ХИРУРГИЯ МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. хирургия№5. 1. История развития анестезиологии
 Скачать 30.63 Kb.
|
|
1.История развития анестезиологии. История развития анестезиологии начинается с общей анестезии. С появлением общей анестезии положение изменилось – хирургия перешла на совершенно другой уровень. Стало возможным проводить операции медленнее, а значит, и точнее. Хирургия двинулась в «запретные зоны» и эволюция напрямую была связана с появлением и развитием анестезиологии. Сначала использовали только эфир, затем в анестезиологическую практику были внедрены и другие ингаляционные анестетики. В ноябре 1847 года врачом-акушером из Эдинбурга Джеймсом Симпсоном впервые был использован хлороформ. Он оказался более сильным анестетиком, чем эфир, но имел более серьезные побочные эффекты. Применение хлороформа иногда приводило к внезапной смерти (первый из подобных инцидентов произошел в начале 1848 года) и со временем стать причиной очень серьезных повреждений печени. Тем не менее, он был проще в использовании, чем эфир, поэтому, несмотря на свои недостатки, стал очень популярен. В течение последующих 40 лет на практике было опробовано большое количество различных агентов, каждый из которых имел свои явные преимущества, но лишь немногие из них выдержали испытание временем. Следующим важным шагом вперед в истории анестезиологии стало появление местной анестезии. В 1877 году впервые для этих целей был использован кокаин. Затем появились местная инфильтрационная анестезия и блокады периферических нервов, еще позже – спинальная и эпидуральная анестезия, позволившие в 1900-х годах осуществлять хирургические операции на брюшной полости без глубокого наркоза, который достигается при использовании эфира и хлороформа. В начале 1900-х годов в медицинскую практику были введены новые, менее токсичные местные анестетики. 2. Показания и противопоказания к проведению местной анестезии. Показания: При массовом поступлении больных и ограниченном контингенте анестезиологов (исключая спинальную и перидуральную); В амбулаторно-поликлинической практике в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными (исключая спинальную и перидуральную); При проведении ургентных вмешательств (из-за недостаточной полноты обследования и неточных данных о сроках приема пищи); В случае, если местное обезболивание облегчает выполнение самого вмешательства (гидравлическая препаровка); При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов; По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии); При необходимости избежать "послеоперационной болезни" (у пожилых больных с гиперкоагуляционным синдромом); В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено. Противопоказания: Эмоциональная лабильность больного; Детский возраст оперируемого (до II—12 лет); Инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии; Деформация на месте предполагаемой блокады; Септикопиемия; Поражения нервной системы; Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии; Повышенная чувствительность к данному местному анестетику; Отсутствие должного контакта с больным (при глухо-немоте, сильном опьянении); Психические заболевания больного. Выраженная анемия и гипотония являются противопоказаниями к спинальной анестезии. 3.Терминальная. Инфильтрационная анестезии. Терминальная анестезия - наиболее простой метод местной анестезии. Техника проведения анестезии заключается в нанесении раствора анестетика на слизистую оболочку либо путем ее смазывания, либо орошения с помощью специальных пульверизаторов, либо с помощью ингаляторов. Показаниями к применению контактной анестезии являются: 1) малая хирургия глаза (наносится на роговицу) 2) необходимость выполнения эндоскопических исследований (бронхоскопия, гастродуоденоскопия, цистоскопия) 3) малая хирургия слизистых оболочек носа и ротовой полости (наносится на слизистую оболочку полости рта). Инфильтрационная анестезия очень широко применяется в современной хирургии. Она используется при проведении диагностических биопсий, удалении небольших поверхностно расположенных опухолей, а также выполнении небольших нетравматичных операций (аппендэктомия, грыжесечение и пр.). Инфильтрационная анестезия не должна применятся в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики). Техника инфильтрационной анестезии. В начале анестетик вводится внутрикожно до образования "лимонной корочки", этим достигается быстрое обезболивание кожи. Затем зона операции обкалывается раствором анестезирующего препарата, чем достигается хороший контакт анестезирующего препарата с чувствительными нервными окончаниями. Эффект анестезии наступает через 10-15 мин после введения анестетика в ткани. 4.Проводниковая анестезия. В последнее время этот вид анестезии занял видное место среди методов анестезиологического обеспечения, особенно при оперативных вмешательствах на конечностях. Аналгезия обеспечивается за счет подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны и периферической блокады болевой импульсации. В зависимости от локализации места перерыва болевой чувствительности различают следующие виды проводниковой анестезии: стволовую, плексусную (анестезию нервных сплетений), эпидуральную и спинномозговую. Для проведения проводниковой анестезии применяют 1-2 % растворы лидокаина, тримекаина и 0,5-0. 75 % растворы бупивакаина 5. Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анестезии могут систематизироваться по причинам, однако такой способ деления более важен при профилактике патологических состояний, а не в случаях, когда необходимо купировать уже развившуюся реакцию. Для устранения последствий манипуляции необходимо четкое понимание процессов, происходящих в организме больного, поэтому наиболее используемой является классификация по типу нежелательных явлений и их распространенности: Поражение ЦНС. Диагностируется как при всасывании большого количества анестетика из места его введения, так и при ошибочном внутрисосудистом вливании. Характеризуется тяжелыми нейротоксическими явлениями, может быть спинальным и церебральным. При спинальной разновидности патологии отмечается тотальное угнетение рефлекторных дуг, работы продолговатого мозга. Церебральная интоксикация приводит к нарушению сознания, коммуникативных функций, координации. Поражение проводящей системы. Особенно часто наблюдается при использовании высоких доз мекаина, лидокаина. Эти препараты подавляют электрическую активность сердца, в токсических дозах замедляют AV-проводимость, усугубляют атриовентрикулярную блокаду при ее наличии. Все перечисленное может стать причиной брадикардии и нарушений сердечного ритма вплоть до остановки сердца. Аллергии. Протекают в виде крапивницы, ангионевротического отека, анафилактического шока. Последний считается наиболее тяжелой формой гиперчувствительности к препарату. Иногда аллергия на м/а развивается в виде неспецифических явлений: головокружения, общего ухудшения самочувствия, незначительного угнетения дыхания, вариативной кожной сыпи. Травматизация. Возникает при нарушении техники процедуры или резких движениях пациента. При повреждении нервного ствола определяется выраженный болевой синдром, нарушение функции конечности. При попадании в кровеносный сосуд формируется гематома. Возможно появление контрактур, участков ишемии кожи, явлений парестезии. Инфекционные осложнения. Могут протекать в виде регионального воспаления, абсцесса, флегмоны мягких тканей. Наиболее тяжелой разновидностью является систематизированный септический процесс (сепсис), относящийся к жизнеугрожающим состояниям и требующий экстренной госпитализации. При остальных бактериальных процессах обычно показано амбулаторное лечение, которое может быть консервативным или оперативным. 6. Фармакодинамика местно анестезирующих средств. Местноанестезирующие средства при контакте с чувствительными нервными окончаниями или проводниками вызывают утрату чувствительности - анестезию (от греч. aesthesis -ощущение, боль, an -отрицание). Они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций (операции) в центральную нервную систему, при этом боль снимается без выключения сознания и сохраняется контакт пациента с врачом. К местноанестезирующим средствам предъявляют ряд требований: они должны иметь высокую избирательность и большую широту действия, низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и давать достаточное обезболивание тканей для проведения длительных операций; желательно, чтобы они суживали сосуды. Угнетая немиелинизированные волокна типа С, местные анестетики снимают прежде всего болевую чувствительность, затем обонятельную, вкусовую, температурную и, в последнюю очередь, - тактильную; ощущение прикосновения и давления проводится по миелинизированным волокнам типа А. Двигательные волокна, имеющие большой диаметр, сравнительно устойчивы к действию этих препаратов, поэтому снятие чувствительности не сопровождается параличом мышц. 7. Классификация местных анестетиков. По химической структуре местные анестетики разделяют на две группы: сложные эфиры и амиды. К сложным эфирам относятся прокаин (новокаин), кокаин, тетракаин (дикаин), бензокаин (анестезин). Эфирные связи нестойки, поэтому анестетики этой группы быстро разрушаются ферментами в тканях и крови и действуют непродолжительно. К группе амидов относятся: тримекаин, лидокаин (ксилокаин, ксикаин). бумекаин (пиромекаин), мепивакаин (менивастезин, скандонест), артикаин (ультракаин, септонест), бупивакаин (маркаин). Местные анестетики группы амидов, биотрансформация которых происходит только в печени, медленнее инактивируются, действуют более длительно. По длительности действия местные анестетики разделяют на 3 группы: 1. Короткого действия - до 30-50 мин (новокаин). 2. Средней продолжительности действия - до 45-90 мин (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ультракаин). 3. Длительного действия - до 90 мин и более (бупивакаин). 8. Механизм действия местных анестетиков. Механизм действия средств для местной анестезии состоит из нескольких этапов. Гидролиз соли до основания. Образование свободного основания происходит только в щелочной среде. Поэтому в воспаленных тканях (кислая среда) местные анестетики действуют слабее. Образовавшиеся основания плохо растворимы в воде и осаждаются в виде кристаллов на окружающих нерв тканях, которые обладают высокой липоидотропностью. Наиболее чувствительны к препаратам безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна. На толстых миелиновых волокнах препараты действуют только в области перехвата Ранвье . Пройдя через липидный слой, основания анестетика переходит в катионную форму (ионизированную), которая взаимодействует с рецепторами в устье натриевого канала, конкурируя там с ионами кальция, регулирующими открывание и закрывание канала. Это приводит к снижению проницаемости мембраны по отношению к натрию и ее гиперполяризации. 9. Виды местной анестезии. Местная анестезия основана на воздействии на периферические структуры нервной системы. Нервные волокна, проводящие болевые (ноцицептивные) импульсы, могут блокироваться непосредственно в области операции или на пути к мозгу. В зависимости от уровня блокады болевых импульсов из зоны операции и техники выполнения, выделяют следующие виды местной анестезии: терминальная (блокада рецепторов) инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений), эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга) внутрикостная, внутривенная регионарная. Блокада болевых импульсов может осуществляться воздействием физических факторов или фармакологических препаратов. К методам местной анестезии, основанных на применении физических факторов, относятся: • "замораживание" хлорэтилом; • электроанальгезия; • электроакупунктура. 10. Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского ("метод ползучего инфильтрата"). Метод предложен (1922) и детально разработан известным советским хирургом А. В. Вишневским. Он объединяет элементы инфильтрационной и проводниковой анестезии, т. к. анестезирующий препарат воздействует не только на рецепторы, но и блокирует проведение импульсов по нервным волокнам иннервирующих зону операции. В 1925 году А. В. Вишневский за разработку этого метода был удостоен премии Лариша. Метод А. В Вишневского основан на послойном введении анестезирующего вещества, с учетом особенностей строения фасциальных футляров, при этом производится тугая инфильтрация тканей. Обезболивание производит хирург, пользуясь попеременно шприцем с раствором анестетика и скальпелем, поэтапно рассекая ткани. Раствор анестетика вводится послойно. Вначале инфильтрируется кожа, в результате она приобретает вид "лимонной корочки" и подкожная жировая клетчатка. После их рассечения анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции, затем в мышцы. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением, распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Фасция является препятствием для распространения анестетика, поэтому посредством одного вкола иглы инфильтрируется анестетиком весь мышечнофасциальный футляр. В случае необходимости новая инъекция препарата осуществляется в край инфильтрата. После введения анестетика в футляр производят его рассечение. При проведении анестезии следует помнить, что при преждевременном рассечении или случайном повреждении фасциального футляра раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану и создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, соответственно обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удастся. Метод тугого инфильтрата обеспечивает достаточную аналгезию при выполнении ряда несложных операций (грыжесечение, аппендэктомия). Данный метод анестезии обладает некоторыми преимуществами. Во-первых, при инфильтрации анестетика происходит гидравлическая препаровка тканей. Благодаря этому легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, осуществить остановку кровотечения. Во-вторых, применение низких концентраций раствора анестетика и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов. Для инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому применяют 0,25-0,5 % растворы новокаина или лидокаина. 11. Особенности новокаиновых блокад. Их основные виды. Новокаиновые блокады - это введение раствора новокаина в различные клетчаточные пространства и анатомические структуры для блокады находящихся там нервных образований с лечебной целью. Благодаря работам А. В. Вишневского и его учеников, установлено, что низко концентрированные растворы новокаина, являются неспецифическим раздражителем и оказывают лечебный эффект при различных патологических процессах. Заболевания, в основе которых лежит спазм мускулатуры, обусловленный расстройством вегетативной нервной системы, разрешаются после блокады благодаря нормализации тонуса мышц. При воспалительных заболеваниях после блокады катаральная форма воспаления разрешается, гнойная - идет к более быстрому ограничению и абсцедированию. Десятилетия применения новокаиновых блокад показали, что это весьма эффективный способ лечения. Однако следует отметить, что в последнее время внедрение современных антисептиков, антибиотиков, противовоспалительных препаратов привело к сокращению использования блокад. К настоящему времени разработано более 100 видов блокад, вошедших в клиническую практику при различных заболеваниях. Одни применяются часто, другие довольно редко. Блокады разделяются по механизму действия. Группа А-блокады преимущественно местного (локального) механизма действия. 1. Блокады при острых воспалительных процессах:короткий блок по А. В. Вишневскому, ретромаммарная, субпекторальная, внутрикостная. 2. Блокады при механических травмах:местный блок при переломах костей (трубчатых, шейки бедра, ребер, поперечных отростков позвонков, костей таза), повреждения мягких тканей и связочного аппарата. 3. Блокады при хронических экссудативных, продуктивных воспалительных и дистрофических процессах:апофизиты, периартриты, деформирующие артрозы, трофические язвы. 4. Блокады при заболевании прямой кишки:геморрой, трещина заднего прохода, анальный зуд, кокцигодиния и др. Группа Б-блокады преимущественно регионарного механизма действия: периневральные, плексусные, корешковые, перидуральные, симпатических узлов, внутриартериальные. Группа В-блокады преимущественно рефлекторного механизма действия: различные виды внутрикожных и других блокад. 12. Общие правила проведения местной анестезии в общей хирургии. Лечащий врач или анестезиолог должны: оценить общее состояние больного; выяснить наличие сопутствующих заболеваний; оценить, какие у больного имеются нарушения функций жизненно важных органов, обусловленные основным или сопутствующими заболеваниями; выяснить аллергологический анамнез; оценить психическое состояние больного; оценить степень риска операции и наркоза; определить характер премедикации. В результате осмотра делается заключение о целесообразности применения предполагаемого вида обезболивания или избирается другой вариант анестезии. Кроме того, пациенту необходимо четко объяснить, какой вид анестезии будет применяться, в чем его преимущества и почему именно для него избран данный вариант. Больному разъясняют, что при местной анестезии во время операции ощущать боль он не будет, а сознание, тактильная и глубокая чувствительность будут сохранены. Согласно существующему закону применять тот или иной метод анестезии врачи могут только с письменного согласия больного. Успех анестезии во многом зависит от того, насколько врач сумеет войти в контакт с больным, насколько он сумеет заручиться его доверием. Больные, оперируемые с использованием местного обезболивания, не нуждаются в какой-либо специальной подготовке. 13. Основные характеристики и максимальные дозы местных анестетиков.
Лидокаин — Коротко действующий амид. Средняя (умеренная) вазодилятация. Мозговая симптоматика развивается раньше кардиальной депрессии. Адреналин увеличивает длительность действия и снижает пик плазменной концентрации. Прилокаин — Коротко действующий амид. Нет вазодилатации. Быстрый метаболизм, низкая токсичность. Метаболизируется до о-толуидина, вызывающего метгемоглобинемию (осторожность в акушерстве и при анемии). Буливакаин — Длительно действующий амид. Рацемическая смесь R и S энантомеров. В больших дозах — выраженная кардиотоксичность. L-бупивакаин (левобупивакаин) — S-энантомер бупивакаина. Усиленная вазоконстрикция. Сниженная интенсивность и длительность моторного блока, меньшая кардиотоксичность, чем у бупивакаина. Ропивакаин — Длительно действующий амид. Сниженная интенсивность и длительность моторного блока. Менее кардиотоксичен, чем бупивакаин и левобупивакаин. Аметокаин — Длительно действующий эфир. Быстро абсорбируется со слизистых оболочек или с кожи. Относительно токсичен. Бензокаин — Длительно действующий эфир. Низкая мощность. Используется в виде порошков и таблеток. Кокаин — Коротко действующий эфир. Медленное развитие действия, выраженная вазоконстрикция. МА ограниченного применения, токсичен. |