1. Жизнь и деятельность Н. И. Пирогова Ампутация Пирогова
 Скачать 67.13 Kb.
|
|
Н. И. Пирогов считал главной задачей обеспечение взаимосвязанности лечения и эвакуации; при этом он исходил из определяющего значения боевой обстановки в решении основных задач мед. обеспечения боевых действий войск, в частности при установлении дислокации и группировки мед. учреждений, а также объема оказываемой в них медпомощи пораженным и больным. Н. И. Пирогов -- основоположник учения о мед. сортировке. Он утверждал, что сортировка раненых по срочности оказания и объему хирургической помощи и по показаниям к эвакуации является главным средством предупреждения «сумятицы» и «неразберихи» в мед. учреждениях. В связи с этим он считал необходимым иметь в мед. учреждениях, предназначенных для приема раненых и больных и оказания им квалифицированной помощи, сортировочное и операционно-перевязочное подразделения, а также подразделение для легкораненых («слабосильные команды»), а на путях эвакуации (в районе сосредоточения госпиталей) -- «сортировочники» -- сортировочные госпитали. Большое значение не только для военно-полевой хирургии, но и для клинической медицины в целом имели труды Н. И. Пирогова по проблемам иммобилизации и шока. В 1847 г., на Кавказском театре военных действий он впервые в военно-полевой практике использовал неподвижную крахмальную повязку при сложных переломах конечностей. В период Крымской войны он также впервые (1854) наложил в полевых условиях гипсовую повязку. Н. И. Пирогову принадлежит подробная характеристика патогенеза, изложение методов профилактики и лечения шока; описанная им клиническая картина шока является классической и продолжает фигурировать в руководствах и учебниках по хирургии. Он описал также сотрясение мозга, газовый отек тканей, выделил «раневую чахотку» как особую форму патологии, известную теперь под названием «раневое истощение». Характерной чертой Н. И. Пирогова -- врача и педагога -- была крайняя самокритичность. Еще вначале своей профессорской деятельности он издал двухтомный труд «Анналы дерптской хирургической клиники» (1837--1839), в котором критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок рассматриваются как важнейшее условие успешного развития мед. науки и практики. В предисловии к 1-му тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». И. П. Павлов назвал издание «Анналов» первым его профессорским подвигом: «...в известном отношении небывалое издание. Такая беспощадная, откровенная критика к себе и своей деятельности едва ли встречается где-нибудь в медицинской литературе. И это -- огромная заслуга!». В 1854 г. «Военно-медицинский журнал» опубликовал статью Н. И. Пирогова «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастье в хирургии», построенную на анализе гл. обр. собственных врачебных ошибок. Этот подход к самокритике как эффективному оружию в борьбе за подлинную науку характерен для Н. И. Пирогова во все периоды его разносторонней деятельности. Н. И. Пирогова -- педагога отличали постоянное стремление к большей наглядности излагаемого материала (напр., широкое проведение демонстраций на лекциях), поиск новых методов преподавания анатомии и хирургии, проведение клинических обходов. Важной его заслугой в области мед. образования является инициатива открытия госпитальных клиник для студентов 5-го курса. Он первым обосновал необходимость создания таких клиник и сформулировал задачи, стоящие перед ними. В проекте об учреждении в России госпитальных клиник (1840) он писал: «Ничто так не может способствовать распространению медицинских и особливо хирургических сведений между учащимися, как прикладное направление в преподавании... Клиническое преподавание имеет совсем другую цель от практических преподаваний в больших госпиталях и одно недостаточно для полного образования практического врача..., профессор практической медицины, госпитальной, устремляет при своих визитациях внимание слушателей на целую массу одинаковых болезненных случаев, показывая при том и индивидуальные их оттенки; лекции его состоят в обзоре главнейших случаев, сравнения их и пр.; у него в руках средство продвигать науку вперед». В 1841 г. в Петербургской медико-хирургической академии начала функционировать госпитальная хирургическая клиника, а в 1842 г.-- первая госпитальная терапевтическая клиника. В 1846 г. госпитальные клиники были, открыты в Московском университете, а затем в Казанском, Дерптском и Киевском университетах с одновременным введением 5-го курса обучения для студентов мед. факультетов. Так была осуществлена важная реформа высшего мед. образования, способствовавшая улучшению подготовки отечественных врачей. Выступления Н. И. Пирогова по вопросам воспитания и образования имели большой общественный резонанс; его статья «Вопросы жизни», опубликованная в 1856 г. в «Морском сборнике», получила положительную оценку Н. Г. Чернышевского и Н. А. Добролюбова. С этого же года началась деятельность Н. И. Пирогова в области просвещения, которая была отмечена постоянной борьбой с невежеством и застоем в науке и образовании, с протекциями и подкупами. Н. И. Пирогов добивался распространения знаний среди народа, требовал так называемой автономии университетов, был сторонником конкурсов, предоставляющих место более способным и знающим претендентам. Он отстаивал равные права на образование для всех национальностей, больших и малых, и всех сословий, стремился к осуществлению всеобщего начального обучения и был организатором воскресных народных школ в Киеве. В вопросе о соотношений «научного» и «учебного» в высшей школе он выступал решительным противником мнения, что университеты должны учить, а академия наук -- «двигать науку вперед», и утверждал: «Отделить учебное от научного в университете нельзя. Но научное и без учебного все-таки светит и греет. А учебное без научного,-- как ни была ...приманчива его внешность, -- только блестит». В оценке достоинств руководителя кафедры он отдавал предпочтение научным, а не педагогическим способностям и был глубоко убежден в том, что науку двигает метод. «Будь профессор хотя бы немой,-- писал Н. И. Пирогов,-- да научи примером, на деле, настоящей методе занятий предметом -- он для науки и для того, кто хочет заниматься наукою, дороже самого красноречивого оратора...» А. И. Герцен назвал Н. И. Пирогова одним из виднейших деятелей в России, приносившим, по его мнению, огромную пользу Родине не только как «первый оператор» ее, но и как попечитель учебных округов. Н. И. Пирогова справедливо называют «отцом русской хирургии» -- его деятельность обусловила выход отечественной хирургии на передовые рубежи мировой мед. науки; Его труды по топографической анатомии, по проблемам обезболивания, иммобилизации, костной пластики, шока, ран и раневых осложнении, по вопросам организации военно-полевой хирургии и военно-медицинской службы в целом являются классическими основополагающими. Его научная школа не ограничена непосредственными учениками: по существу все передовые отечественные хирурги 2-й половины 19 в. развивали анатомо-физиологическое направление в хирургии на основе положений и методов, разработанных Н. И. Пироговым. Его инициатива в привлечении женщин к уходу за ранеными, т. е. в организации института сестер милосердия, сыграла важную роль в привлечении женщин к медицине и способствовала, по признанию А. Дюнана, созданию международного Красного Креста. В мае 1881 г. в Москве было торжественно отпраздновано 50-летие разносторонней деятельности Н. И. Пирогова; он был удостоен звания почетного гражданина Москвы. После его смерти было основано общество русских врачей в память Н. И. Пирогова, регулярно созывавшее Пироговские съезды. В 1897 г. в Москве перед зданием хирургической клиники на Царицынской улице (с 1919 г. Большая Пироговская) на средства, собранные по подписке, установлен памятник Н. И. Пирогову (скульптор В. О. Шервуд); в Государственной Третьяковской галерее имеется его портрет кисти И. Е. Репина (1881). По решению Советского правительства в 1947 г. в селе Пирогово (бывшая Вишня), где сохранился склеп с набальзамированным телом великого деятеля отечественной науки, открыт мемориальный музей-усадьба. С 1954 г. президиум АМН СССР и правление Всесоюзного общества хирургов проводят ежегодные Пироговские чтения. Н. И. Пирогову посвящены свыше 3 тыс. книг и статей в отечественной и зарубежной печати. Имя Н. И. Пирогова носят Ленинградское (бывшее Русское) хирургическое общество, 2-й Московский и Одесский медицинские институты. Его труды по вопросам общей и военной медицины, воспитания и образования продолжают привлекать внимание ученых, врачей и педагогов. 2. Ампутация Пирогова Это костно-пластическая ампутация голени на уровне дистальных эпифизов костей с перемещением на их опил сохраненного бугра пяточной кости и покрывающих его мягких тканей для создания опорной культи. Эта операция впервые выполнена Н. И. Пироговым в 1852 г. и описана им в 1854 г. Оригинальность Ампутации Пирогова заключается в том, что в ее основе лежит костная пластика с перемещением трансплантата на питающей ножке. Кроме этого, культя по Пирогову имеет естественное костное основание, приспособленное к несению нагрузки. Это выгодно отличает ее от культей голени после ампутации на других уровнях. Ампутация Пирогова показана в случаях, когда патологические изменения, вынуждающие к удалению стопы (механическое или термическое повреждение, порочная и неопорная культя переднего отдела стопы, остеомиелит, туберкулез, новообразование, гангрена), не распространяются на дистальные эпифизы костей голени и пяточную область. Ампутацию Пирогова выполняют под наркозом, проводниковой или местной анестезией, проводят стремяобразный разрез кожи по боковым поверхностям нижней трети голени на уровне лодыжек с переходом на средний отдел стопы; после мобилизации кожных лоскутов обе кости голени перепиливают тотчас выше лодыжек и осуществляют поперечную остеотомию пяточной кости (рис. 1). После удаления стопы оставшийся задний отдел пяточной кости вместе с кожным лоскутом перемещают кверху и плотно сопоставляют с поверхностью опила костей голени, фиксируя швами на мягкие ткани. На операционном столе накладывают циркулярную гипсовую повязку до нижней трети бедра, хорошо отмоделировав ее по контурам культи. Повязка сохраняется в течение 2--2,5 месяцев (до полной консолидации костных фрагментов). Нагрузка на оперированную конечность в гипсе разрешается не ранее 1,5 мес. после операции. Недостатком Ампутации Пирогова является возникающее при перемещении пяточного бугра натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, а также частичное смещение пяточного фрагмента кзади или кнутри вследствие недостаточной фиксации костных фрагментов гипсовой повязкой. Цель различных модификаций Ампутации Пирогова -- предотвращение смещения пяточного фрагмента в послеоперационном периоде и повышение опорности культи. Рис. 1. Схема ампутации по Пирогову: слева -- линии опилов костей голени и пяточной кости; справа вверху -- послеоперационная культя. Рис. 2. Схема ампутации по Пирогову в модификации Гюнтера: линии опила костей проходят в косом направлении сверху вниз; справа вверху -- послеоперационная культя. Рис. 3. Схема ампутации по Пирогову в модификации Лефора и Эсмарха: пяточная кость опиливается в горизонтальной плоскости; справа вверху -- послеоперационная культя. Так, Гюнтер для уменьшения угла поворота пяточной кости производил опил ее в косом направлении (рис. 2), а Лефор и Эсмарх -- в горизонтальном (рис. 3). С этой же целью создавались своеобразные костные замки, пяточный фрагмент фиксировали костными или металлическими гвоздями, а также сухожилиями усеченных мышц. Лучшие результаты, в т. ч. сокращение сроков реабилитации больных, достигаются методом Кондрашина, Санина и Юсупова. Костно-пластическая операция по этому методу проводится типично по Пирогову и заканчивается компрессионным остеосинтезом с помощью аппарата Илизарова (рис.,4). На операционном столе к нижнему кольцу аппарата крепят лечебно-тренировочный протез. Гипсовую повязку не накладывают, что обеспечивает хороший доступ к операционной ране. Этот метод исключает вторичное смещение фрагмента пяточной кости и позволяет в ранние сроки после ампутации проводить ЛФК, массаж, тренировку опорности культи и физиотерапевтические процедуры. Рис. 4. Схема соединения экспресс-протеза с аппаратом Илизарова: 1 -- кольца аппарата Илизарова, 2 -- протез стопы, 3 -- фрагмент пяточной кости. Больной начинает ходить на лечебно-тренировочном протезе через 1--3 дня после операции, а через 18--21 сут. после операции переходит на постоянный протез или ортопедическую обувь с вкладным башмачком. Эти особенности метода позволяют получить хорошие функциональные результаты протезирования, значительно сократить сроки пребывания больных в клинике. После Ампутации Пирогова и экспресс-протезирования больные возвращаются к общественно полезному труду через 1,5--2 мес. 3. Методы Пирогова Методы Пирогова - это методы изготовления анатомических препаратов из предварительно замороженных трупов в. виде срезов различной толщины, проводимых через замороженный труп в различных плоскостях (метод распилов), и «ледяной скульптуры» («скульптурная анатомия»). Предложены Н. И. Пироговым в 1851 г. Эти методы дали возможность представить действительное взаимоотношение органов и тканей и явились значительным вкладом в развитие топографической анатомии. Распилы трупов, замороженных при температуре не выше --15°, производят в избранной плоскости пилой-ножовкой. После отпиливания пласта нужной толщины (практически не менее 1 см) срез моют щеткой в холодной воде для удаления жира. Полученный распил далее фиксируют и монтируют. . В современных модификациях подобные пластинчатые препараты заключают в пластмассу. Их применяют для изучения, взаиморасположения органов в плоскостной проекции. При изготовлении препаратов методом «скульптурной анатомии» долотом последовательно удаляют замороженные ткани, оставляя те органы, которые необходимо показать. Эти препараты применяются для изучения объемных соотношений органов. Используя указанные методы, Н. И. Пирогов подготовил и издал атлас. Описание метода распилов было опубликовано Н. И. Пироговым под названием «Анатомия разрезов» (Отечественные записки, 1860). 4. Разрез Пирогова Разрез Пирогова -- разрез для внебрюшинного подхода к наружной подвздошной артерии с целью ее перевязки, разработанный Н. И. Пироговым и впервые описанный в его «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций». Разрезу присвоено несоответственное наименование «наружное чревосечение», однако оно довольно широко распространено. Для производства разреза прежде всего необходимо нащупать паховую связку. Это легко удается у нетучного человека при сильном разгибании бедра в тазобедренном суставе; у полных людей нужно ориентироваться по паховой складке. Разрез кожи длиной 8--9 см ведут параллельно и на 1--2 см выше паховой связки и заканчивают на 4-- 5 см выше лонного бугорка лобковой кости. Середина проведенного т. о. разреза будет соответствовать методу пересечения раны наружной подвздошной артерией. Последняя проецируется по линии, начинающейся от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью и лобковым симфизом, и идущей по направлению к пупку. Разрез проникает через кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота. Лежащие в подкожной клетчатке сосуды (поверхностные надчревные артерия и вена) пересекают между лигатурами. Апоневроз рассекают по ходу волокон тотчас над паховой связкой. Края раны разводят, тупыми крючками; при этом показываются мышечные волокна нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота. Рис. Схематическое изображение разреза Пирогова (слева внизу черной линией показано направление разреза кожи): 1 -- бедренный нерв, 2 -- подвздошно-пояеничная мышца, 3 -- нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота и брюшинного мешка, 4 -- наружная подвздошная артерия, 5 -- наружная подвздошная вена, 6 -- края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Их тупо выделяют из желобка паховой связки и крючком оттягивают немного кверху, после чего открывается поперечная фасция живота; она желтоватого цвета, туго натянута. Фасцию разрезают на желобоватом зонде; за ней обнажается рыхлая предбрюшинная клетчатка и нижний край брюшинного мешка, который тупым путем отодвигают кверху. В глубине раны пальцем определяют гладкий внутренний край подвздошно-поясничной мышцы, покрытый подвздошной фасцией, и на нем -- пульсирующую наружную подвздошную артерию (рис.). При перевязке наружной подвздошной артерии необходимо оттянуть вниз глубокую вену, окружающую подвздошную кость, которая проходит тотчас над паховой связкой впереди от артерии и поперек нее. Приблизительно на 7 мм выше паховой связки, а иногда и ниже нее, от наружного края наружной подвздошной артерии отходит глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, а от внутреннего края -- нижняя надчревная артерия. Лигатуру на наружную подвздошную артерию следует накладывать выше (проксимальнее) этих двух артерий. 5. Пироговские съезды Пироговские съезды -- съезды врачей России, проходившие с 1885 по 1919 г. и объединявшие врачей всех специальностей. Всего состоялось 12 очередных съездов, 2 внеочередных и 2 чрезвычайных (табл.). Съезды русских естествоиспытателей и врачей, проходившие с 1867 г., при всем их научном значении не могли решить задачу объединения врачей России для улучшения организации практического здравоохранения, так как в их работе участвовали преимущественно врачи-теоретики (анатомы, физиологи, фармакологи). Съезды земских врачей были ограничены пределами отдельных губерний или (преимущественно) уездов. Годы и места проведения пироговских съездов
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||