Нарушения сердечного ритма. % всех пациентов с сердечнососудистой патологией
 Скачать 328.74 Kb.
|
|
1. Нарушения сердечного ритма. Определение, эпидемиология Дизритмии (нарушение ритма сердца и проводимости) - большая гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит изменение нормальной скорости сердечных сокращений, их очерёдности. Аритмический синдром чаще всего бывает вторичным (осложнением кардиологических заболеваний), но может быть первичным (самостоятельное заболевание). Дети с нарушениями ритма сердца (НРС) составляют 20 % всех пациентов с сердечно-сосудистой патологией. 2. Нарушения сердечного ритма. Этиопатогенез Причины, вызывающие нарушения ритма сердца, могут быть органическими (врожденными или приобретенными) и функциональными. В основе органических НРС лежат органические поражения сердца: пороки сердца (врожденные и приобретенные), неревматические кардиты, миокардиодистрофия. Функциональные дизритмии вызваны экстракардиальными нарушениями иннервации сердца: при синдроме вегето-сосудистой дисфункции они имеют нейровегетативный генез, при перинатальных энцефалопатиях обусловлены поражением центральной нервной системы 3. Нарушения сердечного ритма. Классификация. I.Нарушение образования импульса. A.Автоматические механизмы. Нарушения автоматизма синусового узла: ускоренный синусовый ритм (синусовая тахикардия); медленный синусовый ритм (синусовая брадикардия); нерегулярный синусовый ритм (синусовая аритмия); синдром слабости синусового узла (СССУ). Б. Неавтоматические механизмы. Возвратный (повторный) вход импульса: экстрасистолия (преждевременные импульсы); пароксизмальные тахикардии; фибрилляция и трепетание предсердий; фибрилляция и трепетание желудочков. II.Нарушения проведения импульса. A.Блокады: синоатриальные, атриовентикулярные, внутрижелудочковые. Б. Преждевременное возбуждение желудочков: синдром и феномен WPW; синдром укороченного интервала Р-Q. III.Комбинированные нарушения образования и проведения импульса. Парасистолия. 4. Нарушения сердечного ритма. Клиническая и электрокардиографическая картина. Изменения автоматизма синусового узла Синусовая тахикардия Характеризуется учащением синусовых импульсов более 160 в 1 мин в покое у детей раннего возраста и более 140 у детей старшего возраста с сохранением обычной последовательности элементов ЭКГ. При синусовой тахикардии происходит укорочение, но в пределах нормы, всех интервалов ЭКГ. Синусовая брадикардия Уменьшение частоты сердечных сокращений менее 80 в 1 мин у новорожденных и менее 70 в 1 мин у детей старшего возраста, с удлинением, но в пределах нормы, всех интервалов ЭКГ. Синусовая аритмия Проявляется изменением временных интервалов между сердечными сокращениями. Вариантом синусовой аритмии является дыхательная аритмия. При дыхательной аритмии интервалы между сердечными сокращениями уменьшаются на вдохе и увеличиваются на выдохе. ЭКГ: увеличение различий в продолжительности интервалов R-R более 0,15 с. Экстрасистолия Экстрасистолы - это преждевременные (внеочередные) сокращения сердца. Классификация экстрасистол: 1. Локализация: по месту возникновения преждевременного возбуждения экстрасистолы разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. При этом наджелудочковые экстрасистолы разделяются на синусовые, предсердные и экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения (АВ экстрасистолы). 2. Частота: редкие (менее 5 в 1 мин), средние по частоте - от 6 до 15 мин, частые - более 15 в 1 мин. 3. Плотность: одиночные и парные (спаренные). 4. Периодичность: спорадические; аллоритмия или регулярность в появлении экстрасистолы: бигеминия - экстрасистола следует после каждого основного комплекса; тригеминия - экстрасистола после каждых двух основных комплексов; квадригеминия - экстрасистола после каждых трех нормальных комплексов и т.д.. ЭКГ-диагностика суправентикулярных экстрасистол: При предсердных экстрасистолах экстрасистолические зубцы Р могут быть: положительными, заостренными, уширенными, двугорбыми либо сглаженными, двухфазными, а также отрицательными в различных отведениях. Желудочковый комплекс в суправентрикулярных экстрасистолах имеет обычную форму. ЭКГ-диагностика желудочковых экстрасистол: Перед экстрасистолическим комплексом QRS отсутствует предсердный зубец Р, комплекс QRS расширяется и деформируется. Пароксизмальная тахикардия Желудочковая пароксизмальная тахикардия Диагностические критерии 1.Клинические: увеличение частоты сердечных сокращений свыше 160 ударов в минуту (дети старше 1 года) и 200 ударов в минуту (дети до 1 года); внезапное начало и внезапное окончание приступа; при увеличении частоты сердечных сокращений более 160 ударов в минуту может развиться синдром малого сердечного выброса. 2.ЭКГ: комплексы QRS широкие (более 0,1 с), деформированные; зубцы Т дискордантны главному зубца комплекса QRS; зубец Р редко определяется из-за его наслоения на другие элементы ЭКГ. Наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия Диагностические критерии 1.Клинические: увеличение частоты сердечных сокращений свыше 160 ударов в минуту (дети старше 1 года) и 200 ударов в минуту (дети до 1 года); внезапное начало и внезапное окончание приступа; продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов и даже - сутки; при увеличении частоты сердечных сокращений более 220-250 ударов в минуту может развиться синдром малого сердечного выброса. 2.ЭКГ: комплексы QRS не изменены; зубцы Т дискордантные главному зубца комплекса QRS; зубец Р разнообразной формы или не определяется. Нарушения проводимости (блокады сердца) Синоатриальные блокады Характеризуются нарушением проведения импульса от синусового узла к предсердиям. На стандартной ЭКГ не регистрируется. Атриовентрикулярные блокады Замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. ЭКГ-диагностика атриовентрикулярных (АВ) блокад АВ блокада I степени характеризуется удлинением интервала Р-Q (более 0,18- 0,20 с, достигая иногда 0,5 с). Комплексы QRS имеют обычную форму. Ритм предсердий правильный. Каждый зубец Р находится перед комплексом QRS и связан с ним. АВ блокада II степени I типа Мобитца (периодика Самойлова-Венкенбаха). Интервалы Р-Q последовательно прогрессивно удлиняются от цикла к циклу, а интервалы R-R - уменьшаются, пока не происходит выпадение одного желудочкового комплекса в конце периодики. АВ блокада II степени тип II Мобитца ниже АВ узла. Отсутствует прогрессирующее удлинение интервалов Р-Q(R). Выпадение желудочкового комплекса происходит внезапно без изменений интервала Р-Р. АВ блокада III степени (полная АВ блокада) характеризуется потерей связи между активацией предсердий и желудочков, ритмы которых автономны. Предсердный ритм (РР) регулярный и он чаще желудочкового (RR), который также является регулярным Зубцы Р не связаны с комплексами QRS и находятся на разном расстоянии перед ними, на них и за ними. В некоторых случаях полная АВ блокада протекает бессимптомно. Однако в ряде случаев имеет место довольно выраженная клиническая симптоматика (головокружение, потеря сознания, особенно по ночам). Она связана с ухудшением коронарного и мозгового кровообращения. Наиболее тяжелое проявление недостаточности кровоснабжения мозга - синдром Морганьи- Адамса-Стокса с внезапной потерей сознания в результате длительной (более 10 с) асистолии. Потеря сознания сопровождается эпилептиформными судорогами, расстройством дыхания и может закончиться летально. Менее выраженные расстройства мозговой гемодинамики проявляются приступами слабости, одышкой, головокружением, потемнением в глазах, кратковременной дезориентацией. Внутрижелудочковые блокады Замедление или прекращение проведения по системе Гиса-Пуркинье. По локализации различают: блокаду левой ножки пучка Гиса, блокаду правой ножки пучка Гиса. К основным электрокардиографическим признакам нарушения внутрижелудочковой проводимости соответственно относятся: увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,1 с; деформация комплекса QRS. 5. Нарушения сердечного ритма. Дополнительные методы исследования 1.Стандартная ЭКГ 2.Холтеровское (суточное) ЭКГ - мониторирование (более информативное исследование, выявляет латентные нарушения ритма и проводимости) 3.Проба с физической нагрузкой (уменьшение числа экстрасистол или их исчезновение во время физической нагрузки свидетельствует о функциональном их характере) 4.Чрезпищеводное электрокардиографическое обследование проводящей системы сердца 6. Нарушения сердечного ритма. Лечение. 1. Лечение основного заболевания (при дизритмиях органического генеза). 2. Метаболические препараты, обладающие антиаритмическим эффектом: препараты калия и магния: панангин, аспаркам, ритмокор. препараты магния: Магне В 6 , магнерот нестероидные анаболические препараты: инозин, рибоксин 3. Ноотропы (нормализуют кардиоцеребральные взаимодействия): пирацетам, ноотропил. Лечение отдельных форм НРС Синусовая тахикардия 1.2.3 - см. выше 4. Седативные препараты: валокордин, корвалол, фитотерапия (валериана, пустырник, ландыш и др.). 5. β-адреноблокаторы: пропранолол (при неэффективности вышеуказанных методов лечения п.п.1-4). Синусовая брадикардия 1,2,3 - см. выше. 4. Тонизирующие фитопрепараты: женьшень, элеутерококк, лимонник и др. 5. Препараты, снижающие активность блуждающего нерва: беллатаминал. Экстрасистолия 1,2,3 - см. выше 4. Седативные препараты 5. Суправентрикулярная экстрасистолия: блокаторы, кальциевых каналов: верапамил, изоптин (при неэффективности вышеуказанных методов лечения п.п. 1-4). 6. Желудочковая экстрасистолия: блокаторы, натриевых каналов: ритмонорм, аймалин (при неэффективности вышеуказанных методов лечения п.п.1-4). Синдром Морганьи-Адамса-Стокса 1.Изадрин (сублингвально) 2.При неэффективности: прекардиальный удар кулаком по нижней трети грудины адреналин в/в, эндокардиально атропин в/в, эндокардиально электростимуляция сердца. Желудочковая пароксизмальная тахикардия Режим: щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточной продолжительностью сна, прогулками на свежем воздухе. Диета. Обогащенная продуктами, содержащими витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сушеные фрукты). Противопоказаны крепкий чай, кофе, шоколад. Фармакологического купирования приступа: Лидокаин 1 % раствор внутривенно медленно; При отсутствии эффекта - можно повторить введение лидокаина через 5-10 минут в половинной дозе; При отсутствии эффекта - аймалин (гилуритмал) 2,5 % раствор внутривенно очень медленно на 10-20 мл 0,9 % раствора NaCl; При отсутствии эффекта - внутривенное введение 5 % раствора амиодарона очень медленно на 10-20 мл 5 % раствора глюкозы; При отсутствии эффекта - консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении чрезпищеводной электрокардиостимуляции или электроимпульсной терапии. Сердечные гликозиды при желудочковой пароксизмальной тахикардии противопоказаны! Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия 1.Ребенка кладут в горизонтальное положение и обеспечивают доступ свежего воздуха. 2.У детей старше 3-4-х лет в определенной последовательности выполняют рефлекторные методы воздействия, повышающие тонус блуждающего нерва: проба Вальсальвы (натуживание с закрытым носом в течение 10 секунд), массаж каротидного синуса в области сонной артерии в течение 5-10 секунд с начала справа, а при отсутствии эффекта - слева, дополнительные приемы, используемые у детей старше 7 лет: надавливание шпателем на корень языка, медленное глубокое глотание, обтирание холодной водой. 3.Седативные средства: корвалол, валокордин, валериана. 4.При отсутствии эффекта используют антиаритмические препараты в следующей последовательности: Верапамил (изоптин) 0,25 % раствор внутривенно медленно под контролем АД и ЧСС (противопоказан при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами, у детей первого года жизни, при синдроме WPW) АТФ 1 % внутривенно медленно; Аймалин (гилуритмал) 2,5 % внутривенно медленно на 10-20 мл 0,9 % раствора NaCl; Дигоксин 0,025 % раствор внутримышечно или внутривенно (противопоказан при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами). При отсутствии эффекта от проведения антиаритмической терапии - перевод больного в отделение интенсивной терапии или в кардиоревматологический центр. Введение амиодарона 5 % раствор внутривенно очень медленно на 10- 20 мл 5 % раствора глюкозы. |