|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 Больная А., 23 лет, при поступлении в стационар жаловалась на выраженную одышку, повышение температуры тела, тяжесть в правом боку, общую слабость
№ 1 Больная А., 23 лет, при поступлении в стационар жаловалась на выраженную одышку, повышение температуры тела, тяжесть в правом боку, общую слабость.
Заболела остро, неделю назад. Вначале появились небольшой сухой кашель, колющие боли в правом боку при дыхании, усиливающиеся при глубоком вдохе, а также при кашле, потливость, головные боли, повысилась температура тела до 37,7 ˚С. Самостоятельно принимала аспирин, без эффекта. Присоединилась и стала усиливаться одышка, температура тела повысилась до 38,3 ˚С. Колющие боли в грудной клетке сменились ощущением тяжести в правом боку.
При обследовании врач обнаружил умеренный цианоз, увеличение в объёме правой половины грудной клетки со сглаженностью межрёберных промежутков, отставание при дыхании правой половины грудной клетки. Частота дыхания составила 35 в мин. Справа ниже угла лопатки голосовое дрожание не проводится. При перкуссии справа определяется зона тупого звука с дугообразной верхней границей, верхняя точка которой находится по задней подмышечной линии. При аускультации над областью тупости дыхание не выслушивается, выше тупости – дыхание с бронхиальным оттенком.
1. Чем могут быть обусловлены имеющиеся у больной боли в грудной клетке?
2. Наличие каких синдромов можно установить у больной на основании жалоб и данных объективного исследования?
3. Какие заболевания могут обусловить имеющуюся у больной клиническую картинку?
1.Колющий характер болей, а также их связь с дыханием и кашлем указывают на плевральное происхождение болей. Накопление жидкости в плевральной полости, устранившее соприкасание плевральных листков, привело к исчезновению болей.
2. а) синдром дыхательной недостаточности, б) синдром скопления жидкости в плевральной полости,
с) синдром интоксикации
3. а) острая правосторонняя пневмония, осложнившаяся экссудативным плевритом, б) туберкулёз
|
№ 2 Больной М., 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры до 37,7 ˚С, кашель с умеренным количеством светлой мокроты, общую слабость, потливость.
Заболел 3 дня назад, когда после переохлаждения появились насморк, охриплость голоса, чувство саднения за грудиной, а также сухой кашель, который затем стал влажным.
При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки изменений выявлено не было, однако при аускультации врач обнаружил жёсткое дыхание, значительное количество рассеянных сухих (преимущественно басовых) хрипов и небольшое количество влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов.
1. Чем может быть обусловлено появление у больного жёсткого дыхания?
2. Какие синдромы можно определить у больного исходя из имеющихся жалоб и найденных изменений?
3. При каком заболевании чаще всего отмечается описанная клиническая картина?
1. Появление жёсткого дыхания обусловлено, скорее всего, воспалительным набуханием слизистой оболочки бронхов, с неоднородным изменением их просвета.
2. а) интоксикации, б) поражения слизистой оболочки бронхов, сопровождающегося их набуханием и экссудацией жидкого секрета в просвет.
3. Описанная клиническая картина характерна для острого катарального бронхита, сочетающегося (в рамках острого респираторного заболевания ) с острым ринитом ларингитом и трахеитом.
|
№ 3 Врач бригады скорой помощи был вызван к больной, 28 лет по поводу внезапно возникшего и продолжающегося в течение нескольких часов приступа удушья с затруднением выдоха, кашля с трудноотделяемой мокротой. Повторное применение ингалятора (β-адреностимулятор беротек) дало лишь временный эффект. Подобные приступы беспокоят больною в течение 5 лет, иногда провоцируются запахами бензина, цветущих растений. В детстве часто страдала простудными заболеваниями, неоднократно перенесла острую пневмонию.
При осмотре: больная сидит в постели, опираясь руками о колени, определяется умеренный цианоз. На расстоянии слышно шумное свистящее дыхание. Лицо одутловатое, наблюдается набухание вен шеи. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Грудная клетка бочкообразная, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Частота дыхания – 28 в мин. При перкуссии грудной клетки – коробочный звук, определяется смещение вниз нижних границ лёгких. При аускультации выслушивается равнормерно ослабленное дыхание с удлинённым выдохом, большое количество распространённых сухих свистящих хрипов.
1. Какие синдромы можно выделить у больной исходя из имеющихся жалоб и данных объективного исследования?
2. Какое заболевание может обусловить указанную клиническую картину?
3. Какое осложнение может развиться у данной больной?
1. а) синдром бронхиальной обструкции, б) синдром повышения воздушности лёгочной ткани,
в) синдром дыхательной недостаточности
2. Наиболее вероятным представляется наличие у больной смешанной формы бронхиальной астмы.
3. При продолжении приступа удушья свыше 12 часов возможен его переход в астматический статус.
|
|
|
№ 4 Больной Л., 17 лет, обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры до 37,7 ˚С, потливость, небольшой сухой кашель, боли в правом боку, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, а также при положении на левом боку. Болен в течение 3 дней.
В возрасте 16 лет был выявлен вираж пробы Мангу.
При осмотре был отмечен поверхностный характер дыхания, обнаружено отставание правой половины грудной клетки при дыхании, некоторое ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого, шум трения плевры по средней подмышечной линии справа.
1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания?
2. С чем может быть связано усиление болей при положении на левом боку?
3. Какое заболевание, предположительно, может быть у больного?
1. а) синдром наложений на листках плевры (сухой плеврит), б) синдром интоксикации
2. При положении больного на здоровом боку увеличивается подвижность плевральных листков на "больной" стороне, что и вызывает усиление болей.
3. С учётом молодого возраста больного, наличия виража пробы Манту, а также отсутствие других причин поражения плевры (острая пневмония, инфаркт лёгкого, заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, панкреатит и др.) следует, в первую очередь, исключить туберкулёзную природу сухого плеврита.
|
№ 5 Больной Ж., 25 лет, вызвал врача на дом на 2-ой день болезни. Заболел остро. На фоне полного здоровья после переохлаждения (ходил в лыжный поход) внезапно появился озноб, отметил повышение температуры до 39,5 ˚С, колющие боли в правом боку при дыхании, головные боли, сухой кашель, общую слабость. Принимал аспирин, но температура продолжала оставаться высокой. На следующий день кашель усилился, появилась «ржавая» мокрота.
При обследовании было обнаружено тяжёлое состояние больного. Отмечались: румянец на щеках (больше справа), герпетические высыпания на губах. Частота дыхания – 35 в мин. Было выявлено отставание при дыхании правой половины грудной клетки. Справа ниже угла лопатки определялись усиление голосового дрожания, притуплено-тимпанический характер перкуторного звука, выслушивались ослабленное везикулярное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация.
1. Какие синдромы можно выделить на основании имеющихся жалоб и данных объективного исследования?
2. С чем может быть связано наличие у больного крепитации?
3. Наличие какого заболевания можно предположить у больного?
1. На основании имеющихся данных можно выделить следующие синдромы:
а) синдром интоксикации, б) синдром дыхательной недостаточности, с) синдром уплотнения лёгочной ткани.
2. Наличие крепитации обусловлено появлением в просвете альвеол небольшого количества экссудата, приводящего к слипанию стенок альвеол при выдохе и их разлипанию при вдохе.
3. На основании имеющихся данных можно предположить наличие у больного правосторонней нижнедолевой (крупозной) пневмонии.
|
№ 6 Больной К., 43 лёт, такелажник на стройке, длительное время злоупотребляет алкоголем, плохо питается. Повторно вызвал врача на дом на 10-ый день болезни. Заболеванию предшествовало переохлаждение на фоне алкогольной интоксикации. На следующий день после этого повысилась температура до 37,8 ˚С, появились кашель с умеренным количеством мокроты, одышка. Обратился к врачу. Была заподозрена, а затем рентгенологически подтверждена правосторонняя нижнедолевая пневмония. От госпитализации больной отказался. Было назначено лечение антибиотиками в амбулаторных условиях, которые больной принимал нерегулярно. Улучшения не отмечалось. Сохранились ознобы, кашель, общая слабость. На 10-ый день болезни отметил выделение большого количества (300 мл) мокроты «полным ртом» с неприятным запахом.
При обследовании было обнаружено тяжёлое состояние больного. Частота дыхания составила 30 в минуты. Справа в подлопаточной области была выявлена зона усиления голосового дрожания. Там же при перкуссии определялся тимпанический звук, а при аускультации выслушивались бронхиальное дыхание и влажные крупнопузырчатые хрипы.
1. Какие синдромы можно выделить у больного на основании клинической картины и данных объективного исследования?
2. Какое заболевание может протекать с указанной клинической картиной?
3. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?
1. Можно выделить следующие синдромы:
а) синдром интоксикации, б) синдром дыхательной недостаточности, с) синдром полости в лёгком
2. Можно думать о наличии у больного абсцесса (инфекционной деструкции) нижней доли правого лёгкого.
3. Следует опасаться развития у больного лёгочного кровотечения, эмпиемы плевры, пиопневмоторакса, сепсиса, а также возникновения новых абсцессов в здоровом лёгком.
|
|
|
№ 7 Больной К., 62 лет, по профессии шофёр, проходил ежегодный профилактический медицинский осмотр. При расспросе врач выяснила, что больной курит в течение 45 лет по 20-25 папирос в день. На протяжении 30 лет его беспокоит кашель с небольшим количеством мокроты (несколько плевков в течение дня), выделяющейся преимущественно по утрам при умывании. В течение последних 5-8 лет кашель стал малопродуктивным, появляется в ранние утрённие часы и уменьшается лишь при выкуривании 1-2 папирос. Присоединились одышка при физическом напряжении.
При осмотре врач отметила умеренный цианоз, бочкообразную форму грудной клетки. Частота дыхания составляла 24 в минуту. Определялись равномерное ослабление голосового дрожания, уменьшение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки, коробочный звук при перкуссии, равномерное ослабление везикулярного дыхания (с удлинённым выходом), небольшое количество рассеянных сухих хрипов.
1. Какие синдромы можно выделить у больного на основании имеющихся данных?
2. Что Вы ожидаете обнаружить при топографической перкуссии лёгких?
3. Какое заболевание, скорее всего, имеется у больного?
1. Можно выделить следующие симптомы:
а) синдром дыхательной, недостаточности, б) синдром бронхиальной обструкции, с) синдром повышения воздушности лёгочной ткани.
2. При топографической перкуссии лёгких можно ожидать смещения верхних и нижних границ лёгких (соответственно вверх и вниз), расширение полей Кренига, уменьшение подвижности нижних краёв лёгких.
3. У больного имеется, хронический, обструктивный бронхит, эмфизема лёгких.
|
№ 8 Терапевт был вызван в хирургическую клинику на консультацию к больному Н., 68 лет, оперированному 5 дней назад под общим обезболиванием (ингаляционный наркоз) по поводу паховой грыжи. На 2-ой день после операции появился кашель с выделением небольшого количества слизивой мокроты. Старался подавить кашель, так как он сопровождался усилением болей в области операционного шва, соблюдал строгий постельный режим. На 4-ый день повысилась температура до 38,0 ˚С, присоединилась одышка, потливость, общая слабость, кашель усилился, мокрота стала слизисто-гнойной.
При обследовании врач обнаружил увеличение частоты дыхания до 28 в минуту, отставание левой половины грудной клетки, там же определялось усиление голосового дрожания, участок притупления перкуторного звука. При аускультации отмечалось жёсткое дыхание (в зоне притупления – бронховезикулярное дыхание), над зоной притупления выслушивались звучные мелкопузырчатые хрипы.
1. Назовите ведущие синдромы, имеющиеся у больного.
2. Каков механизм образования бронховезикулярного дыхания?
3. Какое заболевание предположительно имеется у больного и что способствовало его возникновению?
1. а) синдром дыхательной недостаточности, б) синдром очагового уплотнения лёгочной ткани, с) синдром интоксикации
2. При расположении очага уплотнения в глубине лёгочной ткани вдох может носить черты везикулярного дыхания, а на выдохе - бронхиального дыхания.
3. У больного имеется левосторонняя очаговая пневмония. Её возникновению способствовали ингаляции анестетика, раздражающего бронхи при наркозе, а также пребывание больного на постельном режиме в послеоперационном периоде.
|
№ 9 Больной К., 52 лет, обратился с жалобами на упорный кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, недавно возникшее кровохарканье, одышку при физической нагрузке, субфебрильную температуру, потливость, снижение аппетита, похудание на 5 кг за последние 3 месяца, общую слабость.
Работает врачом-анестезиологом. Курит по 20-25 сигарет в день более 30 лет. Кашель беспокоит в течение многих лет. Кровохарканье и лихорадка появились в течение последнего месяца.
При осмотре врач отметил бледность кожных покровов. В левой подмышечной области определялись увеличенные лимфоузлы (размером с грецкий орех), плотно-бугристой консистенции, малоподвижные. Левая половина грудной клетки уменьшена в размере, там же отмечается более резкое западение надключичной ямки. Левая половина грудной клетки несколько отстаёт при дыхании. Частота дыхания – 24 в минуту. В надлопаточной области слева определяется притупление перкуторного звука и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания.
1. Какие синдромы можно выделить на основании имеющихся данных?
2. Назовите основные заболевания, при которых встречается кровохарканье.
3. Какое заболевание предположительно имеется у больного?
1. а) синдром уплотнения лёгочной ткани, б) синдром интоксикации, с) синдром дыхательной недостаточности
2. Наиболее часто кровохарканье встречается при следующих заболеваниях:
а) туберкулёз, б) бронхоэктатическая болезнь, с) абсцесс и гангрена лёгких, д) злокачественные опухоли лёгких, е) митральный стеноз.
3. Скорее всего, у больного имеется рак левого верхнедолевого бронха.
|
№ 10 Больная З., 56 лет, в 5-летнем возрасте перенесла корь, осложнившуюся тяжело протекавшей пневмонией. С этого времени стал беспокоить кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Ухудшение самочувствия наблюдалось в осенне-весенний период, когда больная отмечала длительные периоды повышения температуры и усиления кашля, а количество мокроты увеличилось до 50-100 мл в сутки. При стоянии мокрота распадалась на 3 слоя. Иногда отмечала кровохарканье. Со временем стала прогрессировать одышка при физической нагрузке, общая слабость. В течение последнего года появились отёки на лице в области век, а также отёки голеней.
При осмотре больная астенической конституции, пониженного питания. Кожные покровы бледные, отёки под глазами, пастозность голеней. Пальцы имеют форму «барабанных палочек», ногти – в виде «часовых стёкол». Частота дыхания – 24 в мин. При аускультации лёгких – жёсткое дыхание, рассеянные сухие и влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Печень выступает из под рёберного края на 4 см (по среднеключичной линии), плотноэластической консистенции. Отчётливо пальпируется нижний полюс селезёнки. При лабораторном исследовании уровень альбумина в сыворотке составил 25 г/л (N 40-50 г/л), содержания холестерина – 10,4 ммоль/л (N 3,11-6,48 ммоль/л). В анализах мочи обнаруживались белок (суточная потеря белка с мочой – 14 г), гиалиновые и восковидные цилиндры, клетки почечного эпителия.
1. Какие синдромы можно выделить у больной?
2. Каким заболеванием страдает больная в течение многих лет?
3. Какое осложнение развилось у больной и каким образом его можно подтвердить?
1. а) синдром поражения слизистой оболочки бронхов, б) синдром дыхательной недостаточности, с) нефротический синдром.
2. Больная страдает бронхоэктатической болезнью.
3. На фоне длительно существовавшей гнойной инфекции у больного развился амилоидоз с поражением почек, печени, селезёнки. Подтвердить этот диагноз могло бы исследование биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и десны.
|
№ 11 Больной С., 62 лет обратился с жалобами на давящие боли за грудиной и в области сердца, возникающие после психоэмоциональной и физической нагрузки, иррадиирущие в левую руку, лопатку, сопровождающиеся чувством страха смерти, купирующиеся в покое или при приеме нитроглицерина через 2 мин.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение 15лет отмечается повышение АД (максимальные цифры 200 и 120 мм рт.ст., адаптирован к 130 и 80 мм рт.ст). Последние 2 года после психоэмоциональных и физических перегрузок возникает давящие боли за грудиной, купируются приемом нитроглицерина через 2-5 мин. Из анамнеза известно, что больной курит в течение 40 лет по 18-20 сигарет в день.
При осмотре больной повышенного питания. На веках ксантелазмы. Перкуторно границы сердца смещены влево. Тоны сердца у верхушки ослаблены, акцент II тона над аортой. АД 180 и 100 мм рт.ст., ЧСС-78уд. в мин.
1. Проявления каких синдромов можно отметить у больного?
2. Какие факторы риска развития ИБС имеются в данном конкретном случае?
1. У больного есть признаки синдрома стенокардии («грудной жабы») и синдрома артериальной гипертонии.
2. Артериальная гипертония, курение. Учитывая избыточную массу тела, наличие ксантелазм необходимо исследовать также липидный спектр крови.
|
№ 12 Больной М., 54 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации с жалобами на нестерпимые жгучие боли за грудиной, сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом, чувством нехватки воздуха. Прием нитроглицерина боль не купировал.
Сегодня после физической работы (подъем тяжестей) впервые в жизни появились нестерпимые давище-жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом. Боли не купировались приемом 3 таблеток нитроглицерина. Общая продолжительность приступа 1 час.
При осмотре: больной сидит. Кожные покровы бледные, цианотичны, покрыты крупными каплями пота. Дыхание клокочущее с выделением обильной пенистой мокроты розового цвета. Над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, большое количество влажно-разнокалиберных незвучных хрипов. Чд-26 в мин. Тоны сердца резко ослаблены, выслушиваются протодиастолический ритм галопа. АД-95 и 50 мм рт.ст. ЧСС-110 в мин. Пульс на периферических артериях малый, нитевидный.
На ЭКГ - в отведениях V1-6, I и AVL комплекс типа QS, подъем сегмент ST более 5 мм (корытообразной формы), отрицательный коронарный зубец Т.
1. Какие синдромы можно выделить на основании данной клинической картины?
2. О каком заболевании можно думать на основании данной клинической картины?
1. Синдром острой коронарной недостаточности, синдром острой левожелудочковой недостаточности (отёк лёгких).
2. Можно думать о наличии распространённого переднего инфаркта миокарда.
|
|
| |
|
|
Скачать 250.5 Kb.