НКР. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит, хирургическое лечение (К. 86. 0 К. 86. 1 К. 86. 2 К. 86. 3 К. 86. 8 К. 90. 1) Год утверждения (частота пересмотра) 2016
 Скачать 407 Kb.
|
|
Хронический панкреатит, хирургическое лечение; (К.86.0 / К.86.1/ К.86.2/ К.86.3/ К.86.8/ К.90.1/) Год утверждения (частота пересмотра): 2016; URL: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/ Профессиональные ассоциации: Российское общество хирургов Ключевые слова Поджелудочная железа, панкреатит, хронический панкреатит, дуоденальная дистрофия, постнекротические кисты, конкременты поджелудочной железы Список сокращений БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки ДПК – двенадцатиперстная кишка ДД – дуоденальная дистрофия КТ – компьютерная томография ЛА - ложная аневризма МРТ – магнитно – резонансная томография МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра ПС – панкреатический свищ ПП –панкреатический проток ПДР – панкреатодуоденальная резекция ПЖ – поджелудочная железа ТОХ – терминальный отдел холедоха УЗИ – ультразвуковое исследование ХП – хронический панкреатит ISGPS – International Study Group for Pancreatic Surgery ASA – American Association of Anaesthetists (американская ассоциация анестезиологов) FTS – Fast track surgery (хирургия быстрого восстановления) ERAS – Еnhanced recovery after surgery (улучшенная реабилитация после хирургического лечения) Термины и определения Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом. Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний. Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции. 1. Краткая информация Определение. Хронический панкреатит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы. Этиология и патогенез. Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% людей, злоупотребляющих приемом алкоголя, страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Ведущей причиной развития тяжелых изменений паренхимы ПЖ при ХП считают генные мутации, среди которых основную роль отводят нарушениям в генах трипсиногена и ингибитора протеазы серина (PRSS1 и SPINK1). Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43]. Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются желчнокаменная болезнь, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ. К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга), беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов (кортикостероиды, диуретики), иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Примерно в 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной, в таких случаях употребляется термин идиопатический ХП [7]. Удельный вес желчнокаменной болезни, как этиологического фактора ХП, достигает 24%, алкоголизма — от 38 до 85%, других причин — от 2 до 27%. Заключение о наличии «идиопатического» панкреатита устанавливалось с частотой от 0 до 45% Уровень достоверности доказательств 1а. [1, 10]. Повреждение стенки панкреатического протока, обусловленное хроническим или острым воспалением, приводит к возникновению постнекротических кист, которые могут достигать значительных размеров. В случаях, когда в стенке постнекротической кисты располагается крупный артериальный сосуд, возникает аррозия его стенки с поступлением крови в просвет постнекротической кисты и формируется ложная аневризма (ЛА) [25, 35]. При наличии связи полости аневризм с ПП они классифицируются как ЛА 1 типа [6]. Типичным клиническим проявлением этих аневризм является кишечное кровотечение, обусловленным поступлением крови через ПП в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, ЛА могут формироваться в паренхиме ПЖ и не иметь связи с ПП – ЛА 2 типа. Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно. При наличии эктопии ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки у больных ХП в ней формируются воспалительные инфильтраты и кисты. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП. Эпидемиология. ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором. В России заболеваемость ХП составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на 100000 населения в год [9, 18, 32, 47]. Около 20% больных ХП умирает от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. 20-летняя выживаемость составляет только 45% Уровень достоверности доказательств 1а. [42]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение приема алкоголя, курение и цирроз печени [42]. 1.4 Кодирование по МКБ 10. К.86.0 Алкогольный хронический панкреатит К.86.1 Другие формы хронического панкреатита (инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный) К.86.2 Киста поджелудочной железы К.86.3 Псевдокисты поджелудочной железы К.86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз) К.90.1 Панкреатическая стеаторея 1.5 Классификации. В настоящее время единая и универсальная классификация ХП отсутствует. В тоже время, при обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП, наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения. Хирурги, занимающиеся лечением больных ХП, должны знать наиболее распространенные классификации ХП, используемые в мире: Марсельско-Римская (1988 г.) [35, 36] и клиническая (табл. 1) [27]. Марсельско-Римская международная классификация (1988) 1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет два подварианта - с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями - обычно при наследственном хроническом панкреатите; 2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.); 3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы; 4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП). Таблица 1 Классификация стадий хронического панкреатита (M. Buchler с соавт., 2009)
*осложнения панкреатита: калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, стриктуры ПП, расширение ПП, кисты, свищи, спленомегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит Диагностика 2.1 Клинические проявления хронического панкреатита. Анамнестические данные существенно помогают в диагностике ХП. Симптоматика ХП весьма специфична. Основной жалобой является боль в верхнем отделе живота. Характер боли может широко варьировать – от тупой или ноющей, до интенсивной, требующей применения наркотических анальгетиков. Боль возникает после нарушения пищевого рациона (приема алкоголя, жирной или острой пищи), однако, может не иметь связи с нарушением диеты. Длительность болевого синдрома колеблется от нескольких часов до суток и более. Повышение температуры тела, при отсутствии холангита или абсцедирования постнекротических кист, тошнота и рвота не являются типичными спутниками боли у больных ХП. Больные, страдающие ХП на протяжении длительного времени, могут жаловаться на неустойчивый стул, обусловленный стеатореей. Билиарная гипертензия, регистрируемая у 30-35% больных, не всегда сопровождается желтухой. Чаще она протекает бессимптомно. Механическая желтуха возникает у 15% больных. Возникновению желтухи предшествует боль в верхнем отделе живота, характерная для обострения ХП [17]. Желтуха характерна для больных с преимущественным поражением головки ПЖ, что приводит к сдавлению терминального отдела общего желчного протока. Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, отмечается у 7-18% больных. Кровотечения из флебэктазий пищевода или желудка не являются частым осложнением ХП [11]. Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки присоединяется в тех случаях, когда у больных имеется дуоденальная дистрофия (эктопия ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения соответствует клинике стеноза выходного отдела желудка: чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, рвота пищей, съеденной накануне. Развитие декомпенсированной формы нарушения эвакуации из желудка не характерно [29]. Кишечные кровотечения у больных ХП являются патогномоничным симптомом ЛА ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Типичными проявлениями являются обильная мелена и общие признаки острой кровопотери. При этом при гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, флебэктазий пищевода. Выделение крови из большого сосочка двенадцатиперстной кишки регистрируется в 14% наблюдений при выполнении дуоденоскопии во время кровотечения [6]. 2.2 Физикальное обследование. При осмотре больных может быть выявлена желтушность кожи и склер. Пациенты, длительно страдающие ХП, как правило, имеют дефицит массы тела. Осмотр живота позволяет обнаружить ассиметрию передней брюшной стенки при наличии постнекротических кист большого размера. Пальпация брюшной стенки при наличии болей уточняет их локализацию. Характерной особенностью является отсутствие значимого усиления болей при пальпации и, естественно, отсутствие перитониальных симптомов. Постнекротические кисты ПЖ могут быть доступны пальпации при их значительных размерах. При этом они пальпируются в верхней части живота в виде эластичных не смещаемых опухолевидных образований с ровной поверхностью и четкими контурами. 2.3 Лабораторная диагностика. В список обязательных лабораторных исследований необходимо внести: определение общего анализа крови и гематокрита, биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу крови, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), исследование крови на ВИЧ-инфекцию, длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Уровень убедительности рекомендации D. 2.4 Инструментальная диагностика. Ультразвуковое исследование. УЗИ следует выполнять на аппаратах профессионального и экспертного классов. Сканирование производится с применением В-режима, режимов второй гармоники, дуплексного сканирования (в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергии отражённого допплеровского сигнала и импульсной допплерографии) и, по возможности, панорамного сканирования. Исследование должно включать осмотр всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в В-режиме, являются увеличение размеров ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей – участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм, постнекротические кисты. Диффузные изменения паренхимы ПЖ и увеличение ее размеров без перечисленных выше изменений не позволяют утверждать о наличии ХП [17, 21]. Постнекротические кисты ПЖ визуализируются в виде анэхогенных жидкостных образований различной формы, окруженных гиперэхогенной стенкой, содержимое которых может быть как однородным, так и содержать секвестры в виде гиперэхогенных пристеночных структур. При дуплексном сканировании в стенках псевдокист и внутриполостных структурах кровоток не регистрируется. При наличии ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии полость кисты окрашивается в режимах цветового и энергетического картирования с регистрацией в полости артериального кровотока с турбулентным спектром [23]. Режимы дуплексного сканирования необходимо использовать для качественной и количественной оценки вен портальной системы для выявления возможной внепеченочной портальной гипертензии и тромбоза воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен. Дифференциальная диагностика псевдотуморозного панкреатита и опухолей ПЖ, постнекротических кист и кистозных опухолей ПЖ должна являться обязательной частью исследования. Наиболее чувствительным критерием дифференциальной диагностики кистозных опухолей и постнекротических кист является наличие сосудов в капсуле, перегородках и пристеночном компоненте (папиллярных разрастаниях), что характерно для кистозных опухолей и не бывает при постнекротических кистах. О наличии у пациентов дуоденальной дистрофии свидетельствуют кистозные полости в структуре утолщенной стенки двенадцатиперстной кишки, обладающие такими же ультразвуковыми характеристиками, как и псевдокисты ПЖ. Дифференциально-диагностическим критерием от постнекротических кист головки ПЖ является локализация гастродуоденальной артерии медиально от кистозных образований в стенке кишки [23]. Эндосонография Эндосонография является наиболее чувствительным методом для выявления ХП и входит в международные алгоритмы исследования пациентов, у которых подозревается ХП [19]. Этому исследованию всегда предшествует стандартное эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором могут быть выявлены как косвенные признаки ХП, так и сопутствующие заболевания. Степень выраженности ХП оценивается по классификации, принятой в 2007 году (Rosemont classification) [20]. По этой классификации все изменения ПЖ разделяются на большие и малые признаки, коррелирующие с изменениями, выявляемыми при морфологическом исследовании ткани органа. Ультразвуковая семиотика поражения паренхимы ПЖ при ХП, выявляемая при эндосонографии, совпадает с таковой при трансабдоминальном сканировании. Однако приближенность датчика к органу и отсутствие артефактов позволяют получить более полную информацию о состоянии стенки двенадцатиперстной кишки, паренхимы ПЖ и ее протоковой системы. Под эндосонографическим контролем может быть произведена диагностическая пункционная биопсия, для цитологической и гистологической верификации сомнительных зон с целью дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита, аутоиммунного панкреатита и опухолевого поражения, внутреннее дренирование постнекротических кист [20]. Эндосонография с секретиновым тестом является наиболее надежным методом визуализации изменений паренхимы и протоков ПЖ на ранних стадиях заболевания [29]. Однако интерпретация данных затруднена из-за отсутствия единых диагностических критериев, большой вариабельности пороговых величин и результатов у разных исследователей, а также отсутствием стандартной терминологии. Компьютерная томография. При определении тактики хирургического лечения КТ диагностика с болюсным контрастным усилением имеет наивысший приоритет [30]. КТ обследование больных с ХП должно включать в себя исследование всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и базальных отделов легких. КТ позволяет оценить размеры любого отдела железы в аксиальной, сагитальной и фронтальной плоскостях, а также плотность ткани в единицах Хаунсфилда. Кальцинаты и конкременты в ПП хорошо видны на фоне паренхимы ПЖ без контрастного усиления. Контрастное усиление при КТ является обязательной составляющей исследования. Эффективность контрастного усиления обеспечивается скоростью введения и дозой контрастного вещества. Доза контрастного препарата рассчитывается согласно инструкции по применению с учетом веса и индекса массы тела. Исследование с применением йодсодержащих препаратов безопасно применять не чаще одного раза в 12 дней с контролем экскреторной функции почек. Контрастное усиление позволяет получить достоверную информацию в артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастного усиления. Максимальное накопление контрастного препарата паренхимой ПЖ происходит в артериальную фазу. На этом фоне отчетливо визуализируются участки некроза. Специфическими симптомами ХП являются наличие кальцинатов и псевдокист в паренхиме железы, увеличение диаметра и наличие конкрементов в ПП [5, 41]. На фоне контрастированной паренхимы степень расширения ПП и его равномерность видна лучше, чем при нативном исследовании. Кроме того, структурные изменения выстилки протоков лучше визуализируются при контрастном усилении - папиллярные разрастания отличают внутрипротоковую папилярно-муцинозную опухоль от расширения ПП при панкреатической гипертензии на фоне хронического воспаления. Постнекротические кисты наиболее четко можно верифицировать при анализе постконтрастных изображений, так же как и состояние протоков и парапанкреатических структур (изменение стенки и просвета двенадцатиперстной кишки, расширение желчных протоков, увеличение лимфатических узлов различных групп, состояние сосудов). Постнеротические кисты не меняют плотности и размеров после контрастирования, что помогает в проведении дифференциального диагноза с кистозными опухолями. Отсутствие контрастирования мягкотканной структуры в кистозной полости – признак наличия секвестра в просвете. Контрастирование мягкотканых разрастаний на стенке кисты является признаком кистозной опухоли. Неоднородный состав полости псевдокисты с наличием масс, соответствующих по плотности гематоме, может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты. Магнитно-резонансная томография. Выполнение МРТ предпочтительнее у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на T1 В.И. при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. При выполнении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРПХГ) можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры – ПП и псевдокисты. Наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, что позволяет обнаружить ее как при стандартной МРТ, так и при МРХПГ. В режиме Т2 и Т2-STIR В.И. кисты имеют однородный гиперинтенсивный МР-сигнал, четкие ровные контуры. МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина [19]. МРХПГ является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии и выполняется с целью уточнения изменений в протоковой системе (уровень доказательности В) [48]. Однако, поскольку боковые ветви визуализируются только в 10–25% случаев [55], данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое значение на ранних стадиях ХП. Недостатком МРТ является то, что при наличии кальцинатов (что достаточно характерно для хронического панкреатита) этот метод не может иметь такой высокой специфичности как КТ. Вместе с тем присутствие участков очень низкой интенсивности сигнала предполагает наличие кальцинированных зон, симптоматичных для воспалительного процесса [3]. МРПХГ с использованием секретина имеет очень высокую чувствительность [35] и может быть ценной у небольшой группы пациентов, у которых иначе невозможно подтвердить предполагаемый диагноз ХП. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) в последнее время для диагностики ХП применяют не часто, так как обладая высокой диагностической информативностью, ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). Недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы. ЭРПХГ позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей. Наибольшую ценность ЭРПХГ представляет при отсутствии данных эндосонографии или сомнительных результатах МРПХГ. |