1. Ыра жне ткізгіш бзылыс синдромы пайда болуды этиологиялы теориялары
 Скачать 23.12 Kb.
|
|
Бақылау сұрақтар: 1.Ырғақ және өткізгіш бұзылыс синдромы пайда болудың этиологиялық теориялары; Аритмияның дамуына әкеліп соғатын факторлар: - стресс, симпатико-адреналды жүйенің шектен тыс белсенуі (қан құрамында норадреналин деңгейі жоғарлап, аритмогенді әсер тудыруы); - ЖИА (инфарктқа ұшыраған миокардта қозу үрдістерінің бұзылыстары); - токсикалық факторлар (алкоголь, кокаин) немесе кейбір дәрілік заттардың жағымсыз әсерлері (дигоксин); -туа біткен даму аномалиялары (қосымша өткізгіш жолдар); -қан құрамындағы электролитттер тепе-теңдігінің бұзылыстары (гипокалиемия); -қабыну аурулары (миокардит, перикардит) және жүрек ісіктері; - Автоматизмдік қозудың түзілуі, - Өткізгіштіктің қозулық өтуі, - Осы компоненттердің араласып кездесуі Ырғақтың жедел бұзылысы мен өтуі болады: - Жүрек-тамыр жүйесі ауруының асқынысы есебінде: - ЖИА ( инфаркт миокардын, постинфарктты кардиосклерозды қосқанда); - ревматикалық жүрек ақауы, - біріншілік және екіншілік кардиомиопатия, - миокардит. • Мына аурулар фонында: - артериальды гипертензия - іркілістік жүрек жеткіліксіздігі - Электролитті бұзылыстар (мысалы, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия). • Туа пайда болған ақаулар негізінде: - Өткізгіш жүйе Вольф—Паркинсон—Уайт синдромы WPW, Лаун-Генонг—Левайн - реполяризация процесі , Романо—Уорд синдромы, Джервелла-Ланге-Нильсен, Бругада • Дәрілерді қолдану негізінде — - жүрек гликозидтері; - теофиллин; - QT интервалын ұзартатын препараттар (мысалы, антиаритмиялы: амиодарон, соталол, хинидин); - психоактивті препараттар және т.б. • Алкогольді немесе кофеинқұрамды сусындарды көп қолданғанда. • Экстракардиальді патологияларда (өкпе, қалқанша безі, инфекционды ауруларда). 2. Ырғақ және өткізгіш бұзылыс синдромы патогенезінің негізгі тарамдары; жүрек ырғағын жүргізуші жасушалар автоматизмінің өзгерісі диастола кезінде (4-ші фаза) потенциал өзгерістері салдарынан қозу толқынының қайту механизмі бойынша өткізгіштіктің өзгерістері (rе-еntrу). Бұл механизм жүрекшелер дірілі, экстрасистолоия, пароксизмальды тахикардия негізінде жатыр;триггерлі ырғақтың дамуы (мембраналық потенциалдағы осциляциялармен туындатылған) Өткізгіштіктің толық немесе жартылай блокадасы. Жүрек аритмияларының дамуында жүрек жасушаларында электролиттердің алмасуы бұзылыстарына әкелетін нервтікгуморалдық реттеудің және зат алмасудың өзгерістері маңызды. Эмоциялық стресстік жағдайларда аритмиялар дамитыныбелгілі. Кардиомиоциттердің мембраналарында май қышқылдарының асқын тотығуы, фосфолипаза ферменттерінің артық әсерленуі олардың бүліністеріне әкеліп, жүрек жасушаларында иондық алмасуды бұзады, катехоламиндерге олардың қозымдылығын жоғарылатады, зат алмасу процестерін өзгертеді. Осыдан жасуша ішінен К+-иондары көптеп сыртына шығады, аденилатциклаза ферменті белсенденіп, жасуша ішінде цАМФ көбейеді, Na+, Са2 иондары өзекшелермен жүрек жасушаларының ішіне түседі. Жасушаның сыртына К +иондарының шығуы май қышқылдарының гидроасқын тотықтырады. 3. Ырғақ және өткізгіш бұзылыс синдромы кезіндегі клиникалық синдромдар; Вольф-Паркинсон-Уайт синдромы (WPW) жүрек жүйесінің электр жүйесіне әсер ететін туа біткен кардиохирургиялық жағдай. WPW-мен туылған адамдар жиі электрокардиограммада (ЭКГ) тән өзгерістерге ұшырайды және жиі симптоматикалық, жедел жүрек аритмиясының типі жоғары тамырлық тахикардияны (SVT) дамытады. Әлсіз синус түйінінің синдромы – ырғақ бұзылуы, синус түйінінің автоматизмін әлсіреуі немесе тоқтатуы салдарынан туындайды. SSS кезінде атрийдегі синус түйінінен импульсты қалыптастыру және өткізуді бұзған кезде, бұл жүрек жиілігінің төмендеуімен көрінеді (брадикардия) және олармен байланысты эктопиялық аритмия. Синдром Morgagni-Adams-Stokes – бұл симптомдардың жиынтығы, пациенттерде жүрек өнімділігінің және церебральды ишемиялардың күрт төмендеуінен туындаған, ауыр ырғақ бұзылыстарынан зардап шегеді. Романо-Уорд синдромы туа біткен ең кең таралған жүрек ырғағының бұзылысының түрі болып табылады Ұзын QT синдромы (LQTS), жүрек бұлшықет жасушаларының электрлік қасиеттеріне әсер ететін генетикалық жүрек жағдайы. Бұл зардап шеккендерге жүрек ырғағының қалыптан тыс есінен тану, ұстамалар, немесе кенеттен өлім қаупі төніп тұруы мүмкін. 4.Ырғақ және өткізгіш бұзылыс синдромы кезіндегі диагностикалық критерийлер; Аритмиясы бар науқастың жағдайы құбылмалы екендігін келесі симптомдар арқылы аңғаруға болады: 1. Жүрек лықсытуы (шығарылымы) төмендеуінің клиникалық симптоматикасы Симпато-адреналдық жүйенің белсенділену белгілері: - тері жабындыларының бозаруы; - тершеңдік, аяқ-қолдың ылғалдануы жəне мұздауы; - ми қанайналымының нашарлауынан есі ауытқу белгілерінің үдей түсуі; - Морганьи-Адамс-Стокс синдромы; - артериалдық гипотония (систолалық қысым 90 мм Hg төмен). 2. Күрт дамитын тахикардия Шамадан тыс жүрек ырғағының жиілеуі коронарлық қанайналымды азайтып, миокард ишемиясын туындатуы мүмкін. 3. Жүректік жеткіліксізік Солқарыншалық жеткіліксізік дамығанын өкпе ісінуі, ал жарма веналар қысымы жоғарылауы, бауырдың ұлғаюы оңқарыншалық жеткіліксізік дамығанын көрсетеді. 4. Көкірек қуысындағы ауырсыну Кеудедегі ауыру сезімі миокард ишемиясы əсерінен дамыған аритмия, əсіресе тахиаритмия бар екенін білдіреді. Бұл кезде науқас жүрек ырғағын жиілегеніне кейде шағым жасауы да, жасамауы да мүмкін. Диагностика алгоритмі ЭКГ көрсеткіштеріне негізделеді (QRS комплексінің ені мен реттілігі). Барлық тахикардияны емдеу бір алгоритмге біріктірілген. Науқаста тахикардия жəне тұрақсыз жағдай анықталғанда ( қауіпті белгілері болғанда, систолалық АҚ 90 мм сынап. бағанасынан аз, қарыншалардың жиырылу жиілігі минутына 150-ден жоғары, жүректік жеткіліксізікпен шоктың басқа белгілері) тез арада кардиоверсия жасау ұсынылады. Егерде науқастың жағдайы бірқалыпты болса, онда ЭКГ 12- жалғама мəліметі бойынша əкетуде (немесе біреуінде) тахикардияны екі вариантқа бөлуге болады: кең жəне тар комплексті QRS. Ары қарай екі варианттың əрқайсысы ретті жəне ретсіз ырғақты тахикардия деп бөлінеді. Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: . 1.. ЭКГ - мониторинг. 2. ЭКГ - диагностика. 5. Ырғақ және өткізгіш бұзылыс синдромы кезінде негізгі клинико-лабораторлық өзгерістер; ЭКГ (электрокардиограмма) емдеу кезінде тахикардияны, брадикардияны немесе өтпелі SA және AV блокадасын анықтауға мүмкіндік береді. Жүрек өткізгіш жүйесінің электрофизиологиялық зерттеуі (ЭПИ) - диагнозды растау үшін қолданылады, егер клиникалық көріністер болған жағдайда, уақытша аритмияны әдеттегі әдістермен анықтау мүмкін емес (ЭКГ, НМ) Кейбір жағдайларда бұл әдіс жүрек аритмиясының органикалық немесе функционалды себебін тексеруге мүмкіндік береді.Холтерді күнделікті бақылау (HM - ЭКГ-ны үздіксіз жазу) - бақылау кезеңінде жүректің уақытша аритмияларын диагностикалаудың ең сенімді әдісі. EchoCG (жүректің ультрадыбыстық зерттеуі) - миокард патологиясын анықтайды. Жүрек көлеңкесінің мөлшерін бағалау үшін және өкпеде веноздық тоқырау белгілерін анықтау үшін кеуде қуысының рентгенографиясын қолдануға болады.Велосипед эргометриясы (жүгіру жолының сынағы) - жүректің ишемиялық ауруын анықтауға және физикалық жүктеме үшін жүрек соғу жиырылуының барабар өсуін бағалауға мүмкіндік береді. Қиғаш тест - бұл пассивті ортостазбен тест. Ол арнайы бұрылмалы табақшада жүзеге асырылады. Олар естен тану мен жүрек аритмиясының дамуы арасындағы байланысты анықтауға немесе алып тастауға мүмкіндік береді. 6. Ырғақ және өткізгіш бұзылыс синдромы емдеу тактикасы, егде, жүкті әйелдерде, жас өспірімдерде; Қартайған ағзада бірқатар дәрілік заттар басқа дәрілік заттардың зат алмасуын ынталандыруы немесе тежеуі мүмкін. Мысалы, бауырлық зат алмасу индукторлары – барбитураттарды, галоперидолды, аминазинді, амитриптилинді, диазепамды ұзақ қабылдау (2 аптадан көп) тікелей емес антикоагулянттардың эффективтілігін төмендетеді, сол арқылы олардың жоғары мөлшерде қолдануына жағдай туғызады. Зат алмасуды жылдамдататын заттарды қабылдауды тоқтатқанда, геморрагиялық асқынудың алдын алу үшін антикоагулянттар мөлшерін міндетті түрде төмендету қажет. Осы заңдылықты рифампицинге, амидопиринге, бутадионға қатысты сақтау керек [3,5]. Антикоагулянттарды және ұйықтатушы заттарды бір уақытта тағайындағанда бауырлық зат алмасуға нитразепам (радедорм) ең аз әсер көрсетеді. Зат алмасу индукторларын ұзақ уақыт қабылдау фолий және аскорбин қышқылының, B6 және D дәрумендерінің биотрансформациясы жылдамдауын шақыруы мүмкін, сол арқылы егде жастағы адамдарда макроцитоз, мегалобласттық анемия, гиперхолестеринемия дамуына алып келеді. Егде жастағы науқастарда терапевтік әсер кеңдігі аз дәрілік заттардың мөлшерін дұрыстау қажет, олар: жүрек гликозидтері (строфантин, коргликон, дигоксин), аминогликозидтік антибиотиктері, цефалоспориндер, диабетке қарсы, аритмияға қарсы, урикозуриялық заттар, клофелин, стероидты емес қабынуға қарсы заттар. Егде жастағы адамдарға жас адамдарға берілетін дәрілік заттың стандартты мөлшерін тағайындау қан сарысуында заттың пропорциональды емес жоғары құрамына алып келеді Жасөспірімдерде: Кең ретті QRS комплексін қарыншалық тахикардия деп есептейміз: Венаға амиодарон 300 мг 10 – 20 мин ішінде; Амиодарон 900 мг 24 сағат ішінде; ар комплексті тахикардия кезіндегідей тармақша блокадасымен жүретін айқын суправентрикулярлы тахикардия кезінде венаға аденозин енгізу. Кең, ретсіз QRS комплексі (көмекке қарқынды терапияны немесе реанимациялық эксперт бригаданы шақыру) болатын бұзылыстар: Шоғырдың блокадасымен жүретін жүрекше фибриляциясы); Экстрасистолиямен болатын жүрекше фибрилляциясы - амиодарон қолдануды ойлан; Полиморфты қарыншалық тахикардия, Torsade de Pointes – венаға 2 г магний сульфаты 10 минут ішінде. 7. Ырғақ және өткізгіш бұзылыс синдромы кезіндегі дәрілік-еңбектік экспертиза. Жүрек ырғағының күрделі бұзылыстарында қалыпты ырғақты қалпына келтіру үшін шұғыл емдеу қажет болады. Бұл емдеу әдістері: · Электрлік "шокты" терапия (дефибрилляция немесе кардиоверсия) · Уақытша кардио-ынталандырғышты орнату · Көк тамыр ішілік немесе ішілетін дәрі-дәрмек. Кейде аритмияның пайда болуының алдына алатын үздік әдіс – стенокардия мен жүрек жеткіліксіздігін тиісті емдеу болады. Аритмияға қарсы дәрі-дәрмектер келесі жағдайларда қолданылуы мүмкін: · Аритмияның қайта пайда болуының алдын алу үшін · Жүрек ырғағының қалыпты жиілігін қолдау үшін Бұл дәрілердің кейбірінің жанама әсері болуы мүмкін. Оларды дәрігердің нұсқауларын дәл орындау арқылы қабылдау қажет. Дәрігермен кеңескеннен кейін ғана дәріні қабылдауды тоқтатуға болады. Жүрек ырғағының бұзылуының алдын алуға және емдеуге бағытталған емдеу әдістері: · Жүректің абляциясы, аритмияны туындатуға қабілетті жүректің белгілі бір бөліктерін бұзу үшін қолданылады. · кардиовертер – дефибрилляторды орнату кенеттен өлім-жітім қаупі жоғары адамдарға · Кардиоынталандырғыш (ырғақты жүргізуші) – пульстің ұдайы болмауын, тым тез немесе баяу болуын анықтайтын құрал. Ол жүрекке сигнал береді және қалыпты ырғақты қалпына келтіруге ықпал етеді. |