лекция желтухи. 1. Гемолитическая болезнь новорождённых цель, задачи, план лекции, определение, эпидемиология

• Название: 1. Гемолитическая болезнь новорождённых цель, задачи, план лекции, определение, эпидемиология
• Дата: 13.02.2023
• Размер: 28.18 Kb.
• Имя файла: лекция желтухи.docx
• Тип: Лекции; #934220

НЕОНАТАЛЬНЫЕ ЖЕЛТУХИ. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

1. Гемолитическая болезнь новорождённых: цель, задачи, план лекции, определение, эпидемиология

Цель лекции: Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику неонатальных желтух, определять тактику ведения новорожденного ребенка с неонатальными желтухами.

Задачи лекции. Научить:

1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром неонатальных желтух.

2. Составить схему диагностического алгоритма неонатальных желтух и трактовать полученные данные.

3. Провести дифференциальный диагноз неонатальных желтух на основании диагностического алгоритма.

4. Определить тактику ведения  новорожденных с неонатальными желтухами.

План лекции:

1. Эритроцитарные антигенные системы крови человека. Этиология, патогенез ГБН.

2. Классификация ГБН. Клинически лабораторные критерии анемической, желтушной и отечной форм ГБН.

3. Критерии степени тяжести ГБН. Стадии течения билирубиновой энцефалопатии.

4. Методы антенатальной диагностики и профилактики гемолитической болезни новорожденного.

5. Показание к проведению операции заменного переливания крови. Техника операции и ее возможные осложнения.

6. Методы консервативной терапии ГБН. Механизм действия фототерапии.

7. Конъюгированная гипербилирубинемия.


Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) – это гемолитическая неонатальная желтуха, которая обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. По отношению к количеству родов частота гемолитической болезни новорожденных составляет от 1:150 до 1: 400.

2. ГБН: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

ГБН чаще развивается по системе «резус» (Rh, D) или «АВ0».

Причиной развития ГБН по резус-системе является резус-отрицательная мать и резус-положительный плод, по системе АВО - мать с группой крови 0(I), плод – с группой крови А(II). К факторам, способствующим возникновению ГБН, относятся: аборты, выкидыши, последующие беременности и роды, гемотрансфузии, пересадка органов и тканей, проявление ГБН у предыдущих детей.

          При резус-несовместимости после 16-18 недель беременности эритроциты ребёнка с антигеном (Rh-фактор) через плаценту попадают в организм матери, где к нему вырабатываются антитела. Образовавшиеся резус- антитела проходят через плаценту в организм плода, связываются с резус-рецепторами на мембране эритроцитов, что приводит к их гемолизу . В момент родов антитела поступают в кровь плода в большом количестве, так как резко нарушаются барьерные свойства плаценты. Основным повреждающим фактором при ГБН является  токсическое действие непрямого (свободного, неконьюгированного) билирубина на различные органы. Ведущее клиническое значение имеет повреждение ядер основания мозга (гиппокампа, стриарного тела, мозжечка). При высоких уровнях билирубина происходит гибель клеток, и развивается «ядерная» желтуха – необратимое поражение нервной системы. Критический уровень билирубина для развития «ядерной» желтухи – более 320 мкмоль/л у доношенных, более 170 мкмоль/л у недоношенных.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ГБН

1. 
   1.                 По сроку возникновения:
   

• 
  врождённая (внутриутробная);
  
• 
  постнатальная (у новорождённого).
  

1. 
   2.                 По виду серологического конфликта:
   

• 
  ГБН, связанная с несовместимостью по резус-фактору.
  
• 
  ГБН, связанная с несовместимостью по групповым факторам системы АВ0.
  
• 
  ГБН, связанная с несовместимостью по другим факторам крови.
  

1. 
   3.                 По клинической форме:
   

• 
  анемическая;
  
• 
  желтушная;
  
• 
  отёчная;
  
• 
  внутриутробная смерть плода.
  

1. 
   4.                 По степени тяжести:
   

• 
  лёгкая;
  
• 
  средне-тяжёлая;
  
• 
  тяжёлая.
  

1. 
   5.                 Осложнения:
   

• 
  «ядерная» желтуха;
  
• 
  билирубиновая энцефалопатия;
  
• 
  синдром холестаза;
  
• 
  токсический гепатит;
  
• 
  геморрагический синдром;
  
• 
  миокардиодистрофия;
  
• 
  надпочечниковая недостаточность.
  

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГБН

                                           Желтушная форма ГБН

1. Синдром гемолиза:

• 
  желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых;
  
• 
  бледность;
  
• 
  спленомегалия.
  

2. Синдром билирубиновой интоксикации:

• 
  вялость;
  
• 
  снижение мышечного тонуса;
  
• 
  снижение аппетита, вплоть до отказа от еды;
  
• 
  срыгивания, рвота;
  
• 
  ослабление рефлексов периода новорождённости;
  

 

                                     Отечная форма ГБН

                    Крайне тяжелое состояние с момента рождения

• 
  Резкая бледность (иногда с иктеричным оттенком).
  
• 
  Общие отеки (периферические, полостные).
  
• 
  Гепатоспленомегалия.
  
• 
  Расширение границ сердца, глухость тонов.
  

 

                                        Анемическая форма ГБН

 

Обычно проявляется на 1-3-й неделе жизни.

Клинические симптомы:

• 
  бледность кожных покровов и слизистых,
  
• 
  увеличение печени, селезенки
  

5. ГБН: ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ГБН наблюдаются следующие отклонения в данных дополнительных методов обследования:

-       анемия;

-       ретикулоцитоз;

-       нормоцитоз, может быть эритробластоз;

-       непрямая гипербилирубинемия;

-       гипопротеинемия;

-       положительная реакция Кумбса (её модификация – «желатиновая» проба). Прямая реакция Кумбса выявляет антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов, непрямая – в сыворотке крови.

 

Формула для определения почасового прироста билирубина:

	Вn2 – Вn1           n

Вn1-  содержание билирубина при предыдущем исследовании

Вn2-  содержание билирубина при повторном исследовании

 n  -    количество часов между исследованиями





Формула для определения почасового прироста билирубина (если не известен билирубин пуповинной крови):

	Вn-50,0       n

 

 

 

         «n» - число часов жизни;

«Вn» -  билирубин через «n» часов

 50,0 -  нормальные значения билирубина в пуповинной крови

6. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГБН

 

Симптомы	Степени тяжести:
	лёгкая	средне-тяжёлая	тяжёлая
Нв (в первые часы после рождения), г/л:	Более 140	140-100	Менее 100
Билирубин (в пуповинной крови), мкмоль/л:	Менее 60	60-85	Более 85
Появление желтухи	Первые сутки	Первые часы	Внутриутробно

        

 

7. ГБН: ОСЛОЖНЕНИЯ

При ГБН развиваются следующие осложнения:

 

1. 
   1.                Билирубиновая энцефалопатия – острое (обратимое) поражение центральной нервной системы у новорождённых с желтухой. Обычно первые проявления диагностируются на 3-6-й день жизни: нарастают признаки билирубиновой интоксикации.
   

 

1. 
   2.     «Ядерная» желтуха – хроническое (необратимое) поражение центральной нервной системы у новорожденных с желтухой.
   

В развитии отмечается несколько периодов:

1)нарастание симптомов билирубиновой интоксикации (3-6 день жизни);

2)появление классических признаков «ядерной» желтухи (конец 1-й – начало 2-й недели):

ü ригидность затылочных мышц, опистотонус;

ü выбухание большого родничка;

ü периодическое возбуждение

ü  резкий «мозговой» крик;

ü положительные симптомы «заходящего солнца» и Грефе;

ü исчезновение рефлекса Моро, сосательного рефлекса;

ü прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики.

3)период мнимого благополучия (начиная с середины 2-й недели жизни), когда создаётся впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики может привести к почти полной реабилитации ребёнка;

4)период формирования клинической картины неврологических осложнений начинается в конце периода новорождённости или на 3–5-м месяце жизни:

ü атетоз,

ü параличи, парезы;

ü глухота;

ü детский церебральный паралич;

ü задержка психического развития;

ü дизартрия и др.

 

3.      Синдром холестаза («сгущения жёлчи») – обтурация желчных протоков густой желчью у новорождённых с высоким уровнем билирубина. Клиническая картина:

ü  нарастание желтухи,

ü  гипохоличный стул,

ü  моча насыщенная, цвета пива,

ü  высокий уровень прямого билирубина в сыворотке крови,

ü  большое количество желчных пигментов в моче. 

8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ

Симптомы	ГБН (желтушная форма)	Физио-логическая желтуха	Фетальный гепатит	Атрезия жёлчных протоков	Конъюга-ционная желтуха
Время появления желтухи	С рождения, в 1-е сутки	2-3 сутки	С рождения	2-3 сутки	2-3 сутки
Динамика желтухи	Уменьшается на фоне терапии до полного исчезновения	Исчезает к 14 дню у доношенных и к 21 дню у недоно-шенных	Уменьшается на фоне лечения; может быть гибель больного от печёночной комы	Нарастает; без лечения дети погибают от цирроза печени	Не исчезает к 14 дню у доношен-ных и к 21 дню у недоно-шенных
Симптомы билируби-новой интоксикации	Есть	Нет	Есть	Есть	Могут быть
Печень, селезёнка	Увеличение селезенки	Норма	Гепатомегалия, печень очень плотная, болезненная, с бугристой поверхностью и заострёнными краями	Гепато-мегалия	Норма
Окраска кала и мочи	Нормальные, при синдроме холестаза – ахоличный кал, моча цвета пива	Норма	Ахоличный кал, моча цвета пива	Ахоличный кал, моча цвета пива	Норма
Билирубин	Повышен за счёт непрямой фракции	Повышен за счёт непрямой фракции	Повышен за счёт прямой фракции	Повышен за счёт прямой фракции	Повышен за счёт непрямой фракции
Транс-аминазы	Норма	Норма	Резко повышены	Норма	Норма
Белок крови	Может быть снижен	Норма	Норма	Норма	Норма
Желчные пигменты	Реакция отрицательная	Реакция отрица-тельная	Резко положительная	Резко положи-тельная	Реакция отрица-тельная
Прямая проба Кумбса	Положительная.	Отрицательная	Отрицательная	Отрицательная	Отрица-тельная

9. ГБН: принципы лечения

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБН

Диета.

• 
  Обеспечить частоту кормления грудью не менее 8-12 раз в сутки, без ночного перерыва.
  
• 
  В случае, если проводилось заменное переливание крови, кормить начинают через 6-8 часов сцеженным грудным молоком с частотой 8-12 раз в сутки.
  

 

          Лечение ГБН может быть консервативное и оперативное

Консервативное лечение

Консервативное лечение желтушной формы

1.                Фототерапия – наиболее эффективным методом лечения желтушной форм ГБН. Проводится лампами синего, голубого, зеленого цвета с длиной волны 450-470 нм, что приводит к превращению в коже токсического изомера билирубина в его нетоксическую водорастворимую форму, которая выводится почками. Фототерапию начинают сразу после появлени желтухи и проводят непрерывно (за исключением кормления ребенка) в течение не менее 12-24 часов под контролем уровня билирубина в крови. При неэффективности фототерапии в течение 4-6 часов при нарастании почасового билирубина проводится заменное переливание крови (см. «Показания к заменному переливанию»).

2.                В/в введение иммуноглобулина человеческого (желательно в первые 2 часа жизни ребенка).

3.                Дезинтоксикационная терапия показана при признаках обезвоживания и гипогликемии у ребенка.

4.                Желчегонные препараты (урсофальк) при холестазе.

 

Оперативное лечение ГБН – операциязаменного переливания крови (ЗПК).

 

Показания к заменному переливанию крови (эритроцитсодержащих компонентов)

·          неэффективная фототерапия;

·          отечная форма (ЗПК должно быть начата в первые 20 мин. жизни ребенка);

·          анемия в первые сутки (Нв 120-140 г/л);

·          билирубин в пуповинной крови более 68 мкмоль/л;

·          почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л;

·          появление симптомов, характерных для 1 и 2 фазы билирубиновой энцефалопатии у новорожденного ребенка с гипербилирубинемией (при исключении других причин неврологических нарушений).

 

Для ЗПК используют кровь (эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма):

·          160-180 мл/кг массы тела ребенка;

·          при Rh-конфликте: группы ребенка, но Rh-отрицательную;

·          при АВ0-конфликте: эритромасса 0(I) группы, Rh-отрицательная, в плазме АВ(IV) группы.

 

Принципы лечения отечной формы

·                   Немедленная интубация и ИВЛ. Неэффективная ИВЛ на фоне выраженной анасарки является показанием для проведения торако- и лапароцентеза с целью дренирования полостей и улучшения респираторной функции.

·                   Сразу после первичной стабилизации (не позднее 20-ти минут жизни) следует осторожно провести частичное ЗПК с заменой 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем эритроцитарной массы 0(I) Rh-отрицательной группы.

·                   Посиндромная терапия:

-         стабилизация показателей дыхания, гемодинамики,

-         гемостатическая терапия (этамзилат, викасол).

-         коррекция электролитных нарушений.



Принципы лечения  анемической формы

·                    препараты эритропоэтина.

 

10. ГБН: профилактика

Антенанатальная диагностика ГБН

1.                Определение в крови беременной антирезусных антител в динамике.

2.                Определение концентрации билирубиноподобных веществ в околоплодных водах (амниоцентез) при титре Rh-антител в крови беременной 1:16 – 1:32 и более.

3.                УЗИ плода (диагностика отечной формы).

 

Профилактика ГБН

1.                Предупреждение абортов.

2.                Переливание девочкам гемотрансфузий только по жизненным показаниям.

3.                Профилактика Rh-иммунизации после родов проводится Rh-отрицательным родильницам, не имеющим Rh-антител, родивших Rh-положительного ребенка. Выполняется в первые 72 часа после родов путем введения анти-D-иммуноглобулин (для быстрого выведения эритроцитов ребенка из кровотока матери и предотвращения синтеза Rh-антител матерью).