На экзамен. 1. Анамнез как метод исследования. Роль Захарьина. Понятие о деонтологии
 Скачать 275.44 Kb.
|
|
Головокружение, шум в голове характерны для артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза. Обусловлены диффузным или очаговым нарушением кровообращения в сосудах головного мозга. Жалобы диспепсического характера (тошнота, рвота, снижение аппетита, поносы или запоры). Они возникают на фоне венозного застоя в системе нижней полой вены при правожелудочковой сердечной недостаточности. При этом часто отмечаются боли в правом подреберьи и вздутие живота, тяжесть в правом подреберье за счет увеличения печени, из-за застоя крови. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью на фоне тяжелой гипоксемии часто отмечается бессонница, возбуждение, иногда психотические расстройства (бред, галлюцинации). При расспросе больного жалобы необходимо подробно детализировать.
Общий осмотр кардиологических больных Положение больного.
Выражение лица. Наиболее характерны:
Осмотр кожи и слизистых оболочек. Прежде всего, оцениваем их цвет. Наиболее характерны: а) Цианоз. Он может быть выраженным диффузным (при «синих» врожденных пороках сердца, склерозе легочной артерии (болезнь Аэрза)), легочном сердце. Периферический цианоз (акроцианоз) наиболее характерен для начальной стадии сердечной недостаточности. При этом цианотичны в основном наиболее отдаленные части тела – кисти, стопы, кончики пальцев, губы, кончик носа. Это обусловлено нарушением микроциркуляции и стазом крови на периферии. Газообмен здесь нарушается, отмечается накопление восстановленного гемоглобина, который обусловливает синюшное окрашивание периферических участков. Конечности при этом холодные. Смешанный цианоз - несет черты центрального и периферического цианоза. У кардиологических больных это бывает при сердечной недостаточности по тотальному типу. Местный цианоз - наиболее характерен при локальном нарушении венозного оттока, в частности, при тромбофлебитах нижних и верхних конечностей, при сдавлении вен опухолями. Изолированный цианоз головы и шеи чрезвычайно характерен для сдавления верхней полой вены опухолью средостения, пакетом лимфоузлов в средостении при лимфогрануломатозе, лимфосаркоме. При этом нарушается венозный отток из верхней части туловища, лицо и шея становится цианотичными, одновременно отмечается отек лица и шеи («воротник» Стокса, «синдром верхней полой вены»). б) Бледность кожи и слизистых. Отмечается при аортальных пороках сердца, ревмокардите, обмороке, коллапсе. в) «Цвет кофе с молоком» – своеобразная бледность с желтушным оттенком при инфекционном эндокардите вследствие интоксикации и ускоренного гемолиза эритроцитов (анемии). Одновременно у этих больных могут выявляться петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках. Визуальным признаком сердечной недостаточности является отеки. По механизму возникновения они гидростатические вследствие венозного застоя. Основными диагностическими признаками сердечных отеков являются: а) локализация на нижних конечностях; б) появляются к концу дня, за ночь исчезают или уменьшаются; в) по характеру плотные, малоподвижные; г) кожа над отечными конечностями синюшная и холодная на ощупь. При тяжелой сердечной недостаточности появляются полостные отеки: гидроторакс (транссудат в плевральных полостях); гидроперикард (накопление застойной жидкости в полости перикарда); асцит (жидкость в брюшной полости). Могут наблюдаться массивные общие отеки по всему телу (анасарка). При нарушении локального венозного кровотока в конечностях могут выявляться местные отеки (тромбофлебит нижних конечностей). Осмотр отдельных частей тела При осмотре головы и шеи часто выявляются «периферические» симптомы, характерные для недостаточности аортального клапана:
При правожелудочковой сердечной недостаточности в области шеи отмечается набухание и пульсация яремных вен («положительный венный пульс»), совпадающая с пульсом на артериях. После общего осмотра переходят к обследованию по системам. Обследование сердечно-сосудистой системы начинают с осмотра прекордиальной области. Осмотр области сердца - он проводится, прежде всего, с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций. При длительно существующих врожденных или приобретенных пороках сердца, выпотном перикардите левая половина грудной клетки может выбухать («сердечный горб»).
Верхушечный толчок - это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в норме в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца. У 30% здоровых людей верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок - это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное содрогание всей области сердца. Он обусловлен пульсацией увеличенного правого желудочка, основная масса которого находится в проекции грудины. В норме сердечный толчок отсутствует. Пальпация области сердца - позволяет определять свойства верхушечного толчка (точную локализацию, ширину, высоту, силу, резистентность), а также сердечный толчок, другие пульсации и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов. Больного осматривают в положении лежа или сидя. В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3-4 см, на правом - кнутри на 1,5-2 см. При высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность) он смещается вверх и влево, при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, у астеников) – вниз и кнутри (вправо). При повышении давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, пневмоторакс) верхушечный толчек смещается в противоположную сторону, а при сморщивающих процессах в легком – в сторону патологического очага. Надо помнить также, что бывает врожденная декстрокардия, и верхушечный толчек опреде-ляется справа. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях). Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением левого желудочка, менее 2-х см - ограниченным. Высота верхушечного толчка - это амплитуда ко-лебания грудной стенки в области верхушечного толчка. Он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы. Она зависит от силы со-кращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Резистентность верхушечного толчка зависит от функционального состояния миокарда, его тонуса, толщины и плотности сердечной мышцы. В норме верхушечный толчек пальпаторно воспринимается пульсирующим образованием средней плотности (умеренно резистентным). При компенсаторной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчек смещается влево и, часто, вниз, становится разлитым, он сильный, высокий и повышенно резистентный. Разлитой, но низкий, слабый, мягкий верхушечный толчек – признак раз-вивающейся функциональной недостаточности миокарда левого желудочка.
Пульсация аорты. В норме пульсация аорты не наблюдается. Появление пульсации аорты в яремной ямке наблюдается при выраженном расширении дуги аорты, ее аневризме. Эта пульсация носит название загрудинной. Кроме этого при аневризме восходящего отдела аорты пульсация может появиться во 2 межреберьи справа у края грудины. Дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отмечается над верхушкой сердца во время диастолы при митральном стенозе и над аортой - во время систолы при стенозе устья аорты. Механизм этого феномена можно объяснить образованием вихревых токов крови при прохождении через суженое отверстие митрального или аортального клапанов. Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме брюшного отдела аорты, недостаточности аортального клапана. В норме она видна незначительно. Пульсация печени может быть истинной- при недостаточности трехстворчатого клапана или передаточной - при увеличении правого желудочка. Чтобы отличить истинную пульсацию от ложной, можно воспользоваться простым приемом: на область печени поставить сомкнутые указательный и средний пальцы кисти. При ложной пульсации они остаются сомкнутыми, при истинной – периодически (в фазу систолы правого желудочка) расходятся. При осмотре и пальпации нижних конечностей у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью выявляются и визуально и пальпаторно симметричные отеки. Они плотные, появляются к концу дня, кожа над ними цианотичная. При варикозном расширении вен нижних конечностей, особенно при тромбофлебите, выявляются местные отеки на пораженной конечности (асимметричные). При поражении артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) кожа бледная, иногда шелушится. Конечности холодные на ощупь. Пульсация на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior уменьшается или полностью исчезает. АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС Пульсом (pulsus) называют ритмичные колебания стенки артерий, обусловленные изменени-ем их кровенаполнения в результате сокращений сердца. Основной клинический метод оценки со-стояния артерий и их пульсации - это пальпация (ощупывание). Пульс можно определять на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп. Общепринятыми являются оценка периферического артериального пульса и его характеристика на лучевых артериях. В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих соответствующих артериях. Если пульсо-вые волны отличаются по своим характеристикам на правой и левой лучевых артериях, то такой пульс называется различным (р. differens). Это различие касается наполнения и напряжения пульса. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Это может быть при расслаивающей анев-ризме аорты, периферической эмболии артерии, сдавлении подключичной артерии расширенным левым предсердием (синдром Савельева-Попова) или увеличенными лимфатическими узлами. В дальнейшем определение пульса проводят только на одной руке. Исследование пульса производят с целью оценки следующих его основных свойств: часто-ты, ритмичности, напряжения, наполнения, величины, формы пульсовой волны. Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов за 15-30 секунд с умножени-ем полученной цифры на 4-2. При неправильном ритме следует считать пульс в течение всей мину-ты. Нормальная частота пульса 60-90 ударов в минуту, у детей пульс чаще. Частый пульс – p. frequens, редкий – rarus. В положении сидя частота пульса увеличивается на 4-6, стоя – на 6-8 ударов. С возрастом пульс замедляется из-за снижения активности синусового узла. Повышение температуры на 1º уча-щает пульс на 8-10 ударов. Наиболее частые причины учащения пульса: сердечная недостаточность, интоксикации, ане-мия, повышение тонуса симпатической нервной системы (тиреотоксикоз, физическая нагрузка), прием некоторых лекарств (кофеин, атропин, коринфар и др). Причины замедления пульса: повышение тонуса блуждающего нерва (менингит, опухоли го-ловного мозга, почечная, печеночная колики, микседема, механическая желтуха); применение наркотиков, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов; тяжелые поражения синусового узла (синдром слабости синусового узла), атриовентикулярная блокада III степени. Ритм пульса может быть правильным (р. regularis) и неправильным (р. irregularis). Обычно пульсовые волны следуют через одинаковые по продолжительности промежутки времени. При аритмиях систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть очень маленьким. Пульсовая волна при этом может не доходить до лучевой артерии и пульсовые колеба-ния не воспринимаются пальпаторно. Поэтому, если одновременно определять число сердечных со-кращений при аускультации сердца и при пальпации пульса на лучевой артерии в течение одной минуты, то выявится разница. Она нызывается дефицитом пульса. Такой пульс с дефицитом (р. deficiens) бывает при мерцательной аритмии с тахикардией вследствие большого различия в продол-жительности разных диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудоч-ка. Это приводит к значительной разнице в величине сердечного выброса во время отдельных сис-тол. Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое нужно оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. Напряжение пульса зависит от артериального давления внутри артерии, которое и может быть ориентировочно оценено по напряжению пульса. Различают пульс напряженный, или твердый (р. durus), и пульс мягкий (р. mollis), ненапряжен-ный. Наполнение пульса соответствует колебаниям объема артерии в процессе сердечных сокра-щений. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и ее распреде-ления. По наполнению различают пульс полный (р. р1еnus), и пульс пустой (р. vacuus). Таким обра-зом, по наполнению пульса мы косвенно судим о функциональном состоянии левого желудочка. Величина пульса – интегральный показатель, зависящий от наполнениия, напряжения пуль-са, эластических свойств сосудов и величины колебания систолического и диастолического артери-ального давления. Если у пациента одновременно увеличивается ударный объем левого желудочка и отмечаются значительные перепады АД в систолу и диастолу, а также снижается тонус сосудистой стенки, то пульс на периферической артерии воспринимается большим, полным (р. мagnus, или altus). Такой пульс встречается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, лихорадке. На-оборот, при одновременном уменьшении выброса крови на периферию, небольшом перепаде АД в систолу и диастолу, фиксируется малый по величине пульс (р. parvus). Такой пульс отмечается при стенозе устья аорты, тахикардии, острой сердечной недостаточности.Крайне низкая величина пульса – нитевидный (p. filiformis) отмечается при шоке, массивной кровопотере, когда одновременно снижается наполнение и напряжение пульса, систолический вы-брос и давление. Форма пульса характеризуется быстротой подъема и падения давления внутри артерии. Пульс, характеризующийся быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым падением, носит назва-ние быстрого (р. celer). Такой пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (р. celer et altus). Противоположная форма пуль-са – медленный и малый (р. tardus et parvus) характеризуется медленным подъемом пульсовой волны и постепенным ее снижением. Такой пульс встречается при стенозе устья аорты. Обычно при ритмичном пульсе пульсовые волны, следующие друг за другом, одинаковы по величине - это равномерный пульс (р. aequalis). При расстройствах ритма пульсовые волны могут иметь разную величину - неравномерный пульс (р. inaequalis), что зависит от разницы в величине диастолического наполнения и систолического выброса левого желудочка. Однако бывают ситуации, когда пульс ритмичный, а пульсовые волны разные по величине альтернирующий пульс (р. alternans). Это связано с существенными колебаниями сердечного выброса и встречается при тяжелом поражении миокарда, быстрой его истощаемости (миокардит, инфаркт миокарда). Височные артерии пальпируют кончиками II-IV пальцев в проекции височной ямки. Для пальпации сонных артерий поворачивают голову в противоположную сторону и, слегка отодвигая внутренний край m. sternocleidomastoideus, легким давлением определяют пульсирующую сонную артерию. Производить это надо осторожно из-за опасности каротидного рефлекса, вследствие кото-рого может возникать резкое замедление сердечной деятельности и значительное падение артери-ального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами. Бедренная артерия (a. femoralis) хорошо прощупывается в паховой области, легче – при вы-прямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи. Пульс подколенной артерии (a. poplitea) прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior) пальпируется в мыщелковом же-лобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы (a. torsalis pedis) прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства
Аускультация сердца основана на том, что при сокращении сердца и колебании его основных структур (клапанов, сократительного миокарда, крупных сосудов) возникают звуки, которые в обы-денной врачебной практике называют тонами сердца. Правила аускультации: Она проводится в спокойной, комфортной обстановке, должны быть исключены шум, посто-ронние звуки. 1. Аускультация сердца проводится в положении больного стоя и лежа, а при необходимости - на левом, правом боку, после физической нагрузки. 2. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке. 3. Выслушивание сердца производится чаще всего стетоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке. Значительно реже мо-жет применяться непосредственная аускультация. 4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать сердце в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов на аускультативную картину сердца. 5. Клапаны сердца выслушивают в порядке убывания частоты их поражения. При этом надо помнить, что места анатомической проекции клапанов на грудную клетку не совпадают с точками их выслушивания (рис.36). В частности: а) Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева, а точкой его выслушивания является верхушка сердца. б) Аортальный клапан проецируется на средину грудины на уровне прикрепления 3-х рёбер к гру-дине, но выслушивается во II межреберье у правого края грудины. в) Проекция клапана легочной артерии и точка его выслушивания совпадает и находится во втором межреберье у левого края грудины. г) Трикуспидальный клапан проецируется на середине расстояния между местом прикрепления III ребра к грудине слева и 5 ребра справа, а точка его наилучшего выслушивания – у основания мечевидного отростка. В первую очередь выслушивают митральный клапан – на верхушке сердца. Потом клапан аорты - 2 межреберье справа у края грудины. Затем клапан легочного ствола - 2 межреберье слева у края грудины и трёхстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный) - основание мечевидного отростка грудины. 5 точка - точка Боткина-Эрба находится в третьем межреберьи слева у края гру-дины. Это дополнительная точка выслушивания аортального клапана. Точка Боткина-Эрба была предложена особенно для раннего выявления недостаточности аортального клапана.
Тоны в тетради! Отличительные признаки I и II тона 1) I тон лучше выслушивается на верхушке сердца и основании мечевидного отростка. Там он громче II тона. II тон лучше выслушивается на основании сердца. 2) I тон более продолжительный, чем II. 3) I тон возникает после длинной паузы (после диастолы), а II тон - после короткой (после систолы). 4) I тон по тембру (частоте) более низкий, а II - высокий. 5) I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, II тон - не совпадает. СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ Помимо тонов, при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, которые называются шумами. У здорового человека шумов нет или выслушиваются функциональные шумы. Не все шумы, выслушиваемые в области сердца, возникают внутри самого сердца. Существуют шумы, которые возникают и вне сердца. Поэтому все выслушиваемые шумы разделяются на: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делятся на: 1) органические (они связаны с поражением клапанов, сужением сосудов и отверстий, сердечной мышцы), 2) функциональные (не связаны с поражением клапанов сосудов и сердечной мышцы). Органические шумы делятся на: 1) клапанные и 2) мышечные. К внесердечным шумам относят: 1) шум трения перикарда, 2) плевроперикардиальный шум, 3) кардиопульмональный шум. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ШУМОВ Так, если створки клапанов спаяны (сращены) между собой, то происходит их сужение (стеноз) и кровь, проходя через него, вызывает образование шума. При уменьшении поверхности створок клапана (при их сморщивании, разрушении) или расширении отверстия, в норме полностью закрывае-мого клапаном, происходит неполное закрытие его и возникает обратный ток крови через него. Так как это не полностью прикрытое клапаном отверстие оказывается суженым по отношению к нор-мальному, то при движении крови через образовавшуюся узкую щель возникают вихревые (турбу-лентные) потоки крови и так же образуется шум. Сила или громкость шума зависит от двух основных составляющих: 1) скорости движения крови через суженое отверстие. Чем выше скорость движения крови, тем громче шум 2) степени сужения. Чем меньше отверстие (больше сужение), тем интенсивнее шум. Однако это правило выполняется до определенной степени сужения. При резко выраженном суже-нии шум не усиливается, а, наоборот, ослабевает. В клинической практике также известны случаи, когда при выраженной недостаточности митрального клапана на фоне одновременной слабости левого желудочка бывший ранее систоличе-ский шум резко ослабевает или исчезает, так как падает скорость кровотока. После проведенного курса лечения, когда энергетика левого желудочка восстанавливается и увеличивается скорость кро-вотока, шум вновь выслушивается с прежней силой. 3) На интенсивность шума оказывает влияние положение больного. Шумы лучше выслуши-ваются в положении, при котором облегчается ток крови через суженное отверстие. Все систолические шумы лучше выслушиваются в положении лежа, диастолические – сидя или стоя. 4) На громкость выслушиваемого шума оказывают влияние и внесердечные факторы. Те причины, которые приводят к ослаблению тонов сердца, ухудшают выслушивание и шумов (эмфизема легких, ожирение, гидроторакс слева и др.) Шумы в сердце всегда соотносятся с определенной фазой сердечного цикла. Выделяют шумы: 1) систолические - возникают в систолу, выслушиваются между I и II тоном; 2) диастолические - возникают в диастолу между II и I тоном. Так как диастола более продолжительная, то выделяют: 1) протодиастолический шум, он возникает в первой трети диастолы; 2) мезодиастолический шум, он возникает в середине диастолы; 3) пресистолический шум, он возникает в конце диастолы, перед I тоном. Систолический шум возникает при стенозе устья аорты, стенозе устья легочного ствола. При этом в систолу во время сокращения желудочков кровь проходит через суженые отверстия, вы-зывая завихрения крови и образования шума. Кроме этого систолические шумы возникают при не-достаточности атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального). В этих случаях кровь из желудочков движется в направлении обратном основному току крови, т.е. в полость левого или правого предсердия, что называется регургитацией. Она течет через суженное отверстие, по-этому возникают завихрения тока крови и образуется шум. Диастолические шумы возникают при стенозе левого или правого предсердно-желудочкового отверстия, а также при недостаточности аортального клапана или клапана легочного ствола. По тембру выделяют: мягкие или дующие шумы (негрубые) и грубые (скребущие, пилящие). По силе (громкости): тихие и громкие. По продолжительности: продолжительные и короткие. Если шум занимает всю систолу, сливается с I и II тоном, то его называют пансистолическим, а если он, занимая всю его систолу, но не сливается ни с I, ни со II тоном - голосистолическим. По форме шумы бывают: нарастающие, убывающие, нарастающе-убывающие, убывающе-нарастающие. Нарастающим называется шум, громкость которого постепенно усиливается. К не-му относится пресистолический шум при митральном стенозе. Убывающим называется шум, гром-кость которого постепенно убывает. К нему относятся шумы при недостаточности митрального, не-достаточности аортального, недостаточности трикуспидального клапана и недостаточности клапана легочного ствола. Следует отметить, что большинство клапанных шумов имеют убывающую часть. Нарастающе-убывающие шумы бывают при стенозе устья аорты и легочного ствола. Шумы, свя-занные с изгнанием крови при сокращении желудочков, как правило, нарастающие-убывающие. Убывающе-нарастающий шум бывает при митральном стенозе. При записи фонокардиограммы можно выявить форму шума: ромбовидную, лентовидную, седловидную, веретенообразную. По наличию или отсутствию интервала между тоном и последующим шумом выделяют: • интервальные шумы • безинтервальные шумы Есть определенная закономерность: при всех стенозах (митральный, трикуспидальный, стеноз устьев аорты и легочной артерии) фиксируются интервальные, а при недостаточности клапанов (митрального, трикуспидального, аорты, легочной артерии) – безинтервальные шумы. В зависимости от гемодинамической ситуации, в которой шумы возникают, они делятся на: 1. Шумы изгнания, возникающие при изгнания крови в фазу систолы: 1.1. Предсердные систолические (в фазу изгнания крови из предсердий в желудочки через су-женные атриовентрикулярные отверстия при митральном и трикуспидальном стенозе). 1.2. Желудочковые систолические (при изгнании крови в систолу желудочков при стенозах устьев аорты и легочной артерии). 2. Шумы обратного тока крови (шумы регургитации) – в результате патологического тока крови через щель, образующуюся между деформированными и укороченными створками клапанов: 2.1. Желудочковые систолические (при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов). При этих пороках, помимо основного тока крови в аорту и легочную артерию, часть кро-ви через патологический ток забрасывается в левое и правое предсердие – возникают систолические шумы регургитации. 2.2. Желудочковые диастолические (возникают в фазу диастолы желудочков при обратном токе крови из аорты и легочной артерии в сторону левого и правого желудочков при недостаточно-сти клапанов аорты и легочной артерии. 3. Шумы наполнения (при наполнении кровью левого и правого желудочков в фазу их диа-столы): 3.1. Желудочковые диастолические. Естественно, они могут быть только при стенозе левого или правого атриовентрикулярного отверстий. МЫШЕЧНЫЕ ШУМЫ Так как работа атриовентрикулярных клапанов зависит от состояния папиллярных мышц, то при их поражении могут возникать мышечные шумы ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ШУМЫ Функциональные шумы возникают при неизмененных клапанах. Механизм их образования может быть связан: 1) с повышением тонуса симпатической вегетативной нервной системы (ускорение тока крови), а также понижением тонуса папиллярных мышц; 2) с уменьшением вязкости крови и в связи с этим с ускорением тока крови через неизмененные отверстия клапанов (анемические шумы). Наблюдаются они чаще у детей и молодых лиц происходит непропорциональный рост камер сердца и крупных сосудов (аорты и легочной артерий). В частности, формирование аорты и легочного ствола несколько отстает от самого сердца – возникает своеобразный о-носительный стеноз этих сосудов. Именно этим объясняется наиболее частое выслушивание функциональных шумов в этом возрасте в проекции легочной артерии. Как правило, одновременно здесь же выслушивается физиологический акцент II тона. Отличие функциональных шумов от органических: 1) чаще всего это систолические шумы (диастолические шумы крайне редко бывают функциональ-ными); 2) более изменчивы, непостоянно выслушиваются, исчезают или изменяются при изменении поло-жения тела; 3) по тембру мягкие, негрубые, по продолжительности короткие, часто интервальные; 4) при этом тоны сердца и границы сердца не изменены; 5) функциональные шумы никуда не проводятся; 6) выслушиваются они чаще на верхушке и легочном стволе; 7) функциональные шумы не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики и общего кро-вообращения. Повторяемое почти во всех учебниках утверждение о том, что функциональные шумы при физической нагрузке исчезают, справедливо лишь к ситуациям, когда шумы обусловлены дисфункцией папиллярных мышц, понижением их тонуса. При диспропорциональном развитии сердечно-сосудистой системы в детском и подростковом возрасте функциональные шумы при физической нагрузке могут даже усиливаться и особенно хорошо слышны над легочным стволом в положении лежа с задержкой дыхания на выдохе вследствие ускорения тока крови. ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ 1. Шум трения перикарда возникает при сухом перикардите, выраженном обезвоживании, при уремии. Механизм его образования напоминает шум трения плевры. Выслушивается лучше всего в области абсолютной сердечной тупости, при более сильном прижатии стетоскопа на выдохе. Выслушивается в систолу и диастолу, но, в отличие от внутрисердечных шумов, он с тонами сердца не всегда совпадает. 2. Плевроперикардиальный шум – это по существу шум трения плевры. Он выслушивается по границе относительной сердечной тупости, связан с фазами сокращения сердца. При глубоком вдохе усиливается, так как легкие и воспаленная плевра плотнее прижимаются к сердцу. 3. Кардиопульмональный шум наблюдается исключительно редко. Механизм его образования связан с уменьшением в систолу размеров сердца. При этом прилежащие участки легких рас-правляются, в них поступает воздух. В это время возникает шум, напоминающий везикулярное дыхание. На выдохе, наоборот, – воздух выходит из альвеол и возникает так же шум, напоми-нающий везикулярное дыхание. Шумы как возможный диагностический признак пороков сердца. Говоря о шумах, следует помнить, что выявление их в области сердца часто ассоциируется с врожденными или приобретенными пороками сердца, обусловленными либо недостаточностью кла-пана, либо стенозами отверстий, устьев крупных сосудов, либо дефектами межжелудочковой, меж-предсердной перегородки и т.д. По своей сути пороки делятся на простые, когда имеется порок какого-то одного анатомического образования (недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты и т.д.); сочетанные, или пороки в одном уровне, например, сочетание недостаточности митрального клапана и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (сочетанный митральный порок); комбинированные (сложные) пороки, или пороки в разных уровнях, например, комбинированный митрально-аортальный порок, представленный недостаточностью митрального клапана и стенозом устья аорты. 6.Перкуссия сердца, диагностическое значение. Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца (рис. 33,34,35). При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный перкуторный звук – это область относительной сердечной тупости. Она соответствует истинным границам сердца. Начинают определение ее с нахождения правой границы. Для этого вначале находят нижнюю границу легкого справа (см. перкуссию легких). Затем от найденной границы легкого поднимаются на одно межреберье выше с той целью, чтобы проводить перкуссию искомой правой грани-цы сердца от ясного легочного звука до притупления над зоной относительной сердечной тупости. У здорового человека, как известно, нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии находится на VI ребре, поэтому, пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. При этом палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям. Перкутируют тихой перкуссией от правой среднеключичной линии к грудине. Удары пальцем-молоточком наносят по кожной складке ногтевой фаланги пальца-плессиметра. Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта граница находится в 4 межреберьи на 1 – 1,5 см, кнаружи от правого края грудины или по правому краю. Она образована правым предсердием. Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в 5 межреберьи, то определение границы начинают с 5 межреберья, если в 6 межреберьи, то – с 6 межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не пальпируется, то палец-плессиметр ставят в 5 межреберьи по передней подмышечной линии и тихой перкуссией выстукивают кнутри до притупленного звука. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. В 4 межреберьи граница образована так же левым желудочком и находится на 0,5-1см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В 3 межреберьи граница находится на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая «талия сердца» - условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева. Для определения верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она находится на 3-м ребре и образована ушком левого предсердия. Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца. Для этого из крайних точек правой и левой границ относительной сердечной тупости опускают перпендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3-4 см, левый –8-9см. Таким образом, суммарный поперечный размер относительной сердечной тупости в норме составляет 11-13см. Определение границ сосудистого пучка Перкуссию производят во 2-м межреберье справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними - 5-6 см. Расширение границ может быть при расширении (дилатации) аорты, легочной артерии, опухолях средостения. Для определения конфигурации сердца необходимо определить и спроецировать на грудную клетку границы относительной сердечной тупости в IV, III и II межреберьях справа и V, IV, III, II межреберьях слева. Соединив точки найденных границ на правом и левом контурах, мы получим искомую конфигурацию сердца. Нормальная конфигурация сердца характеризуется нормальными границами относительной сердечной тупости. При этом угол, образующийся между сосудистым пучком и левым желудочком на уровне III ребра (талия сердца) должен быть тупым и открытым кнаружи. В патологических условиях, сопровождающихся расширением различных отделов сердца, может выявляться митральная и аортальная конфигурации сердца. Митральная конфигурация образуется при митральных пороках сердца. Она характеризуется сглаженностью или даже выбуханием талии сердца (на уровне III ребра) за счет гипертрофии и дилятации левого предсердия и выбухания ствола легочной артерии (митральные пороки, хронические легочные заболевания с легочной гипертензией). Аортальная конфигурация формируется при всех состояниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаками аортальной конфигурации являются: смещение границ относительной сердечной тупости влево в IV-V межреберьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка, талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки». Из других патологических конфигураций можно отметить своеобразную конфигурацию при выпотном перикардите – она напоминает форму трапеции. При ней вследствие скопления экссудата или транссудата в полости перикарда в вертикальном положении расширяются главным образом нижние отделы относительной сердечной тупости слева и справа. В положении лежа эти границы уменьшаются. Определение границ абсолютной сердечной тупости При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, выслушивается тупой звук - это область абсолютной сердечной тупости, образуемая правым желудочком. Перкуссию проводят тишайшей перкуссией от границы относительной сердечной тупости кнутри, до абсолютно тупого звука. Правая определяется в IV межреберье справа от грудины, левая - в V межреберье слева от грудины, а верхняя – сверху вниз по левому краю грудины или отступив от него к наружи на 1см.
Изменение границ относительной сердечной тупости при патологических состояниях
Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
Расширение сосудистого пучка отмечается при атеросклерозе, сифилисе.
Артериальное давление (АД) - давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов. Оно изменяется в связи с фазами сокращений сердца. В период систолы определяется более высокое, максимальное, или систолическое давление; в период диастолы давление снижается, это диастолическое, или минимальное, давление. Разность между максимальным и минимальным давлением носит название пульсового. В норме оно равняется 40-50 мм.рт.ст. Различают прямые и непрямые методы измерения АД. Наиболее точно величину АД можно определить прямым или кровавым методом, когда вводят иглу, соединенную с манометром, непосредственно в сосуд. Этот метод применяется только при операциях на сердце и сосудах. В практической деятельности АД определяют пульсовым и аускультативным методами. Кроме этого существует осцилометрический метод. Пульсовой метод. На предплечье накладывается манжетка, в которую накачивается воздух. Постепенно повышают давление воздуха в манжетке до того момента, когда оно начинает превышать давление в плечевой артерии. В результате этого пульсация в плечевой артерии прекращается. Выпуская воздух из манжетки и снижая давление до уровня чуть ниже систолического, мы восстанавливаем кровообращение в плечевой артерии, которое может быть зарегистрировано пальпаторно на лучевой артерии. Манжетка соединяется с ртутным манометром Рива-Роччи или пружинным манометром, по которым мы оцениваем величину давления в манжетке и, следовательно, можем оценить величину систолического давления при определении пульса. Подчеркиваем, что с помощью этого метода можно определить только систолическое АД. Аускультативный метод. Его разработал и предложил русский врач Николай Сергеевич Коротков в 1905 г. Для измерения АД методом Короткова используется сфигмоманометр (рис. 41) или аппарат Рива-Роччи. Он состоит в том, что при снижении давления в манжетке врач в определенной последовательности выслушивает тоны, которые называются «фазами тонов Короткова». Именно по этим фазам определяют величины систолического и диастолического АД. Всего выделяют пять фаз тонов Короткова. Таблица 10 Фазы тонов Короткова
АД измеряют в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое (максимальное) давление колеблется в пределах 105-129 мм рт. ст. Диастолическое (минимальное) давление составляет 60-84 мм рт. ст. Помимо этого, существует представление о среднединамическомартериальном давлении. Это то артериальное давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. Величину среднединамического артериального давления рассчитывают по формуле: Р среднее=Р диастолическое + 1/3 Р пульсового. Более точно его можно определить осциллографически.
Электрокардиограмма — это графическое выражение изменений во времени интегральной электрической активности сердца. Выделяют следующие основные функции сердца: Автоматизм - это способность сердца самостоятельно вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел. Проводимость - способность сердца проводить импульсы из места их возникновения до сократительного миокарда. Возбудимость - способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Во время возбуждения возникает электрический ток, который регистрируется гальванометром в виде ЭКГ. Сократимость - способность сердца сокращаться под влиянием импульсов и обеспечивать функцию насоса. Рефрактерность - невозможность возбужденных клеток миокарда снова активизироваться при возникновении дополнительных импульсов. выделяют абсолютную (сердце не отвечает ни на какое возбуждение) и относительную (сердце может отвечать только на очень сильное возбуждение) рефрактерность. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Термин эхокардиография (Эхо КГ) объединяет несколько методов, использующих пульсирующий отраженный ультразвук для получения изображения сердца. Распространение и отображение ультразвука – основные закономерности, на которых основано действие диагностической ультразвуковой аппаратуры. Для получения ультразвука используются специальные пьезоэлектрические преобразователи, или трансдьюсеры, которые превращают электрическую энергию в энергию ультразвука: если к пьезоэлементу приложить быстропеременный ток, то элемент начнет с высокой частотой сжиматься и расширяться, генерируя ультразвуковое поле. Для исследования структур сердца используются специальные датчики. Разработаны стандартные позиции (доступы) для получения наиболее оптмального изображения тех или иных отделов сердца. Применяются два основных режима работы при УЗИ сердца: М-режим и В-режим. При М-режиме получается одномерное изображение сердца, оно дает представление о движении различных структур сердца. В этом режиме на экране эхокардиографа на вертикальной оси откладывается расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной оси – время. Нормальные значения основных эхокардиографических показателей: Аорта: 1) Фиброзное кольцо – 1,8-2,6 см; 2) Восходящий отдел – 2,0-3,7 см; 3).открытие клапана – 1,5-2,6 см; 4) Площадь отверстия 2,0 см. Левое предсердие – 1,9-4,0 см. Митральный клапан: 1) фиброзное кольцо – 2,3-3,0 см; 2) Площадь открытия – 2,5-6,0 см2. Левый желудочек (ЛЖ): 1) Конечный диастолический размер (КДР) – 3,7-5,6 см; 2) Конечный систолический размер (КСР) – 2,5-3,6 см; 3) Конечный систолический объем (КСО) – 25-54 мл; 4) Ударный объем (УО) – 44-100 мл; 5) УО ЛЖ (%)>25; 6) Фракция выброса (ФВ) ЛЖ (%)>58; 7) Минутный объем сердца – 3,7-7,5 л (мин); 8) Сердечный индекс (СИ) – 2,0-4,1 л (м2); 9) Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП=ЗСЛЖ) – 0,6-1,01 см. Правое предсердие: 2,0-4,0 см. Правый желудочек: 1) Переднезадний размер – до 3,2 см; 2) Фиброзное кольцо трикуспидального клапана – 2,7-3,4 см. Легочная артерия: 1) Фиброзное кольцо – 1,8-2,5 см; 2) Диаметр ствола – до 3,0 см. Нижняя полая вена (НПВ): 1,2-2,5 см. Масса миокарда ЛЖ: (г.): М – 294, Ж – 198
К аритмиям относят изменения нормальной частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения последовательности между возбуждением предсердий и желудочков. Классификация аритмий сердца: I. Нарушение образования импульса. 1. Нарушение автоматизма синоатриарного - СА-узла (номотопные аритмии):
2. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
3. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма:
II. Нарушение проводимости: 1. Синоатриальная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. Атриовентрикулярная блокада (I, II, III степени). 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса). 5. Асистолия желудочков. 6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков. III. Комбинированные нарушения ритма (парасистолия, атриовентрикулярные диссоциации и др.). Этиология аритмий |