кард клин обосн. 1. Ф. И. О Исраилова п возраст 19. 12. 1962 Место жительство
 Скачать 36 Kb.
|
|
1. Ф.И.О: Исраилова П 2. Возраст: 19.12.1962 3.Место жительство: ЮКО, г.Туркестан, Жусипов №23 4. Место работы: домохозяйка Диагноз: ИБС.Стабильная стенокардия напряжения ФК ІІІ. Конкурирующее заболевание: Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4 Ослосжнение: СН ФК ІІ (NYHA) Сопутствующее заболевание: Хронический панкреатит,неполная ремиссия.Хронический эрозивный гастрит Клиническое обоснование диагноза На основании жалоб при поступлении: на давящие,сжимающие боли за грудиной в покое, до 2 часов, купированные нитратами, одышку при физической нагрузке, головную боль, головокружения, нехваткой воздуха, быструю утомляемость, тошноту, не переносимость жирной пищи, боль в левом подреберье, общую слабость. - анамнеза данного заболевания: Со слов больной заболевание началось5-6 лет. Антиангинальные, гипотензивные препараты принимает не регулярно. Состояние ухудшилось с обеда 10.03.18 больной домой вызвал бригаду СМП, оказана первая помощь, потом к вечеру повторно беспокоили вышеперечисленные жалобы, в связи с чем обратилась в преимное отделение КДЦ МКТУ. Учитывая тяжесть состояния госпитализирована в терапевтическое отделение экстренном порядке КДЦ МКТУ - анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, кожно венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез: со слов больной на пищи и лекарственные препараты аллергии нет. Вредные привычки отрицает. Наследственность отягашена. Сопут и перенесенные заболевания: Артериальная гипертония , с максимальными цифрами 200/100мм.рт.ст., состоит на Д учете, гипотензивные принимает не регулярно. Хронический панкреатит. Хронический эрозивный гастрит. ДОА. Остеоартроз коленных суставов. Эпид.анамнез: за последнее 6 месяцев оперативных вмешательств и гемотрансфузии не было. -физикальных данных:Общее состояние в момент поступления среднетяжелое, обусловленной с коронарной недостаточностью, сознание ясное, положение активное. Телосложнение нормостеническое. Костно-суставная система:без патологии. Лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное. Граница легких в норме. Обе легкие в акте дыхания участвуют одинаково.Экскурсия легких в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально видимых патологии нет, верхушечный толчок определяется по срединноключичной линии. Граница сердца-правая по правому краю грудины, верхняя 3межреберье, левая по срединноключичной линии. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона. АД 150\90 мм.рт.ст. Пульс 74ударов в мин. Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот обычной формы. При пальпации без болезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Размер печени по Курлову 11*10*9см, при пальпации край острый, неувеличен. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеполовая система: Область почек без видимых патологии. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме, безболезненное. -лабораторно-инструментальные данные: Снято: ЭКГ от 10.03.18 Ритм синусовый, правильный, ЧСС-74 уд вмин. ЭОС горизонтальное. Обменно дистрофические изменения миокарда. Признаки гипертрофии левого желудочка. ОАК от 10.03.18 Нв-97г/л, эритроцит-3,61-10*12/л, лейкоцит-5,1-10*9/л, тромбоцит-337-10*9/л, СОЭ-43мм/час;Время свертываемости крови от 10.03.17 4/21-4/44 Биохимия крови: глюкоза-5,18ммоль/л, мочевина-2,45,холестерин-4,28,АЛТ-4,87,АСТ-14,65 Анализ мочи:глюкоза-300мл,эритроцит-4+,лейкоцит-3+,удельный вес-1,020,среда-5 Выставляется клинический диагноз: ИБС.Стабильная стенокардия напряжения ФК ІІІ. Конкурирующее заболевание: Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4 Ослосжнение: СН ФК ІІ (NYHA) Сопутствующее заболевание: Хронический панкреатит,неполная ремиссия.Хронический эрозивный гастрит |