менструации и поздняя менопауза), нерожавшие или родившие после 30 лет, ожирение, гормонально-активные опухоли яичников, лечение эстрогенами. Анализ факторов риска указывает на роль в развитии рака относительной или абсолютной гиперэстрогенемии. Генетика рака молочной железы При развитии рака молочной железы важное значение придается гену BRCA1, локализованному в 17q21, и BRCA2, локализованному в 13-й хромосоме. Описаны различные типы мутаций в разных сегментах этих генов. Суммарно риск развития рака молочной железы у женщины с мутацией гена BRCA1 составляет от 56% до 90%, с мутацией гена BRCA2 — от 37 до 84%. Ген BRCA1 связан также с развитием рака яичников, часто наблюдается сочетание поражения молочных желез и яичников. Генетика рака молочной железы Вероятность развития рака молочной железы у женщины составляет 30 – 50%, если у ее матери или сестры рак молочной железы развился до наступления менопаузы. При раке, развивающемся в постменопаузе, такой зависимости нет. У 50% больных раком молочной железы выявлены соматические мутации гена p53, у 20% – гена Rb. Высока также частота амплификации генов HER2/neu, int2, c-ras, c-myc. Классификация рака МЖ Международная классификация опухолей молочной железы (ВОЗ, 1984). Макроскопические формы: узловой, диффузный, болезнь Педжета соска. Гистологические формы: неинфильтрирующий рак: внутрипротоковый рак, дольковый рак in situ; инфильтрирующий рак: инвазивный протоковый рак, медуллярный рак, коллоидный рак, инвазивный дольковый рак и др.; рак соска и соскового поля (болезнь Педжета). Узловой рак МЖ Узловой рак встречается наиболее часто. Характеризуется наличием плотных желтовато-серых или мягких, напоминающих кисту, узлов с бугристыми стенками и большим количеством некротизированных тканей бурого цвета. Диффузный рак МЖ Диффузный рак имеет вид желтовато-серых тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровождаться выраженным отеком и гиперемией (отечная, маститоподобная формы). В некоторых случаях молочная железа уменьшается, становится плотной и бугристой (симптом «лимонной корки»), как бы покрытой панцирем (панцирная форма) Болезнь Педжета соска МЖ Рак соска и соскового поля (болезнь Педжета) – относительно редкая форма рака (составляет не более 3% всех злокачественных опухолей молочной железы). Начинается с экземоподобных изменений соска и ареолы с серозно-геморрагическим отделяемым из соска. Позже появляется изъязвление, иногда полностью разрушающее сосок («втянутый» сосок). Эта форма рака протекает относительно медленно. Внутрипротоковый рак МЖ Характеризуется ростом атипичного эпителия в пределах протоков. Опухолевые клетки не инвазируют окружающую строму, однако могут распространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера роста: солидный, папиллярный, угревидный (комедокарцинома), криброзный рак. Внутрипротоковый рак МЖ Солидный рак имеет трабекулярное строение. Папиллярный рак характеризуется разрастанием атипичного эпителия в просвете расширенных протоков в виде сосочков. При угревидном раке, или комедокарциноме (от лат. comedo – угорь), происходит быстрое размножение злокачественных клеток, слущивание их в просвет протоков, которые таким образом заполняются некротическими массами, выдавливающимися из расширенных протоков на разрезе в виде сероватых крошащихся пробок. Криброзный рак гистологически состоит из решетчатых структур, формирующихся в результате образования оптических пустот на месте некротизированных клеток Дольковый рак in situ МЖ Характеризуется пролиферацией однотипных клеток со светлой цитоплазмой и округлыми ядрами с отчетливо выраженными ядрышками. Округлые агрегаты таких клеток обнаруживаются в концевых отделах терминальных протоков. Возможность перехода таких изменений в инфильтрирующий рак подвергается сомнению, однако дольковый рак in situ часто сочетается с очагами инвазивного рака и внутрипротоковой карциномы Инвазивный протоковый рак МЖ Является самой частой формой инвазивного рака молочной железы, он составляет 65 – 80% рака данной локализации. Чаще всего он протекает в форме скирра (фиброзный рак). Макроскопически опухоль имеет вид плотного узла, на разрезе напоминающего сырой картофель. Микроскопически группы атипичных клеток в виде пластов, тяжей, трубочек располагаются в грубоволокнистой строме, преобладающей над паренхимой Медуллярный рак МЖ Макроскопически представлен мягким серо-красным узлом с участками некроза. Микроскопически опухоль построена из крупных полиморфных клеток, образующих пласты и тяжи, разделенные небольшими прослойками стромы. Отличительной особенностью медуллярного рака молочной железы является выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы с примесью плазматических клеток. Прогноз при медуллярном раке более благоприятный, чем при других формах инфильтрирующего рака Коллоидный рак МЖ Относительно редок, он преобладает у пожилых женщин. Макроскопически опухолевый узел мягкий, имеет вид бледного голубовато-серого желатина. Микроскопически представлен группами опухолевых клеток, располагающихся в «озерах» слизи Инвазивный дольковый рак МЖ Составляет, по разным данным, от 3 до 10% всех случаев рака молочной железы. Макроскопически опухоль обычно плотно-эластичная или плотная, на разрезе серая или белая. Образование кист, кровоизлияний, петрификатов для нее не характерно. В 20% поражение двустороннее. Микроскопически опухолевые клетки мелкие, относительно мономорфные, они формируют тяжи или цепочки, инфильтрирующие фиброзную строму, иногда образуют солидные скопления. Нередко бывает трудно отличить инвазивный дольковый рак от протокового, поэтому некоторые исследователи отрицают выделение данной формы инвазивного рака молочной железы Рак соска (болезнь Педжета) Является одной из форм протокового рака, который возникает в выстилке молочных синусов. Распространяясь интраэпителиально, рак захватывает кожу соска и ареолы. Болезнь Педжета микроскопически проявляется: В подлежащей под экземоподобным изменением ткани молочной железы определяется протоковый рак in situ или инвазивный протоковый рак. В эпидермисе и в участке протоковой карциномы определяются раковые клетки Педжета: крупные клетки с обильной светлой цитоплазмой и пузырьковидными ядрами с крупными ядрышками Метастазирование рака МЖ Первые метастазы рака молочной железы можно обнаружить в регионарных лимфатических узлах: подмышечных и интерпекторальных (Роттера) лимфоузлах (8 – 75 узлов располагаются вдоль аксиллярной вены и ее притоков); подключичных (апикальных подмышечных) лимфоузлах (расположены кнутри от медиального края малой грудной мышцы); парастернальных лимфоузлах (располагаются в межреберных пространствах вдоль края грудины). Отдаленные лимфогенные метастазы локализуются в надключичных (особенно в узел, лежащий в области венозного угла – сторожевой узел Труазье), шейных, контрлатеральных, медиастинальных лимфоузлах Метастазирование рака МЖ Гематогенные метастазы в легкие наблюдаются у 60 – 70% пациентов. В 30 – 40% случаев поражаются печень и кости. Характерной особенностью рака молочной железы является появление отдаленных метастазов через много лет после радикального удаления опухоли. Пациенток нельзя считать выздоровевшими в течение 15 – 20 лет Прогноз рака МЖ Благоприятен прогноз при размере первичной опухоли менее 2 см. Существенно влияет на прогноз характер вовлечения лимфоузлов. При раке без метастазов в подмышечные лимфоузлы 5-летняя выживаемость составляет 80%, при наличии метастазов в 2 – 3 лимфоузла – 50%, при метастазах в 4 – 5 лимфоузлов – 21%. На тактику лечения и прогноз влияет наличие или отсутствие эстрогенных и прогестероновых рецепторов. Их определение производится в опухолевой ткани иммуногистохимическим методом. Опухоли с высоким содержанием эстрогеновых рецепторов имеют лучший прогноз. Прогноз рака МЖ Наилучший ответ на гормональную терапию наблюдается у опухолей, имеющих рецепторы как к эстрогенам, так и к прогестерону. Высокий индекс митотической активности и анэуплоидия раковых клеток являются индикаторами плохого прогноза. Худший прогноз имеют также опухоли с амплификацией онкогенов, особенно c-erb B2. Однако прогностические факторы недостаточно изучены. Так, у 20 – 30% пациенток без метастазов развиваются рецидивы. В среднем 10-летняя выживаемость при раке молочной железы не превышает 50% Патология беременности К патологии беременности относят: гестоз, внематочную беременность, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, трофобластическую болезнь. Гестоз Гестоз (устаревшее название: поздний токсикоз беременных) – симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности и непосредственно связанный с ней. Развивается после 20-ой недели беременности, в процессе родов, 48 ч после родов. Патологические состояния, возникшие вне этих сроков, гестозом не считаются. Гестозы – третья по частоте причина материнской смертности, не имеющая тенденции к снижению. В настоящее время применяют термин «ЕРН-гестоз», или «ОПГ-гестоз» (Edema/Отеки, Proteinuria/Протеинурия, Hypertension/Гипертензия). Факторы риска гестоза: гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет, юные (до 18 лет) первородящие, возрастные (после 30 лет) первородящие, многоплодная беременность, ожирение, ревматизм. Этиология гестозов Причина не установлена. Очевидно лишь, что заболевание связано с наличием в организме беременной плацентарной ткани. Доказательством этого является тот факт, что с рождением плаценты прекращается течение болезни. Существует множество теорий патогенеза гестозов (наследственная, иммунологическая, эндокринная и др.), но ни одна из них не является исчерпывающей. В настоящее время наиболее распространено мнение, что основным звеном в патогенезе гестоза служит патология спиральных артерий матки, приводящая к развитию ишемии плаценты. Другое важнейшее патогенетическое звено гестозов – ДВС-синдром Классификация гестозов Выделяют следующие клинические формы: Водянка беременных, Нефропатия беременных, Преэклампсия, Эклампсия. Формы гестозов служат последовательными стадиями заболевания. В англоязычной литературе первые три вида гестозов объединяют под термином «преэклампсия» и, таким образом, в общей сложности выделяют лишь две формы ЕРН-гестозов: преэклампсию и эклампсию. Клиника гестозов Клинические проявления ЕРН-гестозов включают триаду Цангеймейстера: нарастающие отеки, протеинурию, повышение артериального давления. При преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяется головная боль и расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начаться клонико-тонические судороги — грозный симптом эклампсии. Эклампсия сопровождается высокой смертностью. Морфология гестозов Печень: Поражается наиболее часто (в 60 – 70% случаев). Одиночные или сливные бледно-желтые очаги некроза и множественные кровоизлияния разных размеров. Гистологически в сосудах портальных трактов определяются фибриновые тромбы, а также очаги некроза и кровоизлияния. Почки: Постоянными признаками являются набухание эндотелия капилляров клубочков и отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. В более тяжелых случаях в капиллярах клубочков и стромы коркового слоя обнаруживают тромбы. Морфология гестозов Головной мозг: Макро- или микроскопические очаги кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Плацента: Изменения являются следствием ее ишемии. Представлены избыточным образованием синцитиальных узлов, утолщением базальной мембраны трофобласта, гиперплазией цитотрофобласта, инфарктами. Возможна преждевременная отслойка плаценты Влияние гестоза на плод В связи с поражением плаценты гестозы оказывают неблагоприятное влияние на развитие плода (СЗРП – синдром задержки развития плода). Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии нередко бывает внутриутробная смерть плода Осложнения и причины смерти Смертность составляет 5 – 9%. Причинами смерти могут быть: кровоизлияния в головной мозг, выраженный отек мозга с вклинением полушарий мозжечка в большое затылочное отверстие, острая почечная или печеночно-почечная недостаточности, сердечно-легочная недостаточность, HELLP-синдром: гемолиз (haemolysis – Н), повышение ферментов печени (elevated liver enzymes – EL), низкое число тромбоцитов (low platelet count – LP). Внематочная беременность Беременность называют внематочной (эктопической), если имплантация оплодотворенной яйцеклетки произошла вне полости матки. Возможные места имплантации: маточные трубы (98%), яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость, шейка матки. Внематочная беременность Причины: воспалительные заболевания половых органов, околотрубные спайки, ЭКО, опухоли матки и придатков, эндометриоз, пороки развития половых органов, эндокринные заболевания, наличие ВМС. Трубная беременность Трубная беременность, как правило, прерывается на сроке 5 – 6 недель. Может сопровождаться опасным для жизни внутренним кровотечением. Прерывание трубной беременности происходит двумя путями: посредством трубного аборта, путем разрыва трубы. При разрыве маточной трубы: плодное яйцо выходит в брюшную полость, возникают резкая боль в животе, головокружение, симптомы коллапса, необходимо срочное хирургическое вмешательство. При трубном аборте: плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и, благодаря антиперистальтическим движениям, изгоняется через ампулярную часть в брюшную полость (полный трубный аборт); плодное яйцо, окруженное сгустками крови, остается в просвете трубы (неполный трубный аборт). Морфология трубной беременности Макроскопическая картина: маточная труба расширена на каком-либо участке, содержит плодное яйцо, часто с массивным кровоизлиянием. Микроскопическая картина: ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной оболочки трубы, клетки вневорсинчатого трофобласта, фибриноид, кровоизлияния, децидуальная реакция в слизистой оболочке Брюшная беременность Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка имплантировалась в брюшной полости на брюшине, сальнике, печени, желудке, селезенке (первичная брюшная беременность). Чаще наблюдают вторичную брюшную беременность, возникающую после прерывания трубной беременности. Исход такой беременности крайне неблагоприятен: в любой момент могут произойти разрыв плодовместилища, гибель плода и массивное кровотечение. В тех случаях, когда внутреннее кровотечение не имеет катастрофического характера и больная выздоравливает, погибший плод мумифицируется в брюшной полости, иногда обызвествляется (литопедион) Самопроизвольный аборт Самопроизвольный (спонтанный) аборт – прерывание беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным, без медицинского или механического вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рожденный не ранее 22 недели гестации с массой тела не менее 500 г. Выделяют ранний (до 12 недель беременности) и поздний (12 – 22 недели беременности) спонтанный аборт. Самопроизвольный аборт Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребенок, т.е. достигший срока жизнеспособности (22 недели), но родившийся до 37 недели гестации. Самопроизвольный аборт Причины и факторы риска (по уменьшению значимости): хромосомные нарушения у продукта зачатия (100- кратное увеличение частоты), дефектная имплантация оплодотворенной яйцеклетки, употребление алкоголя/наркотических средств, избыточное потребление кофеина (более 2 чашек кофе в день достоверно увеличивает риск аборта), возраст беременной старше 35 лет (увеличение риска в 3 раза), эндокринные нарушения у матери (гипопрогестеронемия, гиперэстрогенемия), инфекционные заболевания у матери, дефект сперматозоида, травма. Материал для исследования после спонтанных абортов Чаще всего представлен фрагментами децидуальной ткани и ворсинами хориона. Исследование при этом преследует следующие основные цели: доказать наличие беременности; подтвердить локализацию беременности в матке; оценить примерный срок аборта по морфологии ворсин; исключить трофобластическую болезнь. Материал для исследования после спонтанных абортов Под микроскопом в материале, полученном после выскабливания полости матки, можно увидеть: очаги некроза децидуальной ткани с выраженной инфильтрацией нейтрофилами; тромбы в децидуальных кровеносных сосудах; различные по объему очаги кровоизлияния (как свежего, так и старого); отечные и лишенные сосудов ворсины хориона. Исследование полностью сохранного материала позволяет оценить состояние эмбриона, наличие у него пороков развития, аномалий плаценты и пуповины Трофобластическая болезнь Трофобластическая болезнь – общий термин, который охватывает несколько заболеваний: пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Это опухоли или опухолеподобные состояния, представляющие собой аллотрансплантаты из продукта зачатия, которые внедряются в ткани матери. Пузырный занос Поражение всего плодного яйца, главным образом хориона, включающее комплекс морфологических изменений: кистозную и отечную дегенерацию стромы ворсин, отсутствие их васкуляризации, гипертрофию трофобластического эпителия. Риск развития пузырного заноса высокий у подростков моложе 15 лет и женщин старше 50 лет. Кистозная трансформация ворсин плаценты с образованием пузырного заноса обусловлена преобладанием в кариотипе зародыша отцовских хромосом. Морфология пузырного заноса Макроскопически пузырный занос напоминает гроздь винограда с многочисленными пузырьками различной величины (в среднем 1 – 2 см), заполненными прозрачной жидкостью, которые могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. Микроскопически выявляется резкий отек ворсин с образованием в их центре полостей. В зависимостм от степени пролиферации трофобласта выделяют: полный пузырный занос, частичный пузырный занос. Полный пузырный занос Поражается вся плацента. Плод отсутствует. Имеет диплоидный набор хромосом, причем все они отцовского происхождения (46XX). Полагают, что хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает Частичный пузырный занос Заметного увеличения объема плаценты не наблюдается, везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Плод есть; рано погибает. Кариотип триплоидный, причем дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение (69 XXY). Если дополнительный набор хромосом материнского происхождения, гидропическая трансформация ворсин не развивается. Инвазивный пузырный занос Характеризуется прорастанием ворсин в миометрий. Макроскопически в миометрии определяют геморрагические очаги разных размеров, реже ткань трофобласта пенетрирует стенку матки и распространяется на прилежащие органы. Микроскопически обнаруживают отечные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Инвазивный характер заноса не является признаком опухолевого роста, т.к. нормальный трофобласт также обладает способностью к инвазивному росту. Тем не менее при инвазивном пузырном заносе могут быть метастазы, чаще в легкие и влагалище. Эти метастазы регрессируют спонтанно или после однократного курса химиотерапии. Прогноз при пузырном заносе После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление, но возможность прогрессирования болезни достаточно высока. Риск развития хориокарциномы после полного пузырного заноса составляет около 5 %. Частота развития хориокарциномы после частичного заноса не установлена, однако известно, что она значительно ниже, чем при полном заносе. Хорионкарцинома Инвазивная опухоль, состоящая из клеток трофобласта и лишенная ворсин хориона. Риск развития хорионкарциномы зависит от характера предыдущей беременности: в 50% случаев развивается после полного пузырного заноса, в 25% – после самопроизвольного аборта, в 22,5% – после нормальных родов, в 2,5% – после эктопической беременности. Хорионкарцинома Хориокарцинома может возникнуть сразу после прекращения беременности, через несколько недель и даже через 15 – 20 лет после беременности. Описаны единичные случаи хорионкарциномы вне беременности и даже у мужчин (поражение яичек), развитие таких опухолей обусловлено нарушениями внутриутробного развития. Хориокарцинома гормонально активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадотропин. В связи с этим независимо от размеров первичной опухоли всегда отмечаются увеличение матки и утолщение ее слизистой оболочки с выраженной децидуальной реакцией. Хорионкарцинома клинически симулирует беременность. Морфология хорионкарциномы Макроскопически имеет вид сочного желтовато-белого или красного губчатого узла на широком основании. Микроскопически состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. В опухоли никогда не бывает истинных ворсин. Степень атипизма и митотическая активность в клетках опухоли могут значительно варьировать. С помощью иммуногистохимических методов в этих клетках можно обнаружить хорионический гонадотропин. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлияниями Прогноз при хорионкарциноме Хориокарцинома является одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится при сочетании гистерэктомии и химиотерапии. Исключение составляют случаи, когда опухоль возникает после нормальной беременности; в этих случаях прогноз крайне неблагоприятный |