НКР. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит, хирургическое лечение (К. 86. 0 К. 86. 1 К. 86. 2 К. 86. 3 К. 86. 8 К. 90. 1) Год утверждения (частота пересмотра) 2016
 Скачать 407 Kb.
|
|
Рекомендации по диагностике ХП При выявлении клинических симптомов, характерных для ХП, при первичном обращении пациента к врачам любого профиля рекомендовано дальнейшее целенаправленное лучевое обследование больного для подтверждения или исключения ХП (уровень убедительности рекомендации А) [5]. Для скрининга населения рекомендовано использовать УЗИ, в связи с отсутствием инвазивности, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении основных проявлений ХП – увеличение размеров ПЖ, наличия расширения ПП, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы (уровень убедительности рекомендации А) [5]. Эндосонографию рекомендовано выполнять для дифференциальной диагностике ХП и других воспалительных и опухолевых заболеваний, а также с целью получения исчерпывающей информации о состоянии двенадцатиперстной кишки при наличии дуоденальной дистрофии. Эндосонография с секретиновым тестом позволяет диагностировать начальные изменения паренхимы и протоков ПЖ (уровень убедительности рекомендации В) [20]. Компьютерная томография с болюсным усилением рекомендована как метод выбора при диагностике хронического панкреатита (уровень убедительности рекомендации А) [30]. Ограничивающими факторами являются непереносимость больным йодсодержащих контрастных препаратов, почечная недостаточность, лучевая нагрузка на пациента Выполнение МРТ рекомендовано у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, метод является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии. Динамическая МРПХГ с секретиновым тестом – основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений протоков ПЖ, жидкостных структур, а также оценки внешнесекреторного резерва железы (уровень убедительности рекомендации В) [48]. 3. Лечение Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП показано при наличии осложнений заболевания. К ним относятся: 1) стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии; 2) протоковая гипертензия ПЖ за счет вирсунголитиаза или стриктур ПП; 3) постнекротические кисты ПЖ; 4) механическая желтуха, обусловленная компрессией терминального отдела общего желчного протока; 4) портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены; 5) нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, обусловленное дуоденальной дистрофией; 6) ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [44]. На фоне перечисленных осложнений могут возникать панкреатогенный асцит и\или плеврит; у больных, оперированных по поводу панкреатита или перенесших травму ПЖ - панкреатические свищи [44]. Объем и способ выполнения операции определяется характером осложнения, которое необходимо устранить. Операции при ХП делятся на дренирующие и резекционные. При ЛА артерий, кровоснабжающих ПЖ, лечение должно начинаться с эндоваскулярного вмешательства, а затем производиться операция, радикально устраняющая патологическое состояние, приведшее к аррозии сосуда [8]. Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации. 3.1 Дренирующие операции. Дренирующие операции (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, внутреннее и наружное дренирование постнекротических кист, цистопанкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия) направлены на устранение боли, гипертензии протоковой системы ПЖ и желчных протоков, сдавления прилежащих органов. 3.1.1 Эндоскопическое лечение вирсунголитиаза, стентирование панкреатического протока. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование панкреатического протока пластиковым стентом диаметром 10 Fr рекомендуется при наличии одиночной стриктуры с увеличением диаметра протока более 6 мм и отсутствием множественного вирсунголитиаза. Замена стента должна выполняться в течение года с момента установки даже при отсутствии симптомов окклюзии стента. Уровень убедительности рекомендации C [24]. Комментарии: Литоэкстракция и механическая литотрипсия целесообразны при единичном конкременте диаметром не более 5 мм, располагающимся в ПП на уровне головки ПЖ. Стентирование ПП целесообразно выполнять при наличии значимых стриктур – увеличения диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры. Наличие множественных стриктур и множественного вирсунглитиаза является противопоказанием к стентированию ПП. Для успешного стентирования панкреатического протока требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз. Стентирование осуществляется пластиковыми стентами диаметром 8,5 - 10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Металлические самораскрывающиеся стенты применяться не должны. Обтурация пластиковых стентов происходит через 2-3 месяца, что требует их замены [50]. Осложнения при стентировании панкреатического протока (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс ПЖ) наблюдаются в 6 - 39% наблюдений [24]. 3.1.2 Дренирующие операции при постнекротических кистах поджелудочной железы. Показаниями к дренированию постнекротических кист являются размеры кисты более 5 см, абсцедирование, боль, нарушение оттока желчи или пищи из желудка, портальная гипертензия. Постнекротические бессимптомные кисты диаметром менее 5 см с несформированной капсулой и не сообщающиеся с ПП имеют тенденцию к самоизлечению, поэтому больные подлежат динамическому наблюдению [14]. Устранение кист может быть выполнено за счет внутреннего эндоскопического дренирования в просвет двенадцатиперстной кишки или желудка, а также «открытым» хирургическим доступом. Наружное дренирование постнекротической кисты рекомендуется при абсцедировании, отсутствии сформированной капсулы или возможности выполнить более сложное вмешательство из-за тяжести состояния больного или технических причин. Уровень убедительности рекомендации А [41]. Комментарии: Наружное дренирование под ультразвуковым контролем является вынужденной мерой и показано лишь при абсцедировании или крайне тяжелом состоянии больного. Исходом наружного дренирования постнекротической кисты часто является формирование наружного панкреатического свища, который в последующем часто требует хирургического лечения [41]. Тактика хирургического лечения определяется степенью выраженности стенки кисты, наличием или отсутствием в просвете кисты секвестров и инфицирования, технической оснащенностью и уровнем квалификации хирургических кадров. Эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротической кисты ПЖ рекомендуется в случаях прилежания полости кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, размере кисты более 5 см, отсутствии в ее просвете крупных секвестров. Уровень убедительности рекомендации В [49]. Комментарии: Эндоскопическое внутреннее дренирование является методом выбора при неосложненных псевдокистах ПЖ в случаях, когда киста прилежит к стенке двенадцатиперстной кишки (предпочтительно) или желудка, при отсутствии в полости кисты крупных секвестров. Дренирование должно выполняться под эндосонографическим контролем, позволяющем выбрать безопасную трассу проведения дренажа. Для дренирования следует использовать самораскрывающиеся металлические покрытые стенты, или использовать не менее 2 пластиковых стентов. Стенты не следует удалять до инструментального подтверждения спадения стенок кисты и ранее 2 месяцев после их имплантации. Этот метод позволяет добиться успеха в 92% случаев. Однако, ближайшие результаты лучше отдаленных, рецидивы возникают в 8,5 -23%, осложнения – 14,4% [36, 49]. Транспапиллярный подход используют при постнекротических кистах, связанных с ПП при его проксимальной обструкции. Этот метод не эффективен при локализации кист в области хвоста ПЖ. Цистопанкреатоеюностомия «открытым» способом или через мини-доступ рекомендуется при постнекротических кистах большого размера любой локализации с наличием хорошо сформированной капсулы, крупными секвестрами в полости. Уровень убедительности рекомендации В [39]. Комментарии: Цистопанкреатоеюностомия – обеспечивает выздоровление в 90-100% наблюдений, при отсутствии фиброзного изменения ткани ПЖ проксимальнее постнекротической кисты. Послеоперационные осложнения бывают в 20% [39]. Предпочтение следует отдавать миниинвазивному доступу по М.И. Прудкову. Анастомозирование кисты следует выполнять с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 70 см однорядным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю тощей кишки располагают позади ободочной кишки, при укорочении или вовлечении в воспалительный инфильтрат брыжейки поперечной ободочной кишки, - впереди кишки. Межкишечный анастомоз конец-в-бок накладывается на уровне первой сосудистой аркады брыжейки тощей кишки. Стенки кисты не иссекают, за исключением небольшого фрагмента, который строго обязательно подвергается гистологическому исследованию для исключения наличия кистозной опухоли ПЖ. Лапароскопическая цистопанкреатоеюностомия может выполняться только в центрах, обладающих необходимым опытом лапароскопических операций. 3.1.3 Лечение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите. Эндоскопическое устранение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите рекомендуется при клинически значимом холангите и механической желтухе. Стентирование желчных протоков проиводится множественными билиодуоденальными пластиковыми стентами. Каждые 3 месяца требуется замена стентов. Курс лечения составляет 1 год. Уровень убедительности рекомендации А [24]. Комментарии: При неэффективности предшествующего эндоскопического лечения и несоблюдении пациентом лечебного режима эндоскопическое лечение не показано. Эндоскопическое лечение заключается в стентировании желчных протоков множественными билиодуоденальными пластиковыми стентами. Каждые 3 месяца требуется замена стентов. Курс лечения составляет 1 год. Эффективность данного лечения в отдалённом периоде достигает 65%. Больные требуют динамического наблюдения из-за риска развития септических осложнений, связанных с окклюзией или миграцией стентов. Недопустимо применение непокрытых и частично покрытых самораскрывающихся металлических стентов в качестве окончательного метода лечения из-за малых сроков функционирования стента и невозможностью их извлечения при ЭРХПГ. 3.1.4 Хирургическое лечение при панкреатической гипертензии, вирсунголитиазе Продольная панкреатоеюностомия рекомендуется при наличии протоковой гипертензии и расширении ГПП за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста ПЖ и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка ПЖ. Уровень убедительности рекомендации С [37]. Комментарии: Продольная панкреатоеюностомияпозволяет надежно устранить протоковую гипертензию на уровне дорзального сегмента головки, тела и хвоста ПЖ. При фиброзном перерождении паренхимы головки и крючковидного отростка ПЖ, наличии камней или стриктур в терминальной части ПП операция не эффективна. Поскольку в большинстве случаев при ХП наибольшие склеротические изменения возникают именно в головке ПЖ, показания к продольной панкреатоеюностомии возникают редко [37]. Просвет ПП вскрывается на всем протяжении - от головки до хвоста ПЖ. Гемостаз при капиллярном кровотечении обеспечивается коагуляцией, кровоточащие артериальные и венозные сосуды прошиваются. Удаляются камни из ПП и его ветвей. При затруднениях обнаружения ПП, а также для оценки радикальности операции, следует выполнить интраоперационное УЗИ. Паренхиму железы, даже при наличии интрапаренхиматозных кальцинатов, не иссекают. Панкреатоеюноанастомоз с изолированной по Ру петлей кишки (см. выше) формируют непрерывным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. 3.2 Резекционные операции при хроническом панкреатите. Резекционные вмешательства на ПЖ в настоящее время хорошо разработаны и являются приоритетными, поскольку позволяют радикально устранить осложнения ХП, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки или дистального отдела органа [44]. Существует несколько вариантов резекции головки ПЖ, каждый из которых имеет строгие показания [15, 52]. Резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) рекомендуется при фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной калькулезом ПП или его стриктурами. Уровень убедительности рекомендации С [60]. Комментарии: Резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) обеспечивает надежное устранение панкреатической гипертензии и удаление большей части фиброзно измененной ткани головки ПЖ, как предложено в модифицированном в 2003 году варианте операции [26,60]. ПП вскрывают на всем протяжении. Ткань головки и крючковидного отростка иссекают, с сохранением не более 5 мм паренхимы, прилежащей к стенке двенадцатиперстной кишки, интрамуральной части общего желчного протока и воротной вене. С краями образовавшейся полости в головке ПЖ и вскрытого ПП формируют анастомоз с Ру-петлей тощей кишки непрерывным обвивным швом рассасывающейся монофиламентной нитью. Ру-петлю длиной не менее 60 см проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки. Эта операция не обеспечивает полного обнажения из ткани ПЖ терминального отдела общего желчного протока и воротной вены. За счет большой раневой поверхности в зоне резекции головки, крючковидного отростка и рассеченного ГПП в ближайшем послеоперационном периоде высока вероятность возникновения раннего кровотечения в просвет анастомоза. Бернский вариант резекции головки ПЖ рекомендуется при наличии не только фиброзного перерождения паренхимы головки, но и билиарной гипертензии. Уровень убедительности рекомендации С [31]. Комментарии: При бернском варианте резекции головки ПЖ объем удаляемой ткани ПЖ увеличивается за счет полного иссечения паренхимы, прилежащей к интрамуральной части общего желчного протока. При наличии желчной гипертензии, механической желтухи просвет желчного протока может быть вскрыт. Образовавшиеся лоскуты стенки желчного протока подшивают к оставшейся ткани железы. ПП, при наличии в нем камней или стриктур, рассекают, как при операции Фрея. Ру-петлю тощей кишки подшивают по периметру резецированной головки, крючковидного отростка и ПП. Недостатком этой операции является реальная возможность возникновения стриктуры общего желчного протока внутри полости анастомоза [31]. При наличии протяженной стриктуры общего желчного протока вскрывать его просвет в образовавшейся после резекции головки полости не целесообразно. Наиболее надежным способом устранения желчной гипертензии является наложение гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки. Субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру рекомендуется при наличии перечисленных осложнений в сочетании с портальной гипертензией, обусловленной сдавлением конфлюенса воротной вены. Уровень убедительности рекомендации С [17]. Комментарии: ПЖ мобилизуют в области перешейка, под которым создают туннель, обнажающий переднюю поверхность конфлюенса воротной вены. Воротную и верхнюю брыжеечную вену выделяют из рубцового футляра, окружающего и сдавливающего вены. Ткань головки и крючковидного отростка резецируют с оставлением полоски паренхимы вдоль медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и терминальной части общего желчного протока толщиной не более 5 мм. Культя тела железы и остатки паренхимы вдоль стенки ДПК анастомозируют с Ру-петлей тощей кишки двумя соустьями. Панкреатодуоденальная резекция рекомендуется в случаях, когда не удается исключить наличие злокачественной опухоли головки ПЖ, а также при фиброзном изменении головки ПЖ в сочетании с дуоденальной дистрофией, а также если не удается исключить наличие опухоли ПЖ. Уровень убедительности рекомендации D [52]. Дистальная резекция ПЖ рекомендуется показана в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ, возможно выполнение этой операции пр и постекротической кисте ПЖ, замещающей паренхиму дистальной части органа. Уровень убедительности рекомендации С [5]. Комментарии: Дистальная резекция ПЖ при ХП выполняется в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ; в редких случаях - при постнекротических кистах, полностью замещающих хвост ПЖ, при условии отсутствия нарушения оттока секрета по ПП в области тела и головки ПЖ, что требует наложение цистопанкреатоеюноанастомоза. При выполнении дистальной резекции ПЖ, в случаях, когда селезеночные сосуды удается отделить от стенок постнекротической кисты, следует избегать спленэктомии. 3.3 Эндоваскулярные вмешательства при ложных аневризмах бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Больным с ЛА 1 типа рекомендуется двухэтапное лечению: эндоваскулярному устранению кишечного кровотечения за счет «выключения» ЛА из кровотока с последующим радикальным хирургическим лечения осложнений ХП. |