Главная страница
Навигация по странице:

  • Сопутствующее заболевание

  • Клиническое обоснование диагноза На основании жалоб при поступлении

  • - анамнеза данного заболевания

  • - анамнез жизни

  • -физикальных данных

  • -лабораторно-инструментальные данные

  • кард клин обосн. 1. Ф. И. О Исраилова п возраст 19. 12. 1962 Место жительство


    Скачать 36 Kb.
    Название1. Ф. И. О Исраилова п возраст 19. 12. 1962 Место жительство
    Дата09.04.2018
    Размер36 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлакард клин обосн.doc
    ТипДокументы
    #40730

    1. Ф.И.О: Исраилова П

    2. Возраст: 19.12.1962

    3.Место жительство: ЮКО, г.Туркестан, Жусипов №23

    4. Место работы: домохозяйка

    Диагноз: ИБС.Стабильная стенокардия напряжения ФК ІІІ.

    Конкурирующее заболевание: Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4

    Ослосжнение: СН ФК ІІ (NYHA)

    Сопутствующее заболевание: Хронический панкреатит,неполная ремиссия.Хронический эрозивный гастрит

    Клиническое обоснование диагноза
    На основании жалоб при поступлении: на давящие,сжимающие боли за грудиной в покое, до 2 часов, купированные нитратами, одышку при физической нагрузке, головную боль, головокружения, нехваткой воздуха, быструю утомляемость, тошноту, не переносимость жирной пищи, боль в левом подреберье, общую слабость.

    - анамнеза данного заболевания: Со слов больной заболевание началось5-6 лет. Антиангинальные, гипотензивные препараты принимает не регулярно. Состояние ухудшилось с обеда 10.03.18 больной домой вызвал бригаду СМП, оказана первая помощь, потом к вечеру повторно беспокоили вышеперечисленные жалобы, в связи с чем обратилась в преимное отделение КДЦ МКТУ. Учитывая тяжесть состояния госпитализирована в терапевтическое отделение экстренном порядке КДЦ МКТУ

    - анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, кожно венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез: со слов больной на пищи и лекарственные препараты аллергии нет. Вредные привычки отрицает. Наследственность отягашена. Сопут и перенесенные заболевания: Артериальная гипертония , с максимальными цифрами 200/100мм.рт.ст., состоит на Д учете, гипотензивные принимает не регулярно. Хронический панкреатит. Хронический эрозивный гастрит. ДОА. Остеоартроз коленных суставов.

    Эпид.анамнез: за последнее 6 месяцев оперативных вмешательств и гемотрансфузии не было.

    -физикальных данных:Общее состояние в момент поступления среднетяжелое, обусловленной с коронарной недостаточностью, сознание ясное, положение активное. Телосложнение нормостеническое. Костно-суставная система:без патологии. Лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.

    Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное. Граница легких в норме. Обе легкие в акте дыхания участвуют одинаково.Экскурсия легких в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

    Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально видимых патологии нет, верхушечный толчок определяется по срединноключичной линии. Граница сердца-правая по правому краю грудины, верхняя 3межреберье, левая по срединноключичной линии. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона. АД 150\90 мм.рт.ст. Пульс 74ударов в мин.

    Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот обычной формы. При пальпации без болезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Размер печени по Курлову 11*10*9см, при пальпации край острый, неувеличен. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

    Мочеполовая система: Область почек без видимых патологии. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме, безболезненное.

    -лабораторно-инструментальные данные:

    Снято: ЭКГ от 10.03.18 Ритм синусовый, правильный, ЧСС-74 уд вмин. ЭОС горизонтальное. Обменно дистрофические изменения миокарда. Признаки гипертрофии левого желудочка.

    ОАК от 10.03.18 Нв-97г/л, эритроцит-3,61-10*12/л, лейкоцит-5,1-10*9/л, тромбоцит-337-10*9/л, СОЭ-43мм/час;Время свертываемости крови от 10.03.17 4/21-4/44

    Биохимия крови: глюкоза-5,18ммоль/л, мочевина-2,45,холестерин-4,28,АЛТ-4,87,АСТ-14,65

    Анализ мочи:глюкоза-300мл,эритроцит-4+,лейкоцит-3+,удельный вес-1,020,среда-5

    Выставляется клинический диагноз: ИБС.Стабильная стенокардия напряжения ФК ІІІ.

    Конкурирующее заболевание: Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4

    Ослосжнение: СН ФК ІІ (NYHA)

    Сопутствующее заболевание: Хронический панкреатит,неполная ремиссия.Хронический эрозивный гастрит


    написать администратору сайта