Анестетики. Анестетики. Презентация (Фарма). Что такое анестезия и анестетикиАнестезия(греч. без чувства)анестетики
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
АНЕСТЕТИКИ Кафедра фармакологии СГМУ им В.И.Разумовского Что такое анестезия и анестетики? «АНЕСТЕЗИЯ» (греч. ἀναισθησία — без чувства) АНЕСТЕТИКИ - соединения, которые уменьшают или полностью устраняют чувствительность, воздействуя либо на весь организм человека в целом (общий анестетик) либо на его отдельную область (местный анестетик) Классификация анестетиков Общие анестетики = средства для наркоза Местные анестетики МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ (МА) • обеспечивают временную потерю чувствительности в ограниченной области тела (в месте их применения) •действуют на любой участок НС, на нервное волокно любого типа и на ВСЕ возбудимые мембраны (включая проводящую систему Cor) • являются предпочтительными для выполнения небольших операций • не вызывают потерю сознания • не требуют поддержания жизненно важных функций во время операции ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ МА • 1859 г А. НИМАНН – выделил из кустарника Erythroxylon coca - алколоид кокаин • 1879 г В.К. АНРЕП – установил местноанестезирующие свойства кокаина • 1882-1884гг И.Н.КАЦАУРОВ, К.КОЛЛЕР, А.И.ЛУКАШЕВИЧ провели первые операции с применением кокаина • 1903- Х. БРАУН - добавил к раствору кокаина адреналин • 1905 г А.ЭЙНХОРН – синтезировал прокаин • 1943 г Н.ЛЕФГРЕН – синтезировал лидокаин • …… • 1975 г Дж.ВИНТЕР - синтезировал артикаин ТРЕБОВАНИЯ К МА • должны иметь высокую избирательность, большую широту действия и низкую токсичность • должны выдерживать стерилизацию • должны иметь адекватную задачам длительность действия • не должны раздражать ткани • не должны обладать сосудорасширяющим действием МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МА МА МА МА МА МА с внутренней стороны мембраны дозозависимо блокируют вход Na+, стабилизируя мембраны возбудимых клеток (нейронов, кардиомиоцитов) Тип волокон Вид чувствительно сти Диаметр (мкм) Миелиниза- ция Скорость проведе- ния (м/с) Чувствитель - ность к блокаде Тип А a b лямбда сигма Проприоцепция двигательная 12-20 Полная 70-120 + Тактильная, давление 5-12 Полная 30-70 ++ Контрактильная (мышечные веретена) 3-6 Полная 15-30 ++ Боль, температура 2-5 Полная 12-30 +++ Тип В ПРЕганглионарна я вегетативная < 3 Слабая 3-15 ++++ Тип С Дорзальны е корешки Боль 0,4-1,2 Нет 0,5-2,3 ++++ ПОСТганглиона рная 0,3-1,3 Нет 0,7-2,3 ++++ ВЛИЯНИЕ НА ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ • болевая чувствительность • обонятельная, вкусовая, температурная • тактильная (ощущение прикосновения и давления) •Двигательные волокна (имеющие большой диаметр) устойчивы к действию МА - угнетение чувствительности не сопровождается параличом мышц, НО МА потенцируют эффекты миорелаксантов всех типов У ве л ичение к онц ентр .МА • АМИНОЭСТЕРЫ T етракаин (дикаин) 90- 180 мин прокаин (новокаин) 30-60 мин бензокаин (анестезин) 15- 30 мин • АМИНОАМИДЫ Бупивакаин до 7 час Ропивакаин 5-6 час Артикаин 60-120 мин Лидокаин 60-90 мин СВОЙСТВА МА: химическая структура и длительность действия СВОЙСТВА МА: химическая структура (2) 1. Аминоэстеры (сложные эфиры) • быстро гидролизуются псевдохолинэстеразой плазмы • ПАБК-производные эффект сульфамидов (НЕ совмещать!) наиболее аллергенны нестабильны в растворах 2. Аминоамиды • окисляются МОП (цитохром Р-450) печени • стабильны в растворах • редко аллергии СВОЙСТВА МА: константа диссоциации (рКа) •определяет степень диссоциации МА и способность его проникать через мембрану •определяет скорость развития эффекта Препарат Хим. класс рК а % основани й при рН=7,5 Начало, мин Лидокаин Амино- амид 7,7 35 2-4 Бупивакаин " 8,1 20 5-8 Тетракаин Амино- эфир 8,6 5 10-15 Прокаин “ 8,9 2 14-18 СВОЙСТВА МА: способность связываться с белками • определяет длительность действия МА • системная токсичность (выше риск) Свойства Прокаин Лидокаин Бупивакаин Связывание с белками в % 5,8 77 95 Длительность действия (мин) 30-60 30-90 120-240 Сравнительная токсичность 1 2 4 СВОЙСТВА МА: вазодилятация • Большинство МА вызывает расширение сосудов на месте введения (блокада симпатических нервов) Целесообразно использование вазоконстрикторов: • эпинефрин (адреналин) • фелипрессин (не влияет на ЧСС) МА + ВАЗОКОНСТРИКТОР • снижение интенсивности локального кровообращения • препятствование абсорбции анестетика 1) ПРОЛОНГАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ МА 2) УМЕНЬШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ МА В КРОВИ 3) СНИЖЕНИЕ ТОКСИЧНОСТИ 5 мкг адреналина на 1 мл раствора МА (1:200 000; в стоматологии - 1:100 000) • Для быстрого действия 1. низкая Константа диссоциации – больше неионизированных форм 2. большой объем распределения – высокая липофильность 3. физиологические значения рН (7.0-8.0) в тканях • Удлинение эффекта 1. высокое связывание с белками 2. низкая вазодилятирующая способность/ использование вазоконстрикторов ОСЛОЖНЕНИЯ МА 1. Аллергические реакции (контактный дерматит, сыпь, анафилактические) 2 . Блокада вегетативных ганглиев ( АД, секреции желез, атония ЖКТ) 3. Блокада нервно-мышечной передачи и потенцирование действия миорелаксантов 3. Нейротоксичность 4. Кардиотоксичность (проявляется в D превышающих нейротоксические) ( искл лидокаин) ЦНС-эффекты МА (нейротоксичность) дозозависимы • Ранние симптомы: беспокойство, звон в ушах, онемение языка, нарушения зрения, подергивания мышц, судороги • Поздние симптомы: потеря сознания, кома, остановка дыхания Эффекты МА на ССС – в дозах, превышающих нейротоксичные дозы • МА снижают: возбудимость, проводимость, сократимость миокарда – АД, ЧСС, AV-блокада, ОСН о • МА, плохо проникающие в ЦНС, можно использовать в расчете на их кардиальные эффекты при тахиаритмиях (лидокаин) МA: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Гиперчувствительсть • Брадикардия, AV-блокада • Гипотензия • Сердечная Но • Тяжелая почечная / печеночная Но • Септические состояния ПРИМЕНЕНИЕ МА: 1. Поверхностная (терминальная): • при болях (стоматит, гастрит, геморрой), в т.ч. ожоговых • зуде • перед болезненными процедурами Для хирургической анестезии (в ЛОР, офтальмологии) – препараты д.б. стерильны ЛЕК.ФОРМЫ: Растворы, мази, гели, присыпки, лосьоны, спреи, леденцы, карамели Препараты: тетракаин (2%), лидокаин (2-5%), бензокаин (5%) 2. Инфильтрационная Препараты выбора – хорошо растворимые низкотоксичные МА; - растворы изотоничны: 0,25-0,5% р-ры МА готовят на физ.растворе ( лидокаин, прокаин ); - при ↑V раствора м.б. недостаточной допустимая Dmax адреналина (1мг, или 20 кап 0,1% р-ра) ПРИМЕНЕНИЕ МА (2): 3.1 Проводниковая, или регионарная Препараты выбора – липофильные и водорастворимые низкотоксичные МА в виде солей в р-рах средних конц. (почти всегда + адреналин) • Варианты: спинномозговая и эпидуральная МA для инфильтрационной и проводниковой анестезии Прокаин, Лидокаин, Артикаин, Бупивакаин ПРИМЕНЕНИЕ МА (3): 3.2. Спинальная анестезия ( МА вводят в субарахноидальное пространство) 1. Минимальное всасывание 2. Вызывают блок: – вначале симпатических и парасимпатических нервов; NB! Чем выше блокада, тем выше риск АД – затем – чувствительности температурной → болевой → чувства давления; – и наконец – соматической моторной функции, вибрационной и проприоцептивной чувствительности ПРИМЕНЕНИЕ МА (4): Спинальная анестезия Показана при операциях на: –нижних конечностях; –органах малого таза (прямой кишке; простате, матке) Побочные эффекты : возможны тошнота, рвота при раздражении внутренних органов, снижение АД Профилактика ПЭ • Oпиоидные анальгетики снижают висцеральную чувствительность • Эфедрином предупреждают гипотензию Эпидуральная анестезия (ЭA) ( МА вводят в эпидуральное пространство) • вызывает блок корешков СМ, множества паравертебральных нервов • нужны бОльшие дозы МА, т.о. выше уровни МА в крови • выраженность симпатической и сенсорной денервации одинаковы со спинальной А ПРИМЕНЕНИЕ МА (5): КЛАССИФИКАЦИЯ МА по применению для поверхностной анестезии Бензокаин*(Анестезин),Тетракаин*(Дикаин) для проводниковой/региональной и инфильтрационной анестезии Прокаин*(Новокаин), Артикаин, Бупивакаин, Ропивакаин для всех видов местной анестезии Лидокаин (Ксикаин) * Производные ПАБК СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА Общие Анестетики (ОА) ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ( НАРКОЗ ) - обратимый функциональный паралич ЦНС Основные признаки наркоза • выключение сознания • амнезия • анестезия • арефлексия: моторных, вегетативных, эндокринных рефлексов, гемодинамическая стабильность • миорелаксация: облегчает интубацию, обеспечивает рабочие условия хирургу СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА Общие Анестетики (ОА) оказывая угнетающее влияние на ЦНС: • вызывают временную утрату сознания • амнезию • угнетение всех видов чувствительности • снижение мышечного тонуса • снижение рефлекторной активности при умеренном торможении жизненно важных центров продолговатого мозга Цели наркоза и средства их достижения • Выключение сознания • Обезболивание • Подавление рефлекторных реакций, в т.ч. вегетативных • Расслабление скелетных мышц • Общие анестетики (ОА) • ОА / Опиоидные аналь гетики, анксиолитики • OA / М-ХБ, ганглиобло- каторы,нейролептики • OA / Миорелаксанты КЛАССИФИКАЦИЯ ОА Средства для ингаляционного наркоза • вводится через дыхательные пути • быстрый выход из наркоза • возможна стадия возбуждения • требует специального оборудования Средства для НЕингаляционного наркоза • вводится в/в редко в/м • нет возбуждения (II ст.) • быстрый вход в наркоз • простая техника введения • трудно дозировать при повторном в/в • печеночный клиренс СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА: • Летучие жидкости – фторотан – энфлюран – изофлюран – десфлюран – диэтиловый эфир • Газообразные вещества – азота закись • Короткого действия (3-15 мин) – Пропанидид – Пропофол – Кетамин • Средней длительности (20-40мин) – Тиопентал – Гексобарбитал • Длительного действия (1,5-2ч) – Натрия оксибутират СРЕДСТВА ДЛЯ НЕ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА: МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ИОА Нарушают синаптическую передачу в ЦНС, физически накапливаясь в мембранах (пре- и постсинаптических) нейронов и изменяя структуру и функцию их компонентов, напр., рецепторов - ионных каналов (Na+, K+, Cl’, Са++). Это препятствует возникновению потенциала действия, в результате блокируется межнейронная передача возбуждения Нарушают синаптическую передачу в ЦНС путем химического взаимодействия со структурами мембран нейронов: • Барбитураты : аллостерические агонисты ГАМК А - Р • Оксибутират Na : агонист ГАМК А - Р (↑Cl ток) • Пропофол – ↑эффекты ГАМК, ↓функцию синтаксина А1, ↓Са++ токи (?) • Кетамин: антагонист NMDA-Р (↓Сa-ток) • Пропанидид : аллостерически активируя НХР, сенсибилизирует их к АЦХ, это активирует Na каналы, а при стойкой деполяризации возбудимость нейронов ↓ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ НОА Чувствительность синапсов в разных отделах ЦНС неодинакова, поэтому наркоз развивается по стадиям (по мере нарастания концентрации ОА в различных отделах ЦНС) СТАДИИ НАРКОЗА: АНАЛЬГЕЗИЯ от начала введения ОА до утраты сознания (длительность - 3-4 мин) Механизм развития: • нейроны s.gelatinosa & ствола ГМ; Эффект: • снижение болевой чувствительности, заторможенность, сонливость. Пульс ровный, дыхание самостоятельное. Применение: можно выполнять короткие болезненные процедуры (биопсия, вскрытие флегмоны) СТАДИИ НАРКОЗА: ВОЗБУЖДЕНИЕ с момента утраты сознания до установки регулярн. дыхания Механизм развития: • Подавляется активность ингибирующих нейронов f.reticularis,что демаскирует возбуждающие сигналы СТАДИИ НАРКОЗА: ВОЗБУЖДЕНИЕ (2) • Механизм: ингибирующие н-ны f.reticularis,что демаскирует возбуждающие сигналы Эффекты: • речевое и двигательное возбуждение вращение глазных яблок • гипертонус мышц, гиперрефлексия • активация СНС: мидриаз, АД,ЧСС, ЧД, гипергликемия, ацидоз • вагусные рефлексы: гиперсаливация, рвота, ларинго-,бронхоспазм, ЧСС Механизм: ингибирующие н-ны f.reticularis,что демаскирует возбуждающие сигналы Эффекты: • речевое и двигательное возбуждение вращение глазных яблок • гипертонус мышц, гиперрефлексия • активация СНС: мидриаз, АД,ЧСС, ЧД, гипергликемия, ацидоз • вагусные рефлексы: гиперсаливация, рвота, ларинго-,бронхоспазм, ЧСС NB! Никаких манипуляций! М-ХБ для профилактики вагусных реакций СТАДИИ НАРКОЗА: ВОЗБУЖДЕНИЕ (3) СТАДИИ НАРКОЗА: ХИРУРГИЧЕСКИЙ СОН от установки регулярного дыхания (III1) до угнетения дыхания (III4) Механизм: прогрессирующее угнетение f.reticularis Эффекты: III1- поверхностный наркоз: от установки регулярного дыхания до фиксации глазных яблок III2- легкий наркоз от фиксации глаз до выключен кожных, роговичного, ларингеального рефлексов мышечного тонуса Можно интубировать, купировать судороги, делать кожный разрез, малые операции, (с миорелаксантами – и полостные операции) СТАДИИ НАРКОЗА: ХИРУРГИЧЕСКИЙ СОН от установки регулярного дыхания (III1) до угнетения дыхания (III4) III 3- глубокий наркоз выкл.зрачковый, перитонеальные рефлексы, расслаблены м/ребер. мышцы Можно делать полостные операции NB! НЕ углублять наркоз! III4- сверхглубокий наркоз нитевидный пульс, нерегулярное дыхание паралич ДЦ и СДЦ. medulla oblongata НЕДОПУСТИМАЯ ГЛУБИНА НАРКОЗА: паралич ДЦ и СДЦ продолговатого мозга III4- сверхглубокий наркоз нитевидный пульс, нерегулярное дыхание IV стадия – асфиксия остановка дыхания, кровообращения, “молчание” ЭЭГ – смерть ПРОБУЖДЕНИЕ: выход из наркоза • Развитие стадий в обратном порядке • В стадии пробуждения сохраняется анальгетический эффект (для большинства ОА) NB! Контроль глубины наркоза c премедикацией и потенцированием ФАРМАКОКИНЕТИКА ИОА всасывание определяется: • Парциальным давлением ИОА во вдыхаемой смеси • Объемом альвеолярной вентиляции • Диффузной способностью альвеолярно- капилярной мембраны • Степенью растворимости анестетика в крови и тнанях • Альвеоло-венозным градиентом парциального давления общего анестетика • Объемом кровотока в малом круге кровообр-я • Состоянием общей гемодинамикой ФАРМАКОКИНЕТИКА ИОА распределение опреляется: • Степень растворимости ОА • Градиент парциального давления в крови и тканях • Степень васкуляризации тканей ФАРМАКОКИНЕТИКА ИОА элиминация: галотана энфлюрана изофлюрана десфлюран 15-20% 2 0,2 0,02 • Основной путь выделения – в неизменном виде через легкие • Большинство ИОА частично метаболизируется в печени (современные min) % метаболизма ИОА в печени ДОЗИРОВАНИЕ ИОА МАК - min альвелдярная концентрация ИОА, необходимая для подавления у 50% больных двигательной реакции на стандартный разрез кожи (необх. для достижения III2) •Идеальный ИОА позволяет проводить анестезию с использованием высоких концентраций О2 ( и низкой концентрациенй ИОА) •МАК идентична ED50 в фармакологии Азота закись энфлуран изофлуран галотан метоксифлу ран 110% 1.68% 1.15% 0.75% 0.16% ДОЗИРОВАНИЕ ИОА • МАК – мера мощности ИОА • При подаче 0,3-0,4 МАК всегда наступает пробуждение, т.е это доза пробуждения • При подаче 1 МАК обычно хватает для поддержания базисного наркоза при использовании комбинированных методик Определяется: • Липофильностью препарата • Степенью ионизации (рКа, рН) • Концентрацией свободного анестетика (связь с белками плазмы) • Интенсивностью мозгового кровотока • Скоростью введения ФАРМАКОКИНЕТИКА НОА ВИДЫ НАРКОЗА • Вводный • Базисный • Комбинированный (многокомпонентный) ВВОДНЫЙ (В/В) + ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НОА до III2, интубация переход на ингаляционный наркоз необходимой глубины и длительности БАЗИСНЫЙ (В\В) + ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НОА в течение всей операции на уровне III2 добавление ингаляционного наркоза до III3 при «висцеральных» этапах операции СБАЛАНСИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ (потенцирование) • это последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии ПРЕМЕДИКАЦИЯ • медикаментозная подготовка к наркозу Цели: • Предупреждение развития парасимпати- ческих эффектов во время наркоза (брадикардия, повышение секреции бронхиальных желез) • Устранение чувства страха, тревоги и боли ПРЕМЕДИКАЦИЯ (2): Цель Средство Устранение тревоги Бензодиазепины (диазепам) Уменьшение секреции и вагусных рефлексов М-ХБ (атропин) Устранение боли Наркотические аналгетики Устранение послеоперационной рвоты Антиэметики (метоклопрамид) Эфир для наркоза • Летучая жидкость, огнеопасен • Механизм действия: Вызывает флюидизацию мембран нейронов. Нарушает проницаемость каналов для Na+ и К+. Угнетает синаптическую передачу в ЦНС • Вызывает выраженную стадию возбуждения • Раздражает дыхательные пути • Увеличивает секрецию слизи в бронхах • Вызывает рефлекторную остановку Сor, дыхания • При входе и выходе из наркоза вызывает рвоту • Способствует развитию пневмонии после операции ГАЛОТАН (Фторотан) • Летучая жидкость, не огнеопасен • Не вызывает стадию возбуждения • Не раздражает тканей • Снижает секрецию экзокринных желез • Блокирует проведение импульсов в вегетативных ганглиях • Снижает АД • Потенцирует действие миорелаксантов • Повышает чувствительность сердца к адреналину и норадреналину • Вызывает сердечные аритмии • Повреждает печень, способствует развитию гепатита КЕТАМИН • Вводится в/в, возможно в/м введение • Механизм: Блокирует NMDА рецепторы возбуждающих аминокислот , тормозит нейроны ГМ • Наркоз развивается через 0,5-1 мин. и длится 15-20 мин., анальгезия до 2 ч. • Вызывает «диссоциативную анестезию» • Сознание выключается не полностью • Нет миорелаксации, могут возникать непроизвольные движения • Гортанный и глоточный рефлекс сохранены • Возм. психозомиметический эффект при входе и выходе из наркоза • Возможно ЧСС на 20%, и АД 25% • Увеличивает ВЧД • Увеличивает потребление О2 ГМ • Продукты биотрансформации выделяются с мочой. ПРОПОФОЛ • Вводится в/в • Наркоз развивается через 0,5-1 мин. и длится 10- 50 мин. (зависит от дозы) • Прекращение инфузии приводит к быстрому пробуждению (3-5 мин.) с ясным сознанием • Быстро метаболизируется в печени, соединяется с глюкуроновой кислотой. Выводится с мочой • Послеоперационная тошнота и рвота обычно отсутствуют • Во время наркоза бывает выключение дыхания (0,5- 1 мин.), которое восстанавливается самостоятельно • Возможно снижение АД (30%) и брадикардия ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОА Обезболивание при хирургических операциях Обезболивание соматических больных (при ИМ, остром панкреатите, облитерирующим эндоартериите) Обезболивание при болезненных диагностических и лечебных манипуляциях Купирование тяжелых судорожных состояний (кроме кетамина!) Обезболивание родов ( кроме кетамина!) При инсультах, повышении ВЧД, ЧМТ (т.к. снижают метаболизм и О2-запрос мозга – чаще барбитураты) ( кроме кетамина!) ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА • Снижение интеллекта (постнаркозная энцефалопатия) • Осложнения при интубации трахеи (боль в горле, повреждения связок) • Рвота, тошнота, регургитация • Дрожь • Боль в мышцах • Головная боль • Парез кишечника • Артериальная гипотензия • Нарушения ритма сердца |