Главная страница
Навигация по странице:

  • 3.4 Послеоперационные осложнения

  • 3.4.1 Панкреатические свищи

  • (уровень убедительности рекомендации А) [40]. Комментарии

  • Уровень убедительности рекомендации А [54]. При обнаружении во время ангиографического исследования кровоточащей артерии рекомендовано

  • Уровень убедительности рекомендации В [51, 54]. При интенсивном кровотечении и отсутствии возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства рекомендовано

  • Уровень убедительности рекомендации D [4]. Комментарии

  • Уровень убедительности рекомендации D [5] . 5 . Алгоритм

  • Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендации

  • Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. с соавт.

  • Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А. с соавт.

    		•

    НКР. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит, хирургическое лечение (К. 86. 0 К. 86. 1 К. 86. 2 К. 86. 3 К. 86. 8 К. 90. 1) Год утверждения (частота пересмотра) 2016


    Скачать 407 Kb.
    НазваниеХронический панкреатит, хирургическое лечение (К. 86. 0 К. 86. 1 К. 86. 2 К. 86. 3 К. 86. 8 К. 90. 1) Год утверждения (частота пересмотра) 2016
    Дата20.12.2021
    Размер407 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаНКР. Хронический панкреатит.doc
    ТипДокументы
    #311073
    страница3 из 4
    1   2   3   4

    Уровень убедительности рекомендации С [6].

    Комментарии: Больные с ЛА 1 типа на момент установления диагноза, практически, всегда находятся в тяжелом состоянии, обусловленным анемией из-за рецидивирующих кишечных кровотечений. Из-за тяжести состояния пациентов радикальное хирургическое лечение выполнить не возможно. На первом этапе лечения необходимо добиться прекращения рецидивирующих кровотечений за счет срочного эндоваскулярного вмешательства [25, 35]. Рекомендуются следующие варианты эндоваскулярных вмешательств: окклюзия артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы; окклюзия полости аневризмы и афферентной артерии; эндопротезирование артерии покрытым стентом на уровне шейки аневризмы. Эндоваскулярное «выключение» ЛА из кровотока позволяет устранить рецидивирующие кишечные кровотечения. Однако, за счет сообщения полости ЛА 1 типа с просветом ПП, воздействие панкреатического сока приводит к лизису тромботических масс через 2-3 недели после эмболизации (за исключением случаев, когда выполнено эндопротезирование покрытым стентом) [6]. После интенсивной подготовки, направленной на устранение анемии и гипопротеинемии, необходимо проведение радикального хирургического вмешательства, направленного на устранение осложнений ХП, приведших к возникновению ЛА.

    • При ЛА 2 типа рекомендовано эндоваскулярное лечение (уровень убедительности рекомендации D) [6].

    Комментарии: Ложные аневризмы 2 типа, не имеющие сообщения с ПП, подлежат эндоваскулярному лечению, которое обеспечивает тромбирование полости аневризмы [6].
    3.4 Послеоперационные осложнения
    Операции при ХП сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений, достигающих 20-40% [5, 12]. В тех случаях, когда паренхима ПЖ, на момент операции не утратила секреторной активности, имеется реальная угроза возникновения послеоперационного панкреатита и формирования панкреатических свищей [3, 12]. Обширные резекции головки ПЖ с большой площадью раневой поверхности, создают условия для возникновения ранних кровотечений в просвет панкреатоеюноанастомоза. Послеоперационный панкреатит является частым осложнением после операций на ПЖ. Макроскопические проявления панкреатита в виде стекловидного отека парапанкреатической клетчатки и даже бляшек стеатонекроза могут регистрироваться уже во время операции [3]. В ближайшем послеоперационном периоде клиническими признаками панкреатита являются проявления эндогенной интоксикации (стойкая тахикардия при отсутствии гиповолемии, акроцианоз, угнетение самостоятельного дыхания), выделение из брюшной полости по дренажным трубкам экссудата бурого цвета с высоким содержанием амилазы, гастростаз и паралитическая кишечная непроходимость. Перечисленные симптомы свидетельствуют о развитии панкреонекроза. Биохимическим маркером панкреатита является повышение уровня амилазы в крови свыше 500 ед/л. Лечение послеоперационного панкреатита должно быть консервативным и проводиться в условиях отделения реанимации [3].

    • При послеоперационном панкреатите рекомендовано проведение интенсивной консервативной терапии в условиях отделения реанимации (уровень убедительности рекомендации А) [3].

    Комментарии: Схема базисной консервативной терапии включает антибактериальную терапия с целью профилактики и лечение септических осложнений; подавление секреции ПЖ, желудка и двенадцатиперстной кишки; устранение гиповолемии с коррекцией водно-электролитных и метаболических нарушений; улучшение реологических свойств крови; профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта; анальгетическую и антиферментативную терапию. При панкреонекрозе целесообразно использование экстракорпоральных методов детоксикации. В качестве профилактики послеоперационного панкреатита следует использовать октреотид в дозе 100-300 мкг подкожно 3 раза/сутки в течение 5 дней в зависимости от тяжести заболевания. Возможно назначение препарата в суточной дозе до 1200 мкг с использованием внутривенного пути введения [2].

    • Хирургическое лечение рекомендовано при гнойном перитоните, обусловленный панкреонекрозом и несостоятельностью швов панкреатодигестивного анастомоза (уровень убедительности рекомендации С) [3].

    3.4.1 Панкреатические свищи.

    • При панкреатических свищах рекомендуется проведение консервативной терапии и динамическому наблюдению с обеспечением адекватного оттока панкреатического секрета. При наличии панкреатического свища имеется реальная угроза возникновения аррозионного кровотечения (уровень убедительности рекомендации А) [40].

    Комментарии: Панкреатические свищи являются результатом послеоперационного панкреатита, на фоне которого возникает несостоятельность швов панкреатодигестивных анастомозов или культи ПЖ после дистальных резекций [40]. Панкреатические свищи делятся на 3 типа: А, В и С (согласно классификации ISGPF, 2005).

    4.2. Внутрибрюшное и кишечное кровотечения.

    • При поcлеоперационном неинтенсивном кровотечении рекомендовано проведение консервативной терапии. Для уточнения источника кровотечения следует выполнить ангиографию

    Уровень убедительности рекомендации А [54].

    • При обнаружении во время ангиографического исследования кровоточащей артерии рекомендовано выполнение ее эмболизации.

    Уровень убедительности рекомендации В [51, 54].

    • При интенсивном кровотечении и отсутствии возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства рекомендовано экстренное хирургическое лечение. При кровотечении из мягких тканей и при отсутствии панкреонекроза, некротического парапанкреатита возможно обеспечить гемостаз за счет прошивания. При аррозионном кровотечении из магистральных сосудов (мезентерикопортальный ствол, селезеночная вена, артерии бассейна чревного ствола и верхняя брыжеечная артерия), возникшем в результате послеоперационного панкреонекроза, возможно выполнение панкреатэктомии и спленэктомии.

    Уровень убедительности рекомендации D [4].

    Комментарии: Вероятность возникновения кровотечения после резекционных операций на ПЖ достигает 10%, при этом летальность составляет 1,2% [38, 45] (уровень доказательности А).

    Кровотечения после резекционных операции на ПЖ следует классифицировать согласно рекомендациям международной группы исследователей в области хирургии ПЖ (ISGPS) [51], при этом учитываются следующие факторы:

    1 - время начала кровотечения - 24 часа после завершения операции, разграничивают ранние и поздние кровотечения;

    2 - тяжесть кровотечения - показатель гемоглобина и необходимость переливания компонентов крови;

    3 - источник и локализация кровотечения – внутрипросветное (в просвет желудочно-кишечного тракта), либо внутрибрюшное кровотечение [54] (уровень доказательности А).

    Время начала кровотечения (ISGPS., 2007 г.):

    раннее – возникает в первые 24 часа после операции, вызвано техническими причинами: неадекватный гемостаз во время операции, коагулопатия, повреждение стенки сосуда коагуляцией при выполнении лимфадиссекции;

    позднее – возникает более чем через 24 часа от момента окончания операции; причинами кровотечения являются послеоперационный панкреатит и панкреатический свищ, внутрибрюшные абсцессы, изъязвления на месте анастомоза, формирование артериальной псевдоаневризмы (уровень доказательности А) [6].

    В многоцентровом исследовании, проведённом E. Yekebas (2007) на основе анализа 1669 резекционных вмешательств на ПЖ, модифицирована классификация кровотечений по степени тяжести ISGPS (уровень доказательности А) [53].

    1. «Сторожевое кровотечение», характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам из брюшной полости или назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; отсутствуют клинические проявления острой кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления), уровень гемоглобина не понижается более 15 г/л. Кровотечение прекращается самостоятельно, необходимости в гемотрансфузии нет. При этом рецидив кровотечения возможен в течение 12 часов.

    2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина до 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери либо без них.

    3. Интенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери [53].

    Раннее послеоперационное кровотечение. Специфической особенностью операций при ХП (продольная панкреатоеюностомия, операция Фрея, бернский вариант резекции головки ПЖ) является образование большой раневой поверхности паренхимы ПЖ и значительная протяженность рассечения стенки тощей кишки, используемой для анастомозирования. В результате в ближайшем послеоперационном периоде может возникать кровотечение в просвет анастомоза как из паренхимы ПЖ, так и стенки тощей кишки. Клинические проявления сводятся к общим симптомам острой кровопотери и мелене.

    Раннее не интенсивное кровотечение в просвет панкреатоеюноанастомоза подлежит консервативному лечению. При интенсивном кровотечении следует выполнить экстренное ангиографическое исследование, с последующей эмболизацией кровоточащего сосуда. При отсутствии возможности выполнить эндоваскулярное вмешательство выполняют экстренное хирургическое лечение. При релапаротомии необходимо разобщить переднюю губу панкреатоеюноанастомоза и прошить кровоточащий сосуд, после чего произвести реанастомозирование. Недопустимо делать энтеротомию через переднюю губу анастомоза, так как это неизбежно приводит к несостоятельности швов из-за нарушения кровоснабжения кишечной стенки.

    Позднее послеоперационное кровотечение. Позднее кровотечение, являющиеся аррозионным, создает реальную угрозу для жизни больного и требует при неинтенсивном кровотечении консервативной терапии, а при интенсивном кровотечении – экстренного эндоваскулярного вмешательства с эмбилизацией аррозированного сосуда или экстренной релапаротомии [4, 5]. При релапаротомии необходимо учитывать состояние панкреатодигестивного анастомоза, культи ПЖ и парапанкреатической клетчатки. Кровотечение на момент операции может прекратиться, что существенно затрудняет выявление его источника. Послеоперационный панкреонекроз и некротический парапанкреатит, в сочетании с аррозионным кровотечением из магистральных сосудов, является неблагоприятным фактором и, как эксклюзивная мера, может потребовать выполнения экстирпации поджелудочной железы и спленэктомии.
    4. Реабилитация


    • Больным, перенесшим инвазивные вмешательства по поводу хронического панкреатита, рекомендовано:

    1. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта, врача общей практики или гастроэнтеролога по месту жительства;

    2. Курсы комплексного противорецидивного лечения по поводу язвенной болезни.

    3. После хирургического лечения – комплексное обследование 1 раз в год.

    Уровень убедительности рекомендации D [5].
    5. Алгоритм


    Критерии оценки качества медицинской помощи

    №
    Критерии качества
    Уровень достоверности доказательств
    Уровень убедительности рекомендации

    1
    Выполнен осмотр врачом-хирургом при наличии стойкого болевого синдрома или осложнений хронического панкреатита
    2a

    В

    2
    Выполнена КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения
    2a
    В

    3
    Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами широкого спектра действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)
    2а
    В

    5
    Отсутствие повторных хирургических вмешательств
    1a
    A

    6
    Отсутствие гнойно-септических осложнений
    1a
    A

    Список литературы

    1. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н. и соавт. Патогенетическое обоснование первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 3(17): 80-88.

    2. Климович В.В. Октреотид в хирургической гастроэнтерологии. Рецепт. 2003; 4: 44-48.

    3. Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. с соавт. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 4: 14-19.

    4. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А. с соавт. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленным послеоперационным панкреонекрозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 11: 4-7.

    5. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 4: 24-35.

    6. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н., Варава А.Б.. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012; V(1): 12-21.

    7. Третьяк С. И., Ращинский С. М., Ращинская Н. Т. Варианты повторных и реконструктивных операций у больных хроническим панкреатитом. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 2(17): 65-71.

    8. Федоров В.Д., Кригер А.Г., Цыганков В.Н. Лечение больных с хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010; 169(1): 44-52.

    9. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995; 512 с.

    10. Щастный А.Т. Зависимость болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом от патоморфологических изменений поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 4(16): 83-90.

    11. Adam U., Makowiec F., Riediger H. et al. Pancreatic head resection for chronic pancreatitis in patients with extrahepatic generalized portal hypertension. Surgery. 2004 Apr; 135(4): 411-418.

    12. Ake A. Chronic pancreatitis. N Am J Med Sci. 2011 Aug; 3(8): 355–357.

    13. Ammann R.W., Mullhaupt B. Do the diagnostic criteria differ between alcoholic and nonalcoholic chronic pancreatitis? J Gastroenterol. 2007; 42(Suppl 17): 118-126.

    14. Arvanitakis M., Delhaye M., Bali M.A. et al. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2007; 65: 609-619.

    15. Aspelund G., Topazian M., Lee J.H. et al. Improved outcome for benign disease with limited pancreatic head resection. J Gastrointest Surg. 2005; 9: 400–409.

    16. Bassi C., Dervenis C., Butturini G. Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition. J Surgery. 2005; 138(1): 8-13.

    17. Beger H.G., Büchler M., Bittner R. et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 1999; 209: 273–278.

    18. Buchler M.W., Martignoni M.E., Friess H., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2009; 9(1): 93-100.

    19. Catalano M.F., Sahai A., Lavy et al. EUS-based сriteria for the diagnosis of chronic pancreatitis. Am J Gasrtoenterol. 2004; 99: 1350-1354.

    20. Catalano M.F., Sahai A., Levy M. et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1251-1261

    21. Darge K., Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol. 2009; 39(Suppl 2): 153-157.

    22. De Castro S.M., Busch O.R., Gouma D.J. Management of bleeding and leakage after pancreatic surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004; 18: 847-864.

    23. DeRosa A., Gomez D., Pollock J.G. et al. The radiological management of pseudoaneurysms complicating pancreatitis. JOP. 2012 Nov; 13(6): 660-666.

    24. Dumonceau J.M., Delhaye M., Tringali A. et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012; 44: 784–796.

    25. Fankhauser G., Stone W., Naidu S. The minimally invasive management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2011; 53: 966-970.

    26. Frey C.F., Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 1994; 220: 492–507.

    27. Friess H., Kleeff J., Buchler M.W. Molecular pathophysiology of chronic pancreatitis--an update. J Gastrointest Surg. 2003; 7(8): 943-945.

    28. Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A. et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis. 2010; 42(Suppl 6): 381-406.

    29. Galloro G., Napolitano V., Magno L. et al. Diagnosis and therapeutic management of cystic dystrophy of the duodenal wall in heterotopic pancreas. A case report and revision of the literature. JOP. 2008 Nov 3; 9(6): 725-732.

    30. Glasbrenner B., Kahl S., Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002; 14: 935-941.

    31. Gloor B., Friess H., Uhl W., Buchler M.W. A Modified Technique of the Beger and Frey Procedure in Patients with Chronic Pancreatitis. Dig Surg. 2001; 18: 21–25.

    32. Goh K. L. Chronic pancreatitis: aetiology, epidemiology and clinical presentation. Med J Malaysia. 2005; 60(Suppl B): 94-98.

    33. Gueroult S., Parc Y., Duron F. et al. Completion pancreatectomy for postoperative peritonitis after pancreaticoduodenectomy: early and late outcome. Archives of Surgery. 2004; 139(1): 16–19.

    34. Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C. et al. Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). Z Gastroenterol. 2012; 50(11): 1176-1224.

    35. Itaru N., Tomoaki A., Masashi S. Hemosuccus Pancreaticus Associated with Segmental Arterial Mediolysis Successfully Treated by Transarterial Embolization. J Pancreas (Online). 2010 Nov 9; 11(6): 625-629.

    36. Jacobson B.C., Baron T.H., Adler D.G. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 61: 363-370.

    37. Kalady M.F., Broome A.H., Meyers W.C. et al. Immediate and long-term outcomes after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Am Surg. 2001; 67: 478–483.

    38. Koukoutsis I., Bellagamba R., Morris-Stiff G. et al. Haemorrhage following Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Importance of Sentinel Bleed. Dig Surg. 2006; 23: 224–228.

    39. Lerch M.M., Stier A., Wahnschaffe U., Mayerle J. Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection? Dtsch ArzteblInt. 2009; 106(38): 614–621.

    40. Morgan K.A., Adams D.B. Management of internal and external pancreatic fistulas. Surg Clin North Am. 2007; 87(6): 1503-1513.

    41. Morton J.M., Brown A., Galanko J.A. et al. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: 1997–2001. J Gastrointest Surg. 2005; 9: 15–20.

    42. Мыльников А.Г., Шаповальянц C.Г., Паньков А.Г. с соавт. Энтеральное зондовое питание и селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в лечении острого деструктивного панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 2: 37-41.

    43. Нестеренко Ю.А.., Шаповальянц С.Г., Зубков О.Б. Морфологические аспекты в хирургии хронического панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1993; 10: 19-24.

    44. Perwaiz A., Singh А., Chaudhary A. Surgery for Chronic Pancreatitis. Indian J Surg. 2012 Jan–Feb; 74(1): 47–54.

    45. Seong H.C., Hyoun J.M., Jin S.H. et al. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 2004 Aug; 199(2): 186–191.

    46. Sierzega M., Kulig P., Kolodziejczyk P. et al. Natural History of Intra-abdominal Fluid Collections Following Pancreatic Surgery. J Gastrointest Surg. 2013 Aug; 17(8): 1406–1413.

    47. Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(1): 45-63.

    48. Tamura R., Ishibashi T., Takahashi S. Chronic pancreatitis: MRCP versus ERCP for quantitative caliber measurement and qualitative valuation. Radiology. 2006; 238: 920-928.

    49. Varadarajulu S., Trevino J., Wilcox C.M. et al. Randomized trial comparing EUS and surgery for pancreatic pseudocyst drainage. Gastrointest Endosc. 2010; 71: AB116-AB116.

    50. Weber A, Schneider J, Neu B et al. Endoscopic stent therapy for patients with chronic pancreatitis: results from a prospective follow-up study. Pancreas. 2007; 34: 287-294.

    51. Wente M.N., Johannes A. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH) – An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. J Surgery. 2007; 142(1): 20-25.

    52. Witzigman H., Max D., Uhlmann D. et al. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 2003; 134: 53–62.

    53. Yekebas E., Wolfram L., Cataldegirmen G. et al. Postpancreatectomy Hemorrhage: Diagnosis and Treatment. An Analysis in 1669 Consecutive Pancreatic Resections. Annals of Surgery. 2007; 246(2) 269-280.

    54. Zealley I.A., Tait I.S., Polignano F.M. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery? Ann Surg. 2006; 243: 138-139.

    55. Sarles H., Adler G., Dani R. et al. The pancreatitis classification of Marseille-Rome 1988. Scand J Gastroenterol. 1989; 24: 641-642.

    56. Sarles H. Classification and definition of pancreatitis. Marseilles-Rome 1988. Gastroentérologie Clinique et Biologique. 1989; 13(11): 857-859.

    57. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. с соавт. Лучевые методы диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 2: 94-

    58. Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Яшина Н.И. с соавт. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценки результатов хирургического лечения хронического панкреатита. Медицинская визуализация. 2006; 3: 75-87.

    59. Frullonia L., Gabbriellib A., Pezzillic R. et al. Chronic pancreatitis: Report from a multicenter Italian survey (PanCroInfAISP) on 893 patients. 2009 April; 41(4): 311–317.

    60. Charles F. Frey, M.D., Kathrin L. Mayer, M.D. Comparison of Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy (Frey Procedure) and duodenum-Preserving Resection of the Pancreatic Head (Beger Procedure). World J Surg 2003;27:1217-1230

    1   2   3   4

    написать администратору сайта