Искусство защищать. Защищать2Переносимость. Движущая сила эволюции контрастных препаратов
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
GE Healthcare Искусство защищать Краткую инструкцию по применению см. на последней странице СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 2 Переносимость. Движущая сила эволюции контрастных препаратов 1–4 С целью снижения хемотоксичности 1, 2 с отсутствием карбоксильных групп и большого числа гидроксильных групп …осмолярности 1, 3 чтобы предотвратить перемещение больших объёмов жидкости через мембраны и уменьшить дискомфорт …и достижения электролитного баланса 1, 3 чтобы минимизировать влияние на сократительную способность миокарда/склонность к фибрилляции СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 3 Три поколения контрастных препаратов Переносимость. Движущая сила эволюции контрастных препаратов 1–4 Хотя базовой структурой РКС* является йодированное бензольное кольцо, существующие препараты различаются по структуре своих боковых цепей 5, 6 * РКС — рентгеноконтрастный препарат/рентгеноконтрастные препараты. **ВОКС — высокоосмолярное контрастное средство. ***НОКС — низкоосмолярное контрастное средство. ****ИОКС — изоосмолярное контрастное средство. Осмоляр- ность Молекула Атомов йода/ молекул Из работы Aspelin 2006 6 Ионный Димер йодиксанол Димер йоксаглат Мономер диатризоат йоталамат метризоат Мономер йогексол йопамидол йоверсол 1980s НОКС*** 1950s ВОКС** 1990s ИОКС**** 1980s НОКС*** Неионный R R I R I R I I I R I R I R I R I COO – I I R I I I R I COO – Катион + R R I R I R I Равна осмоляр- ности крови Низкая Высокая Низкая 6/1 6/2 3/2 3/1 Если в составе молекулы контраст ного препарата содержится только одно бензольное кольцо, то она назы вается мономером. Для поступления большего количества йода с каждой молекулой контраст ного препарата, в ее составе могут быть объединены два бензольных кольца; в таком случае она называется димером. Катион + R (сокращение от «радикал») — различные боковые цепи. СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 4 Диапазоны осмолярности различных РКС в наиболее часто используемых концентрациях (300–400 мг йода/мл) по отношениюк осмоляльности крови 8 Изоосмолярный Осмоляльность = осмоляльности крови 290 Высоосмолярный Низкоосмолярный Эволюция контрастных препаратов мосм/кг H 2 O Осмоляльность в 2–3 раза превышает осмоляльность крови 521–915 Осмоляльность в 5–8 раз превышает осмоляльность крови 1270–2300 Визипак ® — единственное оригинальное РКС для внутрисосудистого введения, осмолярность которого равна осмолярности крови во всех концентрациях Осмолярность отражает отношение количества атомов йода к количеству осмотически активных частиц 5 Поскольку токсичность РКС, в большей степени, связана с их осмолярностью, её уменьшение является основной движущей силой эволюции РКС 5, 7 СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 5 Из работы Swanson, 1990 г. 11 Введение гиперосмолярного РКС 8 Клетки эндотелия сосудов • Потеря жидкости Эритроциты • Потеря жидкости Внесосудистая интерстициальная вода • Приток воды через капиллярные поры • Расширение кровеносных сосудов Гиперосмолярное РКС Гиперосмолярность влияет как на комфорт пациента, так и на профиль безопасности препарата 1, 5, 9, 10 Перемещение жидкости из ткани приводит к повышению объема крови 5 Это может вызвать ощущение жара и боль 5 Дискомфорт пациента может привести к повышению количества двигательных артефактов, субоптимальных изображений и неадекватному лечению 12, 13 Потеря жидкости эритроцитами коренным образом изменяет морфологию клетки 9 Это может привести к нарушению капиллярной перфузии с существенным повышением сопротивле ния кровотоку 10, 14 Нарушение микроциркуляции может отрицательно влиять на процесс доставки кислорода в ткань 10, 14 СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 6 После введения йомепрола наблюдается более выраженная потеря клеток, чем после введения изоосмолярного Визипака 18 Деформация клеток Потеря клеток Воздействие на субэндо телиальный матрикс После введения йомепрола и йоксаглата наблюдается больше участков, утративших клетки, чем после введения изоосмолярного Визипака 18, 19 После введения йомепрола, йопромида и йоксаглата наблюдается более выраженная деформация, чем после введения изоосмолярного Визипака 17, 19 Деформация эндотелиальных клеток. Сужение свободного просвета сосудов. Возможность создания препятствия капиллярному кровотоку. Помимо этого, повреждение эндотелиальных клеток может привестик снижению ими своих функций 14 Тип повреждения эндо- телиальных клеток Результаты исследований in vitro Процент нормальных эритроцитов после лабораторной инкубации в 40-процентных растворах РКС 16 Из работы Jung и др., 2008 г. 16 Изображения представлены профессором Юнгом, Центр разработки биоматериалов, Исследовательский центр GKSS, Тельтов, Германия. 73 % 22 % 21 % 12 % Визипак ® 320 Йомепрол 350 Йогексол 350 Йопромид 370 Визипак ® может помочь минимизировать воздействие на эритроциты 15, 16 ... и на эндотелиальные клетки 17–19 Другим фактором, способным повлиять на микроциркуляцию после введения РКС, является его воздействие на эндотелиальные клетки капилляра 17, 18 СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 7 Концентрация РКС в моче повышается приблизи тельно в 100 раз 20 • Осмотическая нагрузка на почечные канальцы очень высока 20 Осмотические эффекты К возможным механизмам относятся 20, 21 После приема РКС наблюдается очень кратковременное повышение с последующим более продолжи тельным снижением почечного кровотока 20 • Хрупкое равновесие между поступлением и потреблением кислорода может быть нарушено 21 Снижение почечного кровотока РКС может оказывать непосредственное токсическое воздействие на клетки эпителия почечного канальца 21 РКС может влиять, напри мер, на клеточное дыхание, ферментные системы и на перенос энергии 20 Канальцевая токсичность РКС может привести к поражению почек несколькими различными путями 20 СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 8 Из работ: Basile, 2007 г. 22 ; Berg, 2000 г. 20 ; Franke, 2011 г. 18 ; Gleeson, 2004 г. 23 ; Jung, 2008 г. 16 ; Kerl, 2008 г. 15 ; Losco, 2001 г. 24 Почечный кровоток Сужение кровеносных сосудов Сужение свободного просвета сосуда Ослабление сосудорасширяющей активности Агрегация эритроцитов Потеря упругости эритроцитов Капиллярная перфузия Изменение морфологии эритроцита Эндотелин и аденозин Экскреция натрия и воды Гипер- осмоляль- ность Повреждение эндотелиальной клетки Стимуляция механизма канальцево- клубочковой обратной связи Функция почек Скорость клубочковой фильтрации Возможное влияние осмолярности на развитие контраст-индуцированного острого поражения почек СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 9 Клинические данные, свидетельствующие о наличии связи между вязкостью РКС и риском CI-AKI*, отсутствуют 5 *CI-AKI — контраст-индуцированное острое поражение почек. Данные, свидетельствующие о наличии связи между вязкостью РКС и риском CI-AKI, были получены только на животных моделях 25 Существует несколько причин того, что высокая вязкость РКС может оказать большее влияние на функции почек крысы, нежели человека, например 5 : • Отношение осмотического давления мочи к осмотическому давлению плазмы в организме крысы в два раза больше, чем в организме человека. • Экскреция белка в организме крысы в 10 раз выше, чем в организме человека. При нормальной температуре тела вязкость НОКС высокой концентрации может достигать значения вязкости Визипака 5, 8 Ввиду весьма незначительного различия в значениях вязкости большинства концентрированных РКС при 37 °С между собой, перед введением контрастного препарата его следует нагреть до температуры тела 5 Визипак ® 320 Контрастный препарат (мг йода/мл) Вязкость (МПа · с) Йомепрол 400 9,5 Йогексол 350 10,6 Йопромид 370 9,5 Йомепрол 400 12,6 Йоверсол 350 9,0 Йоксаглат 350 10,5 11,1 Вязкость наиболее распространенных РКС при температуре 37 °С 8 СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 10 Во всех исследованиях, где были продемонстрированы преимущества Визипака перед НОКС в отношении почек, применялись протоколы гидратации 26–33 *В/в — внутривенно. В идеале, все пациенты, которым в рамках клинической практики проводится введение РКС, на момент введения должны иметь оптимальную степень гидратации 34 : • Для уменьшения сосудосуживающего воздействия на мозговой слой почек. • Для уменьшения непосредственного токсического воздействия РКС на эпителиальные клетки. Исследование NIE 31 HERNANDEZ 28 ICON 29 HARDIEK 27 RECOVER 32 NEPHRIC 30 Протокол гидратации VALOR 33 CONTRAST 26 В/в* Перорально/в/в В/в Перорально + в/в Перорально +/– в/в В/в В/в В/в Несмотря на хорошую гидратацию всех пацентов в этих исследованиях, частоты CIAKI были значительно ниже в группах Визипака по сравнению с группами НОКС. — Йомепрол; — Йопамидол; — Йоверсал; — Йопромид; — Йоксаглат; — Йогексол. СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 11 Все большее количество процедур проводятся пациентам с нестабильным состоянием сердца, при этом повышается риск возникновения серьезных осложнений 37 « Для сведения этих рисков к минимуму важно использовать максимально инертное РКС» 37 . Все, что влияет на насосную функцию сердца, может непосредственно повлиять и на другие органы 35 Возможное влияние осмолярности на функцию сердца Из работы Swanson, 1990 г. 11 Снижение функции сердца Перемещение жидкостей Введение гиперосмолярного раствора в кровоток Дегидратация + деформация эритроцитов Повышение нагрузки на сердце Увеличение циркулирующего внутрисосудистого объема Перегрузка объёмом Сердечные изменения, которые могут быть вызваны введением РКС 36 Электрофизиологические Изменение параметров ЭКГ. Провокация аритмии. Изменение частоты сердечных сокращений. Гемодинамические Подавление функции левого желудочка. Понижение артериального давления. Уменьшение систолического объема. СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 12 Ca 2 + Ca 2 + Na + Na + Концентрации наиболее важных электролитов в РКС обычно ниже, чем в крови Во время циркуляции РКС возникает ток ионов через интерстициальное про- странство и устанавливается новое состояние равновесия с РКС в артерии. В нормальном состоянии между кровью в коронарной артерии и окружающей ее интерстициальной жидкостью существует ионное равновесие. Когда кровь вымывает РКС, происходит обратный ионный сдвиг и устанавливается исходное состояние равновесия. Каким образом электролитный состав может оказывать серьезные электрофизиологические и гемодинамические воздействия Из работы Pedersen, 1996 г. 7 и Jynge 1996 г. 39 Значительная часть миокардиальных эффектов РКС может развиваться вследствие вымывания нормальных внеклеточных электролитов 7 Низкая концентрация ионов Са 2 + может снижать силу сокращения желудочков в систолу, в то время как низкая концентрация ионов Nа + может влиять на деполяризацию 40 СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 13 Баланс натрия и кальция в Визипаке Изоосмолярно крови 320 мг йода/мл 0,04 мг/мл CaCl = 0,3 ммоль 1,10 мг/мл NaCl = 19 ммоль 270 мг йода/мл Изоосмолярно крови 1,87 мг/мл NaCl = 32 ммоль 0,07 мг/мл CaCl = 0,5 ммоль Из работ Almen, 1995 г. 1 и Eivindvik, 1995 г. 41 Электролитный состав Визипака сбалансирован 1, 41 Водный раствора йодиксанола обладает меньшей осмоляльностью по сравнению с кровью. • Выравнивание этих значений осмоляльности достигается посредством добавления ключевых электролитов: натрия и кальция. • Отношение содержания натрия к содержанию кальция в Визипаке равно нормальному физиологическому отношению. СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 14 Исследования на животных демонстрируют, что Визипак ® может способствовать минимизации воздействия РКС на электрическую активность сердца 42, 43 Экспериментальная модель на животных 20 мл РКС вводились четырнадцати свиньям в левую коронарную артерию через надутый окклюзионный баллонный катетер (0,5 мл/с) 43 . Частота фибрилляции желудочков после введения РКС свиньям в левую коронарную артерию 43 p < 0,01 100 80 60 40 20 0 % Из работы Chai, 2008 г. 43 3/14 14/14 14/14 14/14 14/14 14/14 Йобитридол 300 Йомепрол 300 Йопамидол 300 Йопромид 300 Йоверсал 300 Изоосмо- лярный Визипак ® 320 Хотя фибрилляция желудочков представляет собой одно из наиболее серьёзных сердечных осложнений, связанных с введением РКС, её частота в клинической практике низка 7, 44 В связи с этим для обнаружения эффекта значительного снижения частоты фибрилляции желудочков при использовании Визипака потребовалось бы исследование с участием многих тысяч пациентов 44 СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ 15 Изоосмолярный Визипак ® СОЗДАН ЗАЩИЩАТЬ Эволюция контрастных средств — в стремлении к идеалу: Существенное снижение лучевой нагрузки с меньшими токсическими или побочными эффектами. Единственный оригинальный неионный димер Визипак ® обладает следующими преимуществами: • Минимальное воздействие на эритроциты 1, 15, 16 • Меньшее воздействие на стенки сосудов 1, 17–19 • Низкая нейротоксичность 1, 38, 45 • Малое влияние на силу сокращения 1, 2, 38 • Низкий потенциал развития фибрилляций 1, 43 • Незначительные болевые ощущения 1, 43 © Компания General Electric, 2016 г. Все права защищены. Информация для работников здравоохранения. JB42299RU gehealthcare.ru GE imagination at work Торговое название: Визипак ® Международное непатентованное название: Йодиксанол Лекарственная форма: раствор для инъекций Состав • Визипак ® 270 мг йода/мл 1 мл раствора содержит: активное вещество — йодиксанол 550 мг • Визипак ® 320 мг йода/мл 1 мл раствора содержит: активное вещество — йодиксанол 652 мг • Визипак ® изотоничен по отношению к нормальным жидкостям тела за счет добавления электролитов. Осмоляльность и вязкость Визипака ® : Концентрация Осмоляльность (мОсмоль/кг Н 2 О) Вязкость (мПа·с) 37 °С 20 °С 37 °С 270 мг йода/мл 290 11,3 5,8 320 мг йода/мл 290 25,4 11,4 Показания к применению Визипак ® предназначен только для диагностических целей. Рентгеноконтрастное средство для проведения кардиоангиографии, коронарографии, церебральной ангиографии, периферической ангиографии, абдоминальной аортографии (в/а ДСА), урографии, флебографии, контрастного усиления при КТ и исследования желудочно-кишечного тракта. Краткая информация по препарату Визипак ® Люмбальной, торакальной и цервикальной миело- графии. Артрографии и гистеро сальпинго графии (ГСГ). У детей для проведения кардиоангиографии, урографии, контрастного усиления при КТ и исследовании желудочно-кишечного тракта. Способ применения Препарат предназначен для внутрисосудистого, интратекального введения, внутриполостного введения и для перорального применения при исследованиях ЖКТ. Флаконы вместимостью 500 мл следует использовать только вместе с соответствующим автоинжектором. При этом выполняется однократный прокол пробки флакона. Выходная трубка автоинжектора меняется после каждого пациента. Неиспользованный препарат, оставшийся во флаконе и соединительных трубках, уничтожается в конце рабочего дня. При необходимости также могут быть использованы флаконы меньшего объема. При работе с авто инжекто ром необходимо следовать инструкции по его применению. Противопоказания Гиперчувствительность к активному компоненту или любому вспомогательному веществу. Данные о серьез- ных побочных реакциях на йодиксанол в анамнезе. Манифестирующий тиреотоксикоз. С осторожностью При наличии в анамнезе аллергии, астмы или других нежелательных реакций на йодсодержащие рентгено- контрастные средства, при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, при тяжелых нарушениях функции почек и печени, при низком пороге судорожной активности. Побочное действие Обычно умеренно выражены, носят обратимый характер. Серьезные реакции или фатальные случаи наблюдались очень редко. После введения часто наблюдается незначительное транзиторное повышение креатинина в сыворотке крови, которое обычно не имеет клинического значения. Регистрационный номер в России: П N015628/01 Производитель: ДжиИ Хэлскеа Ирландия, Ирландия. Упаковщик (вторичная (потребительская) упаковка) и выпускающий контроль качества: ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Россия; ДжиИ Хэлскеа Ирландия, Ирландия. Отпускается по рецепту. Данная информация является выдержкой из зареги- стри рованной в РФ инструкции на лекарственный препарат Визипак ® . Необходимо ознакомиться с полной версией инструкции по медицинскому применению. Претензии потребителей направлять по адресу: ООО «ДжиИ Хэлскеа Никомед Дистрибьюшн» 123112 г. Москва, Пресненская наб. 10, тел. (495) 411 9806, факс (495) 739 6932. Ссылки: 1. Almen T. Acta Radiol 1995; 36(Suppl.399): 2–18. 2. Christiansen C. Toxicology 2005; 209(2): 185–7. 3. Fountaine H. et al. Acad Radiol 1996; 3(Suppl.3): S475–84. 4. Widmark J. M. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2007; 20(4): 408–17. 5. Jakobsen J. A. Eur J Radiol 2007; 62(Suppl.): s14–25. 6. Aspelin P. Eur Radiol Suppl 2006; 16(Suppl.4): D22–27. 7. Pedersen H. K. Acta Radiol Suppl 1996; 37(Suppl.405): 1–31. 8. Davidson C. et al. Am J Cardiol 2006; 98(Suppl.): 42–58k. 9. Gerk U. et al. Clin Hemorheol Microcirc 2014; 58(1): 171–4. 10. Mrowietz C. et al. Clin Hemorheol Microcirc 2012; 50(1-2): 35–47. 11. Swanson D. P. et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging. Collier MacMillan Publishers, London 1990. 12. Palena L. M. et al. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84(6): 1019–25. 13. Mc Cullough P. A., Capasso P. BMC Med Imaging 2011; 11: 12. 14. Jung F. et al. Clin Hemorheol Microcirc 2003; 29(1): 53–61. 15. Kerl J. M. et al. Acta Radiol 2008; 49(3): 337–43. 16. Jung F. et al. Clin Hemorheol Microcirc 2008; 38(1): 1–11. 17. Franke R. P. et al. Microvasc Res 2008; 76(2): 110–13. 18. Franke R. P. et al. Clin Hemorheol Microcirc 2011; 48(1): 41–56. 19. Barstad R. M. et al. Acta Radiol 1996; 37(6): 954–61. 20. Berg K. J. Scand J Urol Nephrol 2000; 34(5): 317–22. 21. Seeliger E. et al. Eur Heart J 2012; 33(16): 2007-15. 22. Basile D. P. Kidney Int 2007; 72(2): 151–6. 23. Gleeson T. G., Bulugahapitiya S. Am J Roentgenol 2004; 183(6): 1673–89. 24. Losco P. et al. Am J Hematol 2001; 68(3): 149–58. 25. Seeliger E. et al. Biomed Res Int 2014; doi:10.1155/2014/358136. 26. Wessely R. et al. Circ Cardiovasc Intervent 2009; doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.87493312. 27. Hardiek K. J. et al. J Diabetes Complicat 2008; 22(3): 171–7. 28. Hernandez F. et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62(12): 1373–80. 29. Mehran R. et al. J Am Coll Cardiol 2009; 2(5): 415–21. 30. Aspelin P. et al. N Engl J Med 2003; 348(6): 491–9. 31. Nie B. et al. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72: 958–65. 32. Jo S-H. et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48(5): 924–30. 33. Rudnick M. R. et al. Am Heart J 2008; 156(4): 776–82. 34. Susantitaphong P., Eiam-Ong S. Bio Med Res Int 2014; doi:10.1155/2014/463608. 35. Bееth L. Contrast agents and the cardiovascular system. In: Dawson P, Cosgrove DO, Grainger RG Eds. Textbook of Contrast Media, 1999, Isis Medical Media, Oxford, UK. 36. Dunkel J. A. et al. Acta Radiol 1995; 36(Suppl.399): 142–54. 37. Flinck A. et al. Acta Radiol 2000; 41(4): 384–9. 38. Spencer C. M., Goa K. L. Drugs 1996; 52(6): 899–927. 39. Jynge P. Eur Radiol 1996; 6(Suppl.2): S8–S12. 40. Chai C-M. et al. Acad Radiol 2004; 11(5): 583–93. 41. Eivindvik K., Sjшgren C. E. Acta Radiol 1995; 36(Suppl.399): 32–8. 42. Pedersen H. K. et al. Acad Radiol 1994; 1(2): 136–44. 43. Chai C. M. et al. Acta Radiol 2008; 49(2): 150–6. 44. Flinck A., Selin K. Int J Cardiol 2000; 76(2-3): 173–80. 45. Palmers Y. et al. Eur Radiol 2002; 12(3): 686–91. |