МЕТОДИЧКА Биомеханизм родов при различных видах прилежания.. 1. биомеханизм родов при затылочных предлежаниях передний вид затылочного предлежания
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
1. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ 1.1.Передний вид затылочного предлежания. Praesentatio capitis cephalo anterior. Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода). Первый вариант. Биомеханизм родов состоит из четырех моментов. 1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стре- ловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоско- сти входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (fontanella minor). Рис. 1. Первый момент биомеханизма родов. А – сгибание головки, Б – вид со сто- роны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в поперечном размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). 2 момент – rotatio capitis interna normalis – нормальный внутренний поворот головки. Начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза и за- канчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоско- сти выхода малого таза. Рис. 2. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в правом косом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). А Б Рис. 3. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки закон- чен, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в пря- мом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). 3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки проис- ходит вокруг точки фиксации ( puntum fixum seu hypomochlion ), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки проис- ходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. Рис. 4. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). 4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и на- ружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному по- зиции плода. Рис. 5. Четвертый момент био- механизма родов. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков за- кончен, прорезывание плечиков. (из: В.И. Бодяжина и др. «Аку- шерство» М.: Литера, 1995). Рис. 6. Долихоцефалическая конфигура- ция головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушер- ство» М.: Медицина, 2000). Второй вариант. Биомеханизм родов состоит из семи моментов. 1 момент – вставление головки – inclinatio . Положение головки плода в момент пере- сечения плоскости входа в малый таз. 2 момент – продвижение. Продвижение плода по родовому каналу. 3 момент – сгибание головки – flexio capitis. В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером. 4 момент – внутренний поворот головки – rotatio capitis interna normalis. Сопровожда- ется опущением предлежащей части и завершается, когда головка достига- ет уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди, по направлению к лонному сочленению. 5 момент – разгибание головки – deflexio capitis. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобко- вой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с ниж- ним краем симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка раз- гибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. 6 момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки – rotatio trunci interna et capitis externa. Родившаяся головка возвращается в исходное по- ложение. Плечики устанавливаются в передне-заднем размере выхода таза. 7 момент – изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рожда- ется. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рожде- ния плечиков происходит быстрое рождение ребенка. 2. Задний вид затылочного предлежания. Praesentatio capitis cephalo posterior. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания относится к фи- зиологическому биомеханизму родов, так как при нем сохраняется естественное чле- норасположение плода. Биомеханизм родов состоит из пяти моментов. 1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стре- ловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоско- сти входа в малый таз. Проводная точка – середина стреловидного шва. 2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний поворот головки, который за- канчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоско- сти выхода малого таза, затылком, обращенном кзади.Дуга поворота мо- жет быть от 45˚ до 225˚. Рис. 7. Первый момент биомеха- низма родов. Сгибание головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушер- ство» М.: Медицина, 2000). Рис. 8. Второй момент биомеханиз- ма родов. Внутренний поворот головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушер- ство» М.: Медицина, 2000). 3 момент – flexio capitis accessorius – дополнительное сгибание головки, оно происхо- дит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается заты- лочная часть черепа. 4 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки, которое происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер – diameter suboccipitofrontalis – 10 см, circumferentia suboccipitofrontalis – 33 см. Рождение головки происходит личиком кпере- ди. Рис. 9. Третий момент биомеханизма родов. Дополнительное сгибание го- ловки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушер- ство» М.: Медицина, 2000). Рис. 10. Четвертый момент биомеха- низма родов. Разгибание головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушер- ство» М.: Медицина, 2000). 5 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и на- ружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному по- зиции плода. 2. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ Рис. 11. Пятый момент биомеха- низма родов. Наружный поворот головки, внут- ренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). Рис. 12. Долихоцефалическая конфигура- ция головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушер- ство» М.: Медицина, 2000). РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ 2.1.Переднеголовное предлежание Praesentatio cephalo anterior, deflexio capitis gradus prima , легкая степень разгибания. Биомеханизм родов состоит из пяти моментов. 1 момент – deflexio (extensio) capitis gradus prima – разгибание головки (или отсут- ствие сгибания). Головка устанавливается стреловидным швом в попе- речном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – боль- шой родничок (fontanella major). 2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний поворот головки, который начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стре- Рис. 13. Переднеголовное предлежание (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). Рис. 14. Переднеголовное предлежание. Первый момент биомеханизма родов. Умеренное разгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). ловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Осо- бенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида. 3 момент – flexio capitis – сгибание головки вокруг первой точки фиксации – перено- сица (glabella). В результате сгибания головки прорезывается область переднего темени. 4 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки вокруг второй точки фикса- ции – затылочный бугор) (tuber occipitalis), обеспечивает рождение го- Рис. 15. Переднеголовное предлежание. Второй момент биомеханизма родов. Внутренний поворот головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). Рис. 16. Переднеголовное предлежание. Третий момент биомеханизма родов. Сгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). ловки. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки – diameter frontooccipitalis – 12 см, circumferentio frontooccipitalis – 34-36 см. 5 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и на- ружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному по- зиции плода. 2.2. Лобное предлежание. Рис. 17. Переднеголовное предлежание. Четвертый момент биомеханизма родов. Разгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). Рис. 18. Переднеголовное предлежание. Пятый момент биомеханизма родов. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). Praesentatio frontis, deflexio capitis gradus secunda, средняя степень разгибания головки. Биомеханизм родов состоит из пяти моментов. Роды при лобном предлежании воз- можны если плод недоношенный или имеет небольшие размеры. Рис. 19. Брахицефалическая конфи- гурация головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушер- ство» М.: Медицина, 2000). Рис. 20. Лобное предлежание (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). 1 момент – extensio ( deflexio ) capitis gradus secunda – разгибание головки, сред- няя степень разгибания головки. Лобный шов устанавливается в попе- речном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – сере- дина лба. 2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний поворот головки, который за- канчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости вы- хода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное об- разование заднего вида; б) внутренний поворот начинается и заканчивает- ся на тазовом дне. 3 момент – flexio capitis – сгибание головки. Оно происходит вокруг первой точки фиксации – верхняя челюсть (maxilla). В результате этого прорезывается лобная часть черепа. Рис. 21. Лобное предлежание. Первый момент биомеханизма родов. Средняя степень разгибания головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). Рис. 22. Лобное предлежание. Второй момент биомеханизма родов. Внутренний поворот головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). 4 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки вокруг второй точки фикса- ции – затылочный бугор (tuber occipitalis). Диаметр прорезывания – средний косой размер головки – diameter maxillaoccipitalis – 12-12,5 см; circumferentia maxillaoccipitalis– 36-38 см. Происходит рождение головки. 5 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и на- ружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному по- зиции плода. Рис. 23. Лобное предлежание. Третий момент биомеханизма родов. Сгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). Рис. 24. Лобное предлежание. Четвер- тый момент биомеханизма родов. Разги- бание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). Рис. 25. Лобное предлежание. Пятый момент биомеханизма родов. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). Рис. 26. Лобная конфигурация го- ловки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушер- ство» М.: Медицина, 2000). 2.3. Лицевое предлежание. Prаesentatio facies, deflexio capitis gradus tersa, 3 степень разгиба- ния головки. Биомеханизм родов состоит из четырех моментов. 1 момент – deflexio capitis gradus tersa – максимальное разгибание головки. Провод- ная точка – подбородок. При этом продольная лицевая линия устанав- ливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Рис. 27. Лицевое предлежание (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). Рис. 28. Лицевое предлежание. Первый момент биомеханизма родов. Макси- мальное разгибание головки. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). 2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний поворот головки затылком кзади, подбородком к симфизу (передний вид). Поворот головки подбо- родком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне. А Б Рис. 29. Лицевое предлежание. Второй момент биомеханизма родов. А – внутрен- ний поворот головки подбородком кпереди, Б – внутренний поворот головки завершился, врезывание личика. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000). 3 момент – flexio capitis – сгибание головки, что обеспечивает ее рождение. Точка фиксации – подъязычная кость (os hyoideum). Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки – diameter sublinguo–bregmaticus – 9,5 см; circumferentia sublinguo–bregmaticus – 33 см. Рис. 30. Лицевое предлежание. Третий момент биомеханизма родов. Сгибание головки. (из: Э.К. Айламазян «Акушерство» СПб: «Специальная литературы», 1998). 4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Рис. 31. Лицевое предлежание. Четвер- тый момент биомеханизма родов. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995). Рис. 32. Лицевая конфигурация го- ловки (из: Г.М. Савельева и др. «Аку- шерство» М.: Медицина, 2000). 3. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ 3.1. Общеравномерносуженный таз Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе. 4 особенности: 1. Максимальное сгибание головки во входе в малый таз. Проводная точка - малый родничок по проводной оси плода. 2. Установление стреловидного шва в одном из косых размеров плоскости входа в ма- лый таз, так как большой поперечный размер головки не может встать в прямой размер входа в малый таз. 3. Связана с разгибанием головки ( с третьим моментом биомеханизма родов ). Явля- ется отсутствие точки фиксации в области подзатылочной ямки, что связано с нали- чием острого лонного угла. Точка фиксации образуется в области нисходящих вет- вей лонных костей и затылочных костей плода. 4. Резко выраженная долихоцефалическая конфигурация головки. 7. Простой плоский таз (девентеровский). 5 особенностей биомеханизма родов, связанных преимущественно с уменьшени- ем всех прямых размеров. 1. Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз ( что связа- но с неравномерным сужением таза ). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. 2. Следующие две особенности биомеханизма родов связаны со вставлением головки. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания. Чаще это I степень разгибания. При этом ведущей точкой является большой родничок. При большей степени разгибания - лоб или подбородок. 3. Асинклитическое вставление ( inclinatio asinclitica ). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при перед- нем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического не- соответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма ( пальпируется ушко ). 4. Связана с внутренним поворотом головки, вернее с его отсутствием. Учитывая, что поперечные размеры таза преобладают над прямыми, головка не совершая внутрен- него поворота опускается стреловидным швом в узкую часть или выход малого таза, образуя, соответственно низкое поперечное стояние стреловидного шва. Таким образом внутренний поворот головки происходит на тазовом дне. 5. Брахиоцефалическая конфигурация головки. 8. Плоскорахитический таз. Плоскорахитический таз является одним из резко выраженных неравномерно суженных тазов. Наибольшее препятствие при плоскорахитическом тазе представляет плоскость входа в малый таз, нередко имеющий два promontorium ( истинный и лож- ный ) 1. Длительное высокое поперечное стояние стреловидного шва головки над плоско- стью входа в малый таз. 2. Разгибание головки во входе в малый таз. Степень разгибания будет определяться степенью сужения. Головка вступает малым поперечным размером ( а не большим поперечным ) во входе в малый таз, а в некоторых случаях и поперечной лицевой линией. 3. Асинклитическое вставление ( переднетеменное вставление, асинклитизм Негеле, inclinatio asinclitica ). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход ро- дов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма ( пальпи- руется ушко ). 4. Связана с формой плоскости малого таза. Значительная емкость крестцовой впади- ны нередко приводит к тому, что после преодоления плоскости входа в малый таз, головка за 1 - 2 потуги может оказаться на тазовом дне ( "штурмовые" роды ). При этом также как при плоскорахитическом тазе ( 7 ), иногда не совершая внутреннего поворота ( низкое , глубокое , поперечное стояние стреловидного шва). 5. Брахиоцефалическая конфигурация головки. 9. Поперечносуженный таз. Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе связаны со зна- чительным превалированием прямых размеров над поперечными. 2 варианта биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. I вариант – наиболее часто встречающийся по типу высокого прямого стояния стреловидного шва. Исход родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва считается абсолютно неблагоприятным (клиническое несоответствие) при позиции positio occipitalis sacralis, то есть спинке плода, обращенной кзади. Прогностически более благоприятным считается образование positio occipitalis pubica , то есть спинка плода обращена кпереди. Таким образом совершая дополнительное сгибание головка, не произведя внутреннего поворота опускается на тазовое дно. Роды в этом случае че- рез естественные родовые пути возможны при небольших размерах плода и хорошей родовой деятельности. II вариант биомеханизма родов при поперечносуженном тазе по типу косого асинклитизма. Передняя теменная кость первой преодолевает вход. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде. I особенность – вставление сагиттальным швом в прямом размере входа в малый таз. Затылок обращен кпереди. II особенность – усиленное сгибание головки. III особенность – отсутствие поворота. 10. Тазовое предлежание. Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 6 моментов, обеспечи- вающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей ( ягодицы , плечики, головка ). 1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц. Внутренний поворот ягодиц за- канчивается установлением linea intertrachanterica в прямом размере выхода ма- лого таза. Проводная точка – передняя ягодица. 2 момент – боковое сгибание позвоночника плода в пояснично-крестцовом отделе. В результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой из родовых путей показывается передняя ягодица. Вокруг гребня подвздошной кости образуется первая точка фиксации. Задняя ягодица выкатывается над про- межностью, затем окончательно рождается передняя ягодица. 3 момент – двойной внутренний поворот и наружный поворот туловища. Когда яго- дицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrоchanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза. 4 момент – боковое сгибание позвоночника плода в шейно-грудном отделе. За счет 4 момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно выкатывается передняя ручка. 5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутрен- ний поворот во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сги- бания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размерв,проти- воположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внутренний по- ворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в прямом разме- ре выхда малого таза. 6 момент – сгибание головки. За счет 6 момента биомеханизма родов происходит рож- дение головки. Сгибание происходит за счет третей точки фиксации – подзаты- лочной ямки. Диаметр прорезывания – малый косой размер – diameter suboccipitobregmatica – 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. Конфигурации головки нет. 11. Пособие по Цовьянову №1. Пособие по Цовьянову №1 оказывается только при чисто ягодичном предлежа- нии. Цель этого пособия: 1. Сохранить естественное членорасположение плода 2. За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для рождения самой крупной части плода – головки. Пособие начинают оказывать сразу после прорезывания ягодиц. Техника пособия: 4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода. Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы сколь- зит между вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. До рождения плода до нижнего угла передней лопатки туловище отклоняется вверх. По- сле рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя руч- ка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образовани- ем точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери. При неэффективности пособия по Цовьянову переходят на ручное классическое пособие. 12. Пособие по Цовьянову №2. Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании. Цель этого пособия: 1. Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода. 2. Перевести ножное предлежание в смешанное ягодично–ножное предлежание. 3. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении. Техника : Пособие начинает оказываться с момента рождения ножек плода во влагалище. Суть пособия заключается в том, что на промежность укладывается стерильная салфетка, которая фиксируется ладонью акушера. Оказывание пособия проводится до момента оказания на тазовом дне пяток и ягодичек плода на одном уровне. После этого снима- ется салфетка и плод рождается обычно за одну – две потуги до пупочного кольца или нижнего угла лопаток. После этого оказывают классическое ручное пособие. 13. Ручное классическое пособие. Целью этого пособия является способствовать, облегчать рождение плечевого пояса и головки плода. Пособие оказывается при : 1. Ножном предлежании. 2. Смешанном ягодично–ножном предлежании. 3. При неудавшемся пособии по Цвьянову № 1 (выпадение ножек, запроки- дывание ручек, затруднение выведение головки). К пособию приступают после рождения плода до нижнего угла лопаток I этап – освобождение ручек, при котором необходимо соблюдать следующие правила: • Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую – правой, левую – левой; • Первой освобождается «задняя» ручка, расположенная у промежности; • Вторую ручку освобождают из промежности после поворота туловища на 180°, так, чтобы спинка плода прошла под симфизом. Ножки плода захватывают разноименной задней ручке рукой акушера в области голе- ностопных суставов. Туловище плода отклоняют к паховому сгибу матери, противопо- ложному позиции. Двумя пальцами одноименной руки, двигаясь по спинке плода и плечику находят локтевой сгиб и нажимают на него. Опускают ручку так, чтобы она совершала умывательное движение. Таким же приемом освобождают вторую ручку. Головку выводят приемом Морисо–Левре–Ляшапель. Суть способа выведения головки заключается в том, что грудка плода укладывается на ладонь акушера. При этом сред- ний палец акушера вводится в ротик плода. Указательный и безымянный пальцы кла- дутся на верхнюю челюсть (обычно это та рука, которая высвобождала последнюю ручку). Наружная рука укладывается следующим образом на спинку, плечики и заты- лок плода, при этом указательный и безымянный пальцы кладутся на плечики, а сред- ний палец на область подзатылочной ямки. Синхронно наружной и внутренней рукой усиливается сгибание головки и, отводя туловище несколько вверх, в состоянии сгиба- ния головка выводится. Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты. Второй способ выведения головки по Смелли – Файт отличается от первого тем, что безымянный палец вводится не в ротик плода, а укладывается на верхнюю челюсть. 15. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец Экстракция плода за тазовый конец проводится за ножку, за ножки, за паховый сгиб, Операция состоит из четырех этапов: I этап. Захватывание и извлечение плода до пупочного кольца. Экстракция за паховый сгиб проводится при чисто ягодичном предлежании. Чтобы низвести ягодицы вводят руку во влагалище, а указательный палец вводится в паховый сгиб, обращенный к лобку. Тракции проводят вначале вниз. При опускании ягодиц на тазовое дно можно ввести второй палец в задний паховый сгиб и извлечь ягодицы. По- сле рождения ягодиц ножки выпадают и извлечение проводится за ножки. При неполном ножном предлежании (выпала ножка) или после комбинированно- го поворота проводится извлечение плода за ножку. Ножку захватывают в области го- лени так, чтобы четыре пальцы обхватывали голень, а большой располагался вдоль ко- стей голени. Проводят тракции вниз и на себя. И по мере рождения бедра руку пере- мещают на бедра и тракции направляют горизонтально, а при рождении ягодиц – вверх. После прорезывания передней ягодицы в задний паховых сгиб вводится указа- тельный палец второй руки. Ягодицы рождаются в прямом размере выхода таза. Когда родилась вторая ягодица и выпала ножка, тазовый конец плода захватывается двумя руками так, чтобы большие пальцы располагались вдоль крестца, а четыре пальца об- хватывали верхнюю треть бедра. При извлечении плода до пупка туловище плода поворачивается так, чтобы меж- вертельная линия располагалась в поперечном или в одном из косых размеров выхода таза. II этап. Извлечение плода до нижнего угла лопаток проводится тракциями на себя с поворотом туловища в прямой размер (по биомеханизму родов). Руки акушера находятся в прежнем положении. III этап – извлечение ручек и головки – выполняют приемами классического ручного пособия. 16. Выходные (типичные) акушерские щипцы. Щипцы накладываются на головку, стоящую стреловидным швом в прямом раз- мере выхода малого таза, головка совершила внутренний поворот. Щипцы накладыва- ются бипариетально, то есть в поперечном размере выхода таза. Техника наложения состоит из следующих моментов: 1.Выбор и введение ложек. Тройное правило для этого момента: первой вводится левая ложка в лево–задний отдел таза левой рукой, второй вводится правая ложка, правой рукой, в правую половину таза. Четыре пальца правой руки вводятся во влагалище, по боковой ее стенке отгораживая мягкие ткани матери. Левой рукой берется рукоятка щипцов как писчее перо или как смычок. Рукоятка левой ложки устанавливается па- раллельно противоположному паховому сгибу. Верхушка ложки находится у половой щели, нижнее ребро ее у I пальца правой руки. Ложка вводится за счет подтягивания ее одним I пальцем без насилия. О правильном положении ложки можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере таза. Точно так же вводится пра- вая ложка и располагается выше левой. Рукоятка левой ложки передается помощнику. 2.Замыкание ложек и пробная тракция. Каждая из рукояток берется одноименной рукой, большие пальцы располагаются на крючках Буша. Рукоятки сближаются и щипцы замыкаются. Пробная тракция прово- дится с целью определения правильности наложения щипцов. Тройное правило для этого момента: при правильно наложенных щипцах совпадают три оси: ось щипцов, ось головки и проводная ось таза. Линия рукояток обращена к проводной точке на го- ловке. Техника пробной тракции: правая рука охватывает рукоятку щипцов сверху, так чтобы указательный и безымянный пальцы лежали на боковых крючках. Левая рука лежит сверху и указательный палец ее касается головки. Правой рукой осторожно проводится тракция, указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами голов- ка. Если расстояние между головкой и пальцем увеличивается – щипцы наложены не- правильно и соскальзывают. Следует вновь извлечь ложки наложить щипцы вторично. 3.Извлечение головки (собственно тракции) Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой. Направление тракций зависит от стояния го- ловки в тазу. Существуют три направления тракций: вниз, горизонтально и вверх(на носки, грудь и лицо сидящего акушера). При переднем виде затылочного предлежания первые трации направляются горизонтально, до появления под лонной дугой подзаты- лочной ямки. Затем акушер направляет тракции вверх. При этом левая рука захватыва- ет рукоятки щипцов поперек, а правая проводит защиту промежности. 4.Размыкание ложек и снятие щипцов. Щипцы снимают после того как головка находится вне половой щели. Для этого 2 пальца левой руки располагают между рукоятками ложек, щипцы легко размыкаются и снимаются. Рождение туловища проводится ручными приемами. 17. Полостные (атипичные ) акушерские щипцы. Полостные акушерские щипцы накладываются на головку еще не завершившую внутренний поворот. Саггитальный шов расположен в одном из косых размеров таза. При первой позиции переднем виде он находится в правом косом размере полости таза. Щипцы должны быть наложены в противоположном косом размере, чтобы раз- меститься бипариетально. I. Первый момент – введение ложек. Порядок введения ложек такой же, как и при выходных щипцах: первой вводится левая, второй – правая ложка. Левая ложка вводится в задне–боковой отдел таза. При правильном наложении крючок Буша направлен вправо кпереди под углом 45º. Правая ложка вначале вводится по боковой стенке таза, как при выходных щипцах. Затем левой рукой, введёной во влагалище её осторожно перемещают кпереди, пока она не установится в области те- менного бугра, а крючок Буша будет обращён влево кзади. II. Замыкание и пробная тракция проводятся так же, как и при выходных щип- цах. III. Извлечение головки (собственно тракция). Расположение рук такое же, как и при выходных щипцах. Первые тракции проводят вниз и кзади (первая позиция трак- ций), при этом головка совершает поступательное движение и одновременно выполня- ет внутренний поворот, устанавливаясь саггитальным швом в прямой размер. Затем тракции проводятся горизонтально (на себя) и вверх, как при выходных щипцах. IV. Снятие ложек проводится после извлечения головки так же, как при выход- ных щипцах |