биомеханизмы родов. Варианты биомеханизма родов
 Скачать 26.63 Kb.
|
|
ВАРИАНТЫ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ Роды – это биологический процесс, сущность которого заключается в тех биологических явлениях, которые присущи плоду, плодовместилищу и изгоняющему аппарату (механика живого), отсюда происходит термин “биомеханизм”. Под биомеханизмом родов понимается совокупность всех движений, совершаемых плодом при прохождении по родовым путям Движения плода в процессе родов определяются формой и размерами родового канала, формой, размерами и подвижностью позвоночника плода и родовой деятельностью (изгоняющими силами). Костная основа родового канала имеет неодинаковую в различных отделах форму, поэтому продвижение плода по родовому каналу принято относить к следующим плоскостям – плоскость входа в таз, плоскость широкой части, плоскость узкой части малого таза и плоскость выхода таза. Под влиянием родовых сил происходит формирование плода – позвоночник сгибается, ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхняя часть туловища плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует его изгнанию. Особенности биомеханизма родов зависят от характера предлежащей части, вида вставления, размеров плода, особенного его головки и ее способности к конфигурации, а также от формы и размеров женского таза. Начало биомеханизма родов определяется с момента плотного соприкосновения предлежащей части с костным кольцом малого таза. 3.1 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНЫХ ВСТАВЛЕНИЯХ При головном вставлении различают сгибательный – передний и задний вид затылочного вставления, который встречается наиболее часто и разгибательный тип – переднеголовное, лобное и лицевое вставление. Все вставления определяются наибольшим размером головки, которым она проходит в полости малого таза. По отношению стреловидного шва к лонному сочленению и мысу различают осевые (синклитические) и внеосевые (асинклитические) вставления. 3.1.1 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ВСТАВЛЕНИЯ При переднем виде затылочного вставления головка вступает во вход в малый таз стреловидным швом в поперечном (75%) или в одном из косых размеров (25%): в правом косом – при первой и в левом косом – при второй позиции. Биомеханизм родов условно делят на четыре момента: Первый момент – cгибание головки (flexio) – вращение ее вокруг фронтальной оси. Сгибание головки начинается во входе в малый таз и заканчивается при переходе из широкой части малого таза в узкую. В процессе сгибания подбородок прижимается к грудке, а затылок опускается, благодаря чему область малого родничка становится самой нижней, т.е. проводной точкой продвигающейся вперед головки, которая при поступательных движениях плода все время движется по оси таза и первой показывается из половой щели. При нормальных размерах таза головка сгибается умеренно, т.е. до среднего косого размера (d. suboccipito frontalis), равного 10 см, в окружности 33см. Второй момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna) – вращение ее вокруг продольной оси. Поворот головки начинается при переходе из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне (рис. 10). Затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, с образованием переднего вида. Вращение сопровождается изменением положения стреловидного шва, который из исходного (поперечного или одного из косых размеров входа в малый таз) в процессе продвижения головки поворачивается и устанавливается в прямом размере выхода малого таза (рис. 11). Третий момент – разгибание головки (extensio s. deflexio) – вращение ее вокруг фронтальной оси. Разгибание головки начинается в выходе таза после того как закончится внутренний поворот, головка опустится на тазовое дно, стреловидный шов установится в прямом размере выхода таза и образуется точка фиксации (deflexio capitis) – подзатылье, подошедшее под симфиз. Фронтальное вращение головки происходит за счет разгибания шейного отдела позвоночника, в результате чего подбородок удаляется от груди и из половой щели показывается малый родничок и теменные кости, далее лоб, лицо и подбородок. Разгибание головки заканчивается ее рождением. Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotacio capitis externa). В то время как головка родилась в прямом размере таза, плечики (d. biacromialis) вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз, противоположный вставлению головки. Внутренний поворот плечиков начинается при переходе из широкой части малого таза в узкую, и заканчивается на тазовом дне установлением поперечного диаметра плечиков в прямой размер выхода малого таза, и образованием новой точки фиксации на границе верхней и средней трети переднего, обращенного к лону плечика и нижнего края лонного сочленения. Винтообразное движение плечиков передается родившейся головке, которая при первой позиции поворачивается затылком к левому бедру матери, при второй – к правому, т.е. совершает наружный поворот. Стреловидный шов из прямого размера выхода таза поворачивается в поперечный, личико – к противоположному позиции бедру матери. Образование точки фиксации препятствует дальнейшему поступательному движению плода. Вокруг точки фиксации происходит боковое сгибание туловища в грудном отделе позвоночника в результате чего рождается сначала заднее плечико, затем – переднее и далее все туловище плода. Все перечисленные моменты биомеханизма родов строго не разграничиваются. Так, например, первый момент состоит из комбинации движений – поступательного, сгибательного и вращательного, но наиболее выраженным, а, следовательно, определяющим основной механизм движения, является сгибание головки. Второй момент является совокупностью поступательного и вращательного движений, наряду с которыми головка сначала заканчивает сгибание, а к концу поворота начинает разгибаться, но наиболее выраженным движением является поворот головки. Третий момент слагается из поступательного и разгибательно движений головки, наряду с которыми она почти до самого рождения продолжает совершать внутренний поворот. Однако из всех совершаемых движений на этом этапе наиболее выраженным является разгибание головки. Четвертый момент слагается из поступательного движения головки, внутреннего поворота плечиков и связанного с этим наружного поворота головки. Однако определяющим и легче всего диагностируемым в этот момент движением является наружный поворот головки. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка растягивает вульварное кольцо малым поперечным размером, равным 8 см, проходит через все плоскости таза и прорезывается наименьшим – малым косым размером равным 9,5 см, окружностью 32 см. 52 3.1.2 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ВСТАВЛЕНИЯ Задний вид затылочного вставления представляет собой вариант нормального биомеханизма родов при затылочном предлежании и чаще встречается при второй позиции. При исходно заднем виде затылочного вставления головка в процессе внутреннего поворота может совершать движения как по ходу часовой стрелки, так и против нее. При вращении против часовой стрелки в первой позиции стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и в прямой размер выхода таза; при вращении по часовой стрелке во второй позиции стреловидный шов из правого косого размера сначала переходит в поперечный, затем в левый косой и в прямой размер выхода таза. При этом как при первой, так и при второй позиции малый родничок описывает дугу около 1350 и первоначально задний вид в процессе внутреннего поворота превращается в передний, ребенок рождается в переднем виде, т.е. затылком кпереди. Однако так происходит не всегда. Примерно в 1% случаев плод рождается в заднем виде затылочного вставления. При заднем виде затылочного вставления головка вступает во вход в малый таз стреловидным швом в поперечном (75%) или одном из косых (25%) размеров. При вставлении головки в косом размере (чаще в правом) малый родничок уже обращен кзади. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного вставления складывается из следующих моментов: Первый момент – (сгибание головки) не отличается от такового при переднем виде затылочного вставления. Проводной точкой является область малого родничка Второй момент – внутренний поворот головки совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую движением затылка кзади – малый родничок направляется в сторону крестца, большой – в сторону симфиза. При этом проводной точкой становиться область (середина) между большим и малым родничками (vertex capitis – макушка). Вращение заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза и формированием первой точки фиксации в области переднего угла большого родничка или границы волосистой части головы и нижнего края лонного сочленения (первый гопомохлион). Третий момент – дополнительное сгибание головки за счет вращения вокруг передней точки фиксации. При этом головка совершает максимальное сгибание до тех пор, пока не образуется вторая (задняя) точка фиксации в области подзатылочной ямки, которая упирается в крестцово-копчиковое сочленение. Во время дополнительного сгибания из половой щели рождаются теменные и затылочные области Четвертый момент – разгибание головки вокруг второй точки фиксации, которое заканчивается рождением лобика, личика и подбородка. Поступательные движения головки и ее конфигурация при заднем виде затылочного предлежания происходят чрезвычайно долго, сопровождаясь чрезмерно большой затратой родовых сил. В связи с тем, что в полости малого таза головка несколько разгибается, прорезывание ее происходит средним косым размером, равным 10 см, окружностью 33 см. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит так же как при переднем виде затылочного вставления. Конфигурация головки при заднем виде затылочного вставления долихоцефалическая, с резким вдавлением в области приближенной к большому родничку. Родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости, так же ближе к большому родничку. 3.2 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ВСТАВЛЕНИЯХ ГОЛОВКИ Разгибательные вставления головки встречаются в 0,5-1% случаев и, как правило, формируются во время родов. Факторами, способствующими разгибанию головки, могут быть много- или маловодие, гипотрофия, недоношенность или, наоборот, крупный плод, аномалии развития матки и плода, многократное обвитие пуповиной, некоординированные сокращения матки и узкий, особенно плоский таз. Различают три степени разгибания: первая (начальная) – переднеголовное вставление, вторая (средняя) – лобное вставление и третья (максимальная) – лицевое вставление. Каждая из степеней может быть как переходным, т.е. временным состоянием, так и стабильным вариантом вставления (рис. 13). Отличительными моментами всех разгибательных вставлений являются различная степень разгибания головки в первом моменте биомеханизма, образование заднего вида – во втором и сначала сгибание, а потом разгибание головки – в третьем моменте биомеханизма родов. 3.2. 1 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРЕДНЕГОЛОВНОМ ВСТАВЛЕНИИ При переднеголовном вставлении головка вступает во вход в малый таз стреловидным швом чаще в поперечном, реже в косом размере. Биомеханизм родов при преднеголовном вставлении складывается из следующих моментов: Первый момент – легкая степень разгибания головки во входе в малый таз, в результате чего большой родничок устанавливается несколько ниже малого, являясь проводной точкой. Большим сегментом становится окружность головки (34 см), диаметром которой является прямой размер, равный 12 см Второй момент – внутренний поворот головки в полости малого таза происходит таким образом, что затылок поворачивается кзади, а передняя часть – кпереди (вперед теменем) и, в то же время, опускается ниже. Ротация начинается при переходе из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне образованием первой точки фиксации – надпереносье под лоном. Проделывая ротацию, головка в полости таза проходит стреловидным швом через те же косые размеры, что и при заднем виде затылочного вставления Третий момент – сгибание головки в результате вращения ее вокруг первой точки фиксации (надпереносья под лоном). При сгибании головки в шейном отделе позвоночника из половой щели рождаются теменные и затылочные области, затылочный бугор подходит к основанию копчика и образует вторую точку фиксации в области подзатылочной ямки. Четвертый момент – разгибание головки в результате вращения ее вокруг затылочного бугра, при этом из половой щели рождается личико и подбородок (рис. 15). Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки совершается так же, как и при затылочном вставлении. Прорезывающаяся окружность при преднегловном вставлении соответствует прямому размеру головки, равному 12 см и составляет 34 см. Конфигурация головки брахиоцефалическая. Родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости в области большого родничка. Течение родов при преднеголовном вставлении сопровождается затяжным течением первого и второго периодов, часто развитием внутриутробной гипоксии и клинически узкого таза, повышенным травматизмом матери и плода. 3.2. 2 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛОБНОМ ВСТАВЛЕНИИ Биомеханизм родов при лобном вставлении складывается из следующих моментов: Первый момент – средняя степень разгибания головки в плоскости входа в малый таз до образования лобного шва и корня носа ведущими Второй момент – внутренний поворот головки при переходе из широкой части малого таза в узкую или на тазовом дне. Лобный шов из поперечного переходит в прямой размер выхода таза с образованием заднего вида (спинка поворачивается кзади). При дальнейших поступательных движениях верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент – сгибание головки вокруг верхней челюсти, подошедшей под лонное сочленение, при этом рождается лоб и часть теменной области. Сгибание головки происходит до тех пор, пока не образуется вторая точка фиксации в области затылочного бугра, подошедшего под копчик (рис. 17). Четвертый момент – разгибание головки вокруг затылочного бугра, при этом из половой щели полностью рождается личико. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания. Конфигурация головки новорожденного при лобном вставлении в профиль имеет вид треугольника или пирамиды с верхушкой у лба за счет расположенной на нем родовой опухоли. Прорезывающая окружность при данном виде вставления (38-42 см) соответствует большому косому размеру, равному 13 см, поэтому роды через естественные родовые пути в лобном вставлении возможны только при недоношенном плоде и нормальных размерах таза, но и в этом случае крайне травматичны. При средних размерах доношенного плода и нормальных размерах таза головка вколачивается в узкий отдел таза d. mentooccipitalis (13 см), размеры которого не могут быть изменены вследствие того, что он проходит через основную кость черепа и не подвержен конфигурации. Дальнейшее продвижение головки по родовым путям становится невозможным. 3.2. 3 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВОМ ВСТАВЛЕНИИ Головка вступает во вход в малый таз в поперечном размере лицевой линией. Эта линия идет от лобного шва по спинке носа к подбородку. Первый момент – максимальное разгибание головки во входе в малый таз до образования подбородка ведущей точкой. Срединная лицевая линия устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров (рис. 18). Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер, равный 9,5 см. Рисунок 18 – первый момент биомеханизма родов при лицевом вставлении – максимальное разгибание головки Второй момент – внутренний поворот головки из поперченного размера в прямой происходит на тазовом дне (рис. 19) с формированием заднего вида (подбородок кпереди). Подъязычная кость подходит под нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации, что способствует врезыванию головки. В случае образования переднего вида дальнейшее продвижение головки становится невозможным, формируется запущенное лицевое вставление, при котором лобная кость упирается в лонное сочленение, подбородок – в крестцовую впадину, а плечики в поперечном размере вколачиваются в седалищные ости. Третий момент при заднем виде лицевого вставления – сгибание головки вокруг подъязычной кости, в результате чего через промежность перекатываются носик, лобик, теменная и затылочная части головки. Этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки (рис. 20). Четвертый момент – внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки происходят так же, как и при других видах головных вставлений. Головка растягивает вульварное кольцо большим поперечным размером, равным 9,25 - 9,5 см, что сопряжено с травмой промежности. Прорезывающая окружность при лицевом вставлении (32 см) соответствует вертикальному размеру, равному 9 см. Конфигурация головки резкая долихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди, главным образом на подбородке, глазах и губах, здесь же локализуются геморрагии. В подъязычной области иногда наблюдается надрывы в подкожной клетчатке. Велика вероятность внутричерепных травм у новорожденного. 3.3 ВНЕОСЕВЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ При физиологическом биомеханизме родов головка вставляется в малый таз таким образом, что стреловидный шов, находясь в поперечном или одном из косых размеров и совпадая с проводной линией таза, располагается на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое вставление называется осевым или синклитическим и является наиболее благоприятным для прохождения головки по родовому каналу. Вставления головки, при которых стреловидный шов отклоняется от проводной оси таза, называется асинклитическим. Наиболее важными являются два вида асинклитизма – передний и задний. Передний (Негелевский) асинклитизм – первой в полость малого таза опускается передняя теменная кость, при этом стреловидный шов отклоняется кзади, в сторону мыса. Задний (Литцмановский) асинклитизм – первой в полость малого таза опускается задняя теменная кость, при этом стреловидный шов отклоняется кпереди, в сторону лонного сочленения. В зависимости от выраженности отклонения стреловидного шва от проводной оси таза различают 3 степени асинклитического вставления: 1 степень – незначительное отклонение стреловидного шва от проводной оси таза. 2 степень – стреловидный шов определяется у крестца при переднем и у лона – при заднем асинклитизме. 3 степень – стреловидный шов не достигается, так как он располагается выше крестца при переднем и выше лона – при заднем и асинклитизме. В центре таза определяется ушко. Первая степень асинклитического вставления может иметь место и при физиологических родах, не являясь проявлением патологии родового акта и нося, как правило, преходящий характер. При плоском тазе передний асинклитизм является приспособительным моментом биомеханизма родов и может быть выражен 1 и 2 степенью. 3-ю степень переднего, 2 и 3–ю степени заднего асинклитизма относят к проявлениям грубой патологии вставления головки плода, при которой самопроизвольные роды через естественные родовые пути невозможны. Помимо переднего и заднего асинклитизма, имеются еще некоторые, в практическом отношении менее важные, неправильные вставления головки: Асинклитизм Редера – клиновидное вставление головки, с возможно глубоким стоянием малого родничка (данный вид асинклитизма составляет характерную особенность биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе). Асинклитизм Солереса – стреловидный шов вставляется строго по диагонали таза, т.е. в одном из косых размеров (встречается при кососуженных тазах). 3.4 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА Патологическими вставлениями стреловидного шва считают высокое прямое и низкое поперечное его стояние. Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям из-за неоптимальных соотношений размеров головки плода и таза матери, при которых продвижение по родовому каналу в большинстве случаев невозможно. Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод в начале родов спинкой обращён прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после излития околоплодных вод) может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди — к лону или кзади — к мысу), различают передний (positio occipitalis anterior s.pubica) и задний (positio occipitalis posterior s.sacralis) вид высокого прямого стояния стреловидного шва (рис. 22). Рисунок 22 – Высокое прямое стояние стреловидного шва: а – передний вид; б – задний вид При переднем виде затылочного вставления головка в состоянии резкой флексии упирается подзатылочной частью в симфиз, лобик и передняя часть темени направлены к мысу, при заднем – малый родничок располагается впереди мыса, большой – недостижим, стоит высоко за симфизом. При таком вставлении головка плода, фиксированная своим прямым размером, равным 12 см в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие и подвергается давлению в переднезаднем направлении – от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью. При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов — сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания, головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобнозатылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть малого таза. Подойдя к выходу, головка, фиксируясь подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза, совершает второй момент механизма родов — разгибание, а затем и третий момент — наружный поворот. Второй и третий моменты происходят так же, как при родах в переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды редко заканчиваются самопроизвольно и только в том случае, если преодолев вход в малый таз, головка в полости таза совершает внутренний поворот с образованием переднего вида (затылком кпереди). Низкое поперечное стояние стреловидного шва – патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза (рис. 23). Сюда же относят случаи, когда головка свыше 2 часов стоит стреловидным швом в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность (срединное или глубокое поперечное стояние стреловидного шва). Основное отличие биомеханизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва заключается в отсутствии внутреннего поворота головки. Даже при обычном для доношенного плода объёме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдёт поворота головки и стреловидный шов не займёт в выходе продольного или косого положения. 3.5 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода: чисто ягодичное предлежание (рис. 24), когда ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода, смешанное ягодичное предлежание (рис. 24), когда предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах (плод "сидит по-турецки") и ножные предлежания – полное, когда предлежат обе ножки или неполное, когда предлежит одна ножка. Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным. Роль стреловидного шва при тазовом предлежании выполняет межвертельная линия (linea intertrochanterica), роль малого родничка – крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). 3.5.1 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЧИСТО ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ Ягодицы вставляются во вход в малый таз межвертельной линией в одном из косых размеров. Биомеханизм родов при чисто ягодичном вставлении складывается из следующих моментов: Первый момент – внутренний поворот ягодиц, который начинается при переходе из широкой части полости малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне установлением межвертельной линии в прямом размере выхода таза. Одновременно с поворотом происходит небольшое сгибание позвоночника в грудопоясничной области (обращенное выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза), передняя ягодица опускается ниже задней (становится проводной точкой) и первой показывается из половой щели – врезывается, но не рождается, т.к. подходит своей подвздошной костью под нижний край лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Второй момент – боковое сгибание позвоночника в пояснично- крестцовом отделе обусловленное направлением родового канала. Вращение вокруг точки фиксации способствует рождению задней ягодицы, вслед за которой через вульварное кольцо окончательно рождается передняя ягодица и плод до пупочного кольца, с выпрямленным позвоночником. В это время плечики вступают своим биакромиальным размером в тот же косой размер входа в малый таз, через который прошли ягодицы и поступательными движениями опускаются в полость таза. Туловище (ягодицы) при этом поворачивается спинкой несколько кпереди – из прямого в косой размер таза (рис. 25). Третий момент – внутренний поворот плечиков начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне установлением l. biacromialis в прямом размере выхода таза. Переднеe плечико опускается и фиксируется под лоном на границе верхней и средней трети, образуя вторую точку фиксации. Четвертый момент – боковое сгибание позвоночника в шейно- грудном отделе (вращение вокруг второй точки фиксации), в результате чего при поступательных движениях, заднее плечико выкатывается над промежностью, а затем рождается полностью переднее плечико и ручка. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили ягодицы и плечики плода. Пятый момент – внутренний поворот головки. При переходе из широкой части малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза, а опустившаяся на тазовое дно головка образует третью точку фиксации – подзатылье, подошедшее под лонное сочленение. Шестой момент – сгибание (вращение) головки вокруг точки фиксации, в результате чего постепенно над промежностью рождаются подбородок, лицо, лоб, теменная часть и затылочный бугор Головка при ягодичном предлежании прорезывается окружностью 32 см, равной ее малому косому размеру 9,5 см, конфигурации ее не происходит. Родовая опухоль расположена на передней ягодице и иногда распространяется на половые органы плода. 3.5.2 БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ СМЕШАННОМ ЯГОДИЧНОМ И НОЖНОМ ВСТАВЛЕНИЯХ При смешанных ягодичных вставлениях ножки рождаются вместе с прорезывающимися ягодицами, в то время как при чисто ягодичном вставлении они освобождаются позже, когда туловище родится до пупка. Биомеханизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка плода (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. При рождении ножки до колена, ягодицы постепенно вступают во вход в малый таз, и в вульве показывается бедро. Далее биомеханизм родов соответствует таковому при чисто ягодичном предлежании. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ножке. 3.5.3 ОБЩИЕ ОТЛИЧИЯ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ В отличие от головных вставлений биомеханизм родов при тазовых предлежаниях имеет ряд существенных отличий, которые заключаются в следующем: 1. Период изгнания плода при тазовых вставлениях может начаться при неполном раскрытии маточного зева, что объясняется меньшими по сравнению с головкой размерами предлежащей части, особенно при ножном вставлении. При прохождении плечевого пояса и последующей головки при неполном раскрытии маточного зева сопряжено с разрывом или спастическими сокращениями шейки матки, задерживающими рождение головки и приводящими к развитию асфиксии. 2. При заднем виде и при выпадении задней ножки нередко происходит чрезмерный поворот плечиков, в результате которого при прорезывании плод, вступая в малый таз в заднем виде, остается с разогнутой головкой, причем подбородок ущемляется над горизонтальной ветвью лонной кости. Чрезмерный поворот плечиков, при тазовых вставлениях происходит значительно чаще, чем при головных. 3. При тазовых предлежаниях нередко нарушается членорасположение плода, сопровождающееся запрокидыванием ручек, вследствие чего размер головки значительно увеличивается и продвижение плода по родовому каналу прекращается. 4. При прохождении последующей головки по родовому каналу всегда имеет место прижатие пуповины к стенкам малого таза, что при задержке рождения головки может привести к тяжелой асфиксии и смерти плода. |