Сестринский уход при остром холецистите реферат. 1. Этология и клиническая картина острого холецистита 5 Особенности сестринского ухода при холецистите 7

Название	1. Этология и клиническая картина острого холецистита 5 Особенности сестринского ухода при холецистите 7
Анкор	Сестринский уход при остром холецистите реферат
Дата	07.10.2021
Размер	50.7 Kb.
Формат файла
Имя файла	Сестринский уход при остром холецистите реферат.docx
Тип	Реферат #242777

Содержание

Введение 3

1. Этология и клиническая картина острого холецистита 5

2. Особенности сестринского ухода при холецистите 7

3. Подготовка пациента к исследованиям в рамках сестринского ухода 10

4. Процесс купирования болевого синдрома с участием медицинской сестры, сестринский уход после операции, безопасность больного 12

Заключение 16

Список использованной литературы 18

Приложение 19

Введение

Актуальность данной темы состоит в том, что воспаление желчного пузыря (холецистит) регистрируется почти у 10% населения планеты, причем в 3-4 раза чаще им страдают женщины. Большинство людей не следят за своим рационом, ведут сидячий образ жизни. На возможность заболевания холециститом так же влияют возраст и масса тела: чем старше человек, тем больше он весит, тем выше опасность возникновения и развития холецистита.

К сожалению, многие крайне легкомысленно относятся к диагнозу холецистит, мало уделяют внимания первым симптомам холецистита, подолгу терпят боль, избегая посещения специалистов. Это опасно, но если своевременно диагностировать холецистит и приступить к его лечению, возможно избежать очень опасных осложнений.

При холецистите больной ощущает боли под правым ребром, тошноту. У него повышается температура тела, снижается аппетит, что приводит к общей слабости всего организма. Чаще всего лечение таких случаев проводится в стационаре под постоянным присмотром медиков (особенно при остром течении болезни).

В больнице помимо врачебной помощи пациенту предлагается профессиональный сестринский уход. Медсестра помогает решить пациенту его насущные и гигиенические потребности при невозможности их самостоятельного решения¹.

Большинство исследований, посвященных данной проблеме, сконцентрировано на вопросах медикаментозного лечения холецистита, тогда как роль диетотерапии остается недооцененной. Кроме того, недостаточно изученным остается вопрос организации ухода за пациентами с холециститом в связи с внедрением в практику новых форм организации деятельности сестринского персонала.

Цель данной работы – рассмотреть сестринский уход при холецистите.

Задачи работы состоят в изучении и анализе следующих вопросов:

Этология и клиническая картина острого холецистита;
Особенности сестринского ухода при холецистите;
Подготовка пациента к исследованиям в рамках сестринского ухода;
Процесс купирования болевого синдрома с участием медицинской сестры, сестринский уход после операции, безопасность больного.

Изучению и анализу данной тематики посвящены работы таких авторов, как А.В. Седов, С. Кешав, И. А. Калюжнова, А.А. Ильченко, А.Г. Елисеев и др.

В реферате освещены вопросы, раскрывающие этимологию и клиническую картину острого холецистита, особенности сестринского ухода при данном заболевании, а также сестринский уход после операции и безопасность больного.

1. Этология и клиническая картина острого холецистита

Холецистит (от греч. χολή – жёлчь, κύστις – пузырь) – это острое воспаление желчного пузыря – одного из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита. Основные принципы развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи².

Холецистит происходит по причине образования камней в желчном пузыре. Это приводит к застою желчи и заражению кишечной микрофлоры. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит).

Возбудителями заболевания в большинстве случаев являются микробы (кишечная палочка, стрептококки, энтерококки, стафилококки), которые попадают в желчный пузырь из кишечника по желчевыводящим протокам. Возникновению и развитию заболевания способствуют: гастрит (снижается секреторная активность желудка),желчнокаменная болезнь (нарушается отток желчи), дискинезия (нарушение двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей) и т.д.

Попадание микробов в желчный пузырь может происходить не только через кишечник, но и с током крови или лимфы.

К предрасполагающим факторам относятся:

заболевания органов желудочно-кишечного тракта;
наличие паразитов (лямблий, аскарид);
травмы желчного пузыря и печени;
наличие очагов хронической инфекции;
нарушения иммунного статуса;
частые запоры;
нерегулярное питание;
частые переедания;
малоподвижный образ жизни;
беременность;

По течению холецистит может быть острым и хроническим.

Острый холецистит делится на: катаральный, флегмонозный, гангренозный³.

Хронический холецистит делится на: бескаменный, калькулёзный.

Болевой приступ при остром холецистите обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль. Вторая особенность боли – ее интенсивность, третья характерная черта – «необычность». Больной часто говорит: «Я такой боли никогда ранее не испытывал». Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.

Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3-12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38°С и выше. В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка⁴. Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно. Резкое усиление боли при глубоком вдохе «животом» может указывать на начинающийся местный перитонит. При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т.е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени.

1. Катаральный холецистит – характеризуется интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи.

2. Флегмонозный холецистит – имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110-120 в минуту⁵. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены.

3. Гангренозный холецистит – характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой.

2. Особенности сестринского ухода при холецистите

В соответствии с современной концепцией сестринского процесса медицинские сестры должны осуществлять уход за пациентами с холециститом.

На первом этапе при обследовании пациентов с холециститом медсестра должна учитывать все характерные жалобы. Кроме того, медицинская сестра должна обратить внимание на перенесенные заболевания, на условия быта и труда, на вредные привычки, наследственность пациента. При осмотре необходимо учитывать положение больного в постели (оно может быть вынужденным вследствие интенсивного болевого синдрома при желчной колике), состояние слизистой оболочки языка, цвет кожных покровов (не исключена иктеричность), очень важно наличие печеночных знаков, например, сосудистых «звездочек», размеры и форма живота, выраженность венозного рисунка. После этапа сбора информации медицинская сестра устанавливает основные проблемы пациента с холециститом и составляет план сестринского вмешательства (см. приложение 1)⁶:

Боль в правом подреберье.

Целью сестринского вмешательства в краткосрочной перспективе является исчезновение боли в течение 30 мин. Для реализации этой цели медсестра должна предпринять следующие действия:

1. Придать пациенту более удобное положение на боку.

2. Обеспечить пациенту психологический покой.

3. Вызвать врача.

4. Обеспечить прием назначенных врачом лекарственных препаратов, а также контроль за регулярностью и своевременностью их приема.

В долгосрочной перспективе целью должно быть предотвращение появления болевых приступов. С этой целью медицинская сестра должна предпринять следующие действия:

Провести беседу с пациентом и его родственниками о необходимости строгого соблюдения пациентом диеты, предписанной врачом.

Проинформировать пациента о необходимости регулярного приема назначенных врачом лекарственных препаратов.

Тошнота, рвота.

Целью вмешательства является предотвращение появления рвоты, а в случае ее появления – профилактика осложнений (аспирации рвотных масс, снижения АД и др.). Для этого медицинская сестра должна предпринять следующие действия:

1. Позаботиться о том, чтобы запах еды не доходил до пациента.

2. Убедить пациента принимать пищу и пить малыми порциями, но часто.

3. Выявить продукты и блюда, провоцирующие тошноту и рвоту и исключить их из меню пациента.

4. Предвидеть появление рвотных позывов, то есть рядом с пациентом постоянно должна быть специальная емкость.

5. Обеспечить пациенту возможность всегда вызвать экстренную помощь.

6. При появлении рвоты подготовить емкость для рвотных масс, клеенчатый фартук, полотенце дать в руки пациенту. Оказывать помощь пациенту при рвоте, лучше всего, усадив его, если пациент без сознания – уложить и повернуть голову на бок для предупреждения аспирации.

7. Оказать психологическую поддержку пациенту, разъяснив отсутствие опасности при рвоте.

8. Обращать внимание на характер рвотных масс, возможные патологические примеси, количество. Сообщить о них лечащему врачу.

9.После каждого акта рвоты обработать полость рта пациента.

10. При необходимости сменить нательное и постельное белье.

11. Примером зависимых вмешательств может быть применение противорвотных препаратов – антиэметиков (галоперидол, метеразин, гранисетрон (китрил), димедрол, бускопан, октреотид, метоклопрамид, мотилиум, цизаприд и др.)⁷.

Горечь во рту.

Целью является устранение неприятного горького вкуса во рту пациента. Для этого медсестра должна осуществить следующие действия:

Обеспечит пациенту достаточное поступление жидкости – вода, некрепкий чай и др.

Выяснить какие продукты и блюда провоцируют горечь во рту и убедить пациента исключить их из питания.

По назначению врача обеспечить прием пациентом желчегонных препаратов.

Провести с пациентом и его родственниками беседу и важности соблюдения диеты.

Недостаток информации у пациента медицинская сестра должна дополнить путем разъяснительной работы в форме бесед с самим пациентом и его родственниками, а также обеспечения их печатными материалами. В беседах и раздаваемых материала необходимо осветить вопросы о сущности заболевания, значении диетотерапии в его лечении, а также необходимости точного соблюдения назначений врача и регулярного длительного приема назначенных лекарственных препаратов для предотвращения прогрессирования заболевания, развития обострений и осложнений⁸. При этом следует акцентировать внимание пациента на том, что точное выполнение всех предписаний врача и длительное соблюдение диеты помоет избежать оперативного вмешательства по поводу ЖКБ. Таким образом будет решена проблема страха пациента перед возможным оперативным лечением калькулезного холецистита. Кроме того, следует снабдить пациента информацией о современных методах лечения ЖКБ – литотрипсии, эндоскопических операциях и т.д.

3. Подготовка пациента к исследованиям в рамках сестринского ухода

Медицинская сестра также должна принимать непосредственное участие в подготовке пациентов к различным исследованиям, а при необходимости — сопровождение пациентов к месту обследования. Рассмотрим подготовку к наиболее часто проводимым при холецистите обследованиям.

Дуоденальное зондирование:

1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения.

2. Получить согласие пациента.

3. За 3 дня до исследования исключить продукты, вызывающие метеоризм (сырая капуста, молочные продукты, черный хлеб, бобовые).

4. Накануне легкий ужин не позднее 19 ч.

5. Исследование проводится натощак⁹.

УЗИ органов брюшной полости:

1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения.

2. Получить согласие пациента.

3. За 3 дня исключить газообразующие продукты (сырая капуста, молочные продукты, черный хлеб, бобовые).

4. Не принимать таблетированные слабительные.

5. При запорах очистительная клизма накануне вечером.

6. При метеоризме по назначению врача прием активированного угля или настоя ромашки 2 раза в день.

7. Накануне легкий ужин не позднее 19 ч.

8. Исследование проводится не ранее 5 дней после рентгенологического исследования с применением контрастного вещества.

9. Исследование проводится натощак.

Холецистография:

1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения.

2. Получить согласие пациента.

3. За 3 дня до исследования исключить газообразующие продукты.

4. Накануне исследования легкий ужин не позднее 19 ч.

5. За 14-17 ч до исследования прием контрастного вещества (холевид, йопагност) дробными порциями в течение 1 ч через каждые 10 мин. запивая сладким чаем. Предупредить о возможности появления у пациента тошноты и жидкого стула после приема контрастного вещества.

6. Попросить пациента освободить кишечник от содержимого естественным путем до исследования.

7. Исследование проводится натощак¹⁰.

Общий и биохимический анализ крови:

Объяснить пациенту, что между последним приемом пищи и сдачей крови на анализ должно пройти не менее 8 часов. Желательно за 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения. Разъяснить пациенту необходимость исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой пациент должен отдохнуть в течение 10-15 минут, успокоиться¹¹.

Таким образом, медицинская сестра осуществляет уход за пациентом с холециститом в течение всего срока его пребывания в стационаре. При этом медицинская сестра участвует во всех этапа лечебно-диагностического процесса. Деятельность медсестры организуется по типу сестринского процесса, в результате чего медсестра решает основные проблемы пациента, обеспечивает удовлетворение его потребностей, обучает его самоуходу, а также вместе с членами семьи пациента способствует восстановлению здоровья путем обучения ухода в семье.

4. Процесс купирования болевого синдрома с участием медицинской сестры, сестринский уход после операции, безопасность больного

Для того чтобы боли утихли на протяжении самого короткого временного промежутка помимо медикаментозной терапии младший медицинский сотрудник должен провести следующий список мероприятий: следить за регулярной гигиеной ротовой полости, включающий чистку зубов, полоскание содовыми растворами, или отварами ромашки после каждого приема еды; для снятия тошноты проследить за полным исключением из рациона больного жирных продуктов, жаренных и копченых блюд, исключить консервы. Хорошо снимает тошноту вода Боржоми, Лужанская, Ессентуки и т.п. Вода предварительно освобождается от газов и принимается в теплом виде регулярно небольшими порциями. Можно забивать тошноту, рассасывая мятные леденцы, кусочки ананаса или обычный лед; для снятия вздутия живота и проявлений метеоризма запрещается употребление любых газированных вод, бобовых, капусты, хлебобулочных изделий и молока. Следить за регулярным приемом эспумизана, активированного угля, отваров ромашки и семян укропа¹².

Основное задание медицинской сестры при купировании болевого и диспепсического синдромов – решить основные проблемы пациента. При этом она обязана следить за выполнением условий диеты, приема медикаментов и выполнении пациентом всех врачебных предписаний. При любых отклонениях от нормы в процессе терапии, невыполнении лечебных мероприятий, нарушении установленной диеты сестра должна предупреждать лечащего врача.

Если общая медикаментозная терапия и диета не принесли ожидаемых результатов, а история болезни стала только ухудшаться, то лечащий врач может настоять на удалении желчного пузыря. После проведения данной хирургической процедуры у пациента возникают потенциальные проблемы в: проведении мероприятий по личной гигиене; самостоятельном приеме пищи; передвижении и самостоятельном походе в туалет для справления личных нужд. В этом случае медицинская сестра должна обеспечить больному до момента выписки заявленный лечебный режим, помочь ему адаптироваться в изменившихся условиях жизни. Обязанности младшего медицинского сотрудника состоят в том, чтобы следить за выполнением назначений лечащего врача, помогать пациенту справлять нужду и принимать пищу. Дополнительно может понадобиться помощь при проведении гигиенических процедур и переодевании.

Важно то, что в первые 3-4 дня после операции медсестра должна помогать пациенту принять необходимую позу для сна или бодрствования и корректировать процесс общения с другими пациентами в процессе выражения эмоций и потребностей. На протяжении всего времени послеоперационного ухода обязательно нужно проводить с пациентом дыхательную гимнастику и разрешенные упражнения лечебной физкультуры. По истечению 4-го послеоперационного дня пациенту нужно помочь встать и регулярно расхаживать его. Дезинфекция, перевязка послеоперационной раны и уход за дренажной трубой проводятся каждый день. Медсестра обязана постоянно следить за выделениями из дренажа (первые дни из трубки должно выделяться приблизительно пол литра желчи). Когда отток желчи прекратиться это является сигналом того, что трубка вышла из протока. Дренаж снимается на 6 день после проведения операции¹³.

Первые три дня после проведения операции сестринский уход проходит по следующему плану.

Выполнение назначений врача.
Измерение температуры тела и артериального давления (утро, вечер) с занесением данных в температурный лист.
Время для личной гигиены.
Смена постельного белья по мере его загрязнения, расправление постели (утро, вечер).
Ежедневные влажные обтирания.
Профилактический осмотр на выявление опрелостей и язвочек.
Профилактические меры по предотвращению их возникновения.
Прием пищи. Еда в первые дни вводится парентерально и заключается во внутривенном введении раствора глюкозы, раствора электролитов, витаминов группы В и витамина С. Перед введением их нагревают до температуры 37-38 градусов. Систему введения препаратов нужно строго соблюдать. Далее больного переводят на Диету №5. При дробном пятиразовом питании.
Помощь в справлении личной нужды. У больных после операции установлен катетер, что облегчает процесс мочеиспускания. При позывах к дефекации сестра должна предоставить судно¹⁴.

Кроме того, сестринский процесс при холецистите включает в себя исключение возникновений опасных травматичных ситуаций. Младший медицинский сотрудник должен следить за тем, чтобы у пациента не возникли следующие затруднения:

травмы в результате падения при обмороке, головокружении или потере равновесия возобновлении болевого синдрома;
возникновение ожогов при неправильном проведении физиопроцедур;
занесение инфекции при неправильном уходе;
побочные реакции от приема медикаментозных препаратов.

Заключение

В заключение следует отметить, что, в последние десятилетия болезни билиарного тракта и, в частности, холецистит, занимают одно из лидирующих положений в структуре болезней пищеварительного тракта. Более того, в настоящее время отмечается возрастание распространенности холецистита практически во всех возрастных группах взрослого населения. В этой связи вопросы лечения и профилактики данного заболевания привлекают к себе пристальное внимание специалистов.

Новой формой работы медсестры в современном ЛПУ является сестринский процесс. При этом медсестры не только осуществляют непосредственный уход за пациентом, но и вносят существенный вклад в обучение пациентов с различными заболеваниями. Кроме того, медсестры принимают участие в разработке контролирующих процедур для пациентов и оценке их знаний, а также динамики качества жизни больных.

При работе с пациентом, страдающим холециститом, медицинская сестра осуществляет уход за ним в течение всего срока его пребывания в стационаре. Медицинская сестра участвует во всех этапа лечебно-диагностического процесса, решает основные проблемы пациента, обеспечивает удовлетворение его потребностей, обучает его самоуходу, а также вместе с членами семьи пациента способствует восстановлению здоровья путем обучения ухода в семье.

Выздоровление пациента и комфорт его пребывания в больнице напрямую зависит от эффективности терапии, назначенной лечащим врачом и правильном сестринском уходе. Медсестра высокой квалификации заранее выявить настоящие и потенциальные проблемы своего пациента и попытается их быстро решить. Сестра должна предупреждать пациента об особенностях терапии, предоставить необходимую помощь для его адаптации в новой среде и следить за течением болезни, докладывая все изменения лечащему врачу. При ответственном подходе к своей работе медсестра может помочь пациенту поправиться быстрее, а это и есть основная задача младшего медицинского работника.

В целом следует заключить, что сестринский уход за пациентами, страдающими острым холециститом, должен быть организован в соответствии с современной концепцией сестринского дела – как сестринский процесс. Это позволит ускорить выздоровление пациента, повысить качество его жизни и проводит полноценную профилактику заболевания.

Список использованной литературы

Барыкина, Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие / Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская. - Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 447 с.
Елисеев, А. Г. Холецистит. Что делать? / А. Г. Елисеев. - М. : РИПОЛ классик, 2008. – 24 с.
Ильченко, А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей / А. А. Ильченко. – М. : Медицинское информационное агентство, 2011. – 880 с.
Калюжнова, И. А. Холецистит. Лучшие методы лечения / И. А. Калюжнова. – М. : Вектор, 2008. – 128 с.
Кешав, С. Наглядная гастроэнтерология : учебное пособие : пер. с англ / С. Кешав ; под ред. В. Т. Ивашкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 135 с.
Мухина, С. А. Теоретические основы сестринского дела / С. А. Мухина, И. И. Тарновская. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2015. – 368 с.
Обуховец, Т. П. Основы сестринского дела / Т. П. Обуховец, Т. А. Склярова, О. В. Чернова. – Ростов н/Д. : Феникс, 2012. – 446 с.
Седов, А. В. Заболевания желчного пузыря. Холецистит, холангит / А. В. Седов. – М. : АСТ, 2016. – 128 с.
Сестринский процесс и уход при холецистите. – Режим доступа : Источник: http://zapechen.ru/bolezni-pecheni/holetsistit/sestrinskiy-process.html (Дата обращения 30.01.2018)
Хвощева, С. Е. Сестринское дело. Новое понятие – сестринский процесс / С. Е. Хвощева [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http://nakaura.narod.ru/Gazeta_2.html (Дата обращения 30.01.2018)

Приложение

1 Хвощева С. Е. Сестринское дело. Новое понятие – сестринский процесс [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http://nakaura.narod.ru/Gazeta_2.html (Дата обращения 30.01.2018)

2 Елисеев А. Г. Холецистит. Что делать? - М. : РИПОЛ классик, 2008. – С. 4.

3 Елисеев А. Г. Холецистит. Что делать? - М. : РИПОЛ классик, 2008. – С. 5.

4 Ильченко А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. – М. : Медицинское информационное агентство, 2011. – С. 416.

5 Кешав С. Наглядная гастроэнтерология : учебное пособие : пер. с англ / под ред. В. Т. Ивашкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – С. 11 с.

6 Калюжнова И. А. Холецистит. Лучшие методы лечения. – М. : Вектор, 2008. – С. 16.

7 Ильченко А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. – М. : Медицинское информационное агентство, 2011. – С. 418.

8 Сестринский процесс и уход при холецистите. – Режим доступа : Источник: http://zapechen.ru/bolezni-pecheni/holetsistit/sestrinskiy-process.html (Дата обращения 30.01.2018)

9 Барыкина Н. В., Зарянская В. Г. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие. – Изд. 14-е. – Ростов н/Д. : Феникс, 2013. – С. 214.

10 Мухина С. А., Тарновская И. И. Теоретические основы сестринского дела. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2015. – С. 201.

11 Обуховец Т. П., Склярова Т. А., Чернова О. В. Основы сестринского дела. – Ростов н/Д. : Феникс, 2012. – С. 28.

12 Ильченко А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. – М. : Медицинское информационное агентство, 2011. – С. 419.

13 Сестринский процесс и уход при холецистите. – Режим доступа : Источник: http://zapechen.ru/bolezni-pecheni/holetsistit/sestrinskiy-process.html (Дата обращения 30.01.2018)

14 Сестринский процесс и уход при холецистите. – Режим доступа : Источник: http://zapechen.ru/bolezni-pecheni/holetsistit/sestrinskiy-process.html (Дата обращения 30.01.2018)