теория ИТ. 1. Методы нутриционной поддержки. Клиническое питание (нутритивная поддержка, нутриционная поддержка, искусственное питание)
 Скачать 111.02 Kb.
|
|
14. Энтеральное питание. Энтеральное питание, ЭП (от др.-греч. ἔντερον — «кишечник») — тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Виды ЭП по способу введения Прием ЭП в виде напитков глотками (сипинг, ложкой или медицинским поильником или через трубочку: жидкие, готовые к употреблению, гиперкалорические смеси; готовые или приготовленные из порошкообразных жидкие гипо -, изо-, гиперкалорические смеси (по показаниям); Зондовое питание через назогастральный (зонд через носовое отверстие в желудок), назодуоденальный или назоеюнальный (зонд через носовое отверстие в двенадцатиперстную или тощую кишку), двухканальный (для декомпрессии желудка и внутрикишечного введения питательной смеси) зонды — по показаниям; Питание через зонд, введенный в стому (хирургически созданное отверстие для зонда в брюшной стенке): гастро-, дуодено-, еюностомы, сформированные хирургическим или эндоскопическим способами (описанными в специальных руководствах). При осуществлении зондового питания всеми указанными способами необходим обязательный контроль правильности проведения и места положения зонда (в динамике) во избежание осложнений. Энтеральное питание должно обеспечивать (в зависимости от задач проводимой терапии или диеты) потребности человека (либо только за счет ЭП, либо в сочетании ЭП с обычным приемом пищи, либо в сочетании энтерального с парентеральным питанием) во всех макронутриентах (жирных кислотах, аминокислотах, углеводах), микронутриентах (витаминах и минералах) и воде (хотя при её недостатке в продукте, воду как правило можно использовать отдельно). Виды смесей Пищевой и фармацевтической промышленностью выпускаются специальные смеси для энтерального питания, которые, в зависимости от состава и энергетической ценности, подразделяются на: Стандартные изокалорические питательные смеси (назначаются при нормальных потребностях в нутриентах и сохраняющейся необходимости в энтеральном питании при сохранной функции ЖКТ). Гиперкалорические смеси (назначаются при повышенных потребностях в белках и энергии или при необходимости ограничения жидкости). Смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами (назначаются при критических и иммунодефицитных состояниях). Питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна (назначаются больным сахарным диабетом); Смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов (назначаются при нарушениях функции легких в стадии декомпенсации); Смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью (назначаются при нарушениях функции печени). Олигомерные смеси, содержащие дипептиды, трипептиды, некоторое количество аминокислот и являющиеся практически полностью всасываемыми (назначаются при нарушенных функциях ЖКТ (первые сутки после операций на ЖКТ, обширные резекции тонкого кишечника, ферментативная недостаточность различного генеза)); Специальные иммуностимулирующие низкообъемныегипокалорические смеси с глутамином (назначаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии в первые часы развития критических состояний). Энтеральное питание в виде сипинга (напитки, кремы и другие продукты для приема через рот с повышенными вкусовыми качествами — вкусом ванили, банана, смородины и т. д.) широко используется в ситуациях, когда обычный прием даже усиленной калориями и питательными веществами пищи не обеспечивает возросших потребностей организма. К таким ситуациям относятся возникающая потеря 5 % тощей массы тела (масса тела без учета жировой ткани) за последние 3 месяца (или 10 % — за 6 месяцев) у ВИЧ инфицированных пациентов,больных туберкулезом. 15. Мониторинг гемодинамики во время инфузионной терапии. Клинический мониторингвключает визуальное наблюдение за цветом слизистых оболочек, ногтевых лож и кожи, тактильные ощущения температуры стоп и кистей, время наполнения капилляров, пальпацию пульса (напряжение и наполнение, ритмичность, частоту), прослушивание тонов сердца (звучность, ритмичность), почасовой диурез. Время заполнения капилляров является показателем состояния микроциркуляции, проверяется в области ногтевых фаланг пальцев руки или тыльной поверхности кисти следующим образом: необходимо поместить конечность на уровень сердца и надавливать на кожу или ногтевое ложе в течение 5 сек. После этого следует отметить время возвращения цвета кожи к исходному («симптом бледного пятна»). При адекватном периферическом кровотоке это время составляет не более 2 сек. При нарушении тканевой перфузии время заполнения капилляров становится более 3-5 сек. Инструментальный мониторинг: контроль ЧСС, АД, ЭКГ, проведение пульсоксиметрии, термометрии. 16.Оснащение отделения реанимации. монитор, с помощью которого ведётся, непрерывный контроль состояния больного; передвижной рентгеновский аппарат, аппараты ИВЛ, наркозные аппараты, дефибрилляторы,электроотсосы, ингаляторы,кардиостимуляторы;бронхоскопы;ларингоскопы;воздуховоды;интубационные трубки; сосудистые катетеры с проводниками, шприцевой и инфузионный насос для внутривенной терапии, насос для зондового питания, мобильный рентген аппарат, аппарат « искусственная почка», аппарат вибромассажа, матрасы при ожогах; централизованная или в баллонах подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха (для работы с респираторами), вакуум;увлажнитель кислорода (может быть банка Боброва);системы для внутривенных инфузий;портативный УЗИ аппарат, 17.Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в интенсивной терапии. Прекурсоры , антигистаминные, кардиотоники ,кардиостимуляторы, возопрессоры, вазодилататоры , миорелаксанты, кровоостанавливающие, инфузионные растворы,мочегонные, диуретики,гормоны,антибиотики.антикоагулянты и тд. 18.Порядок приема на работу медицинских сестер отделений реанимаций и интенсивной терапии. При поступлении на работу в отделение реанимации и интенсивной терапии администрация лечебно-профилактического учреждения заключает с медсестрой трудовой договор, в котором в общем виде определены её обязанности и права. Текст договора может меняться в зависимости от специфики лечебного учреждения, но обычно в нём есть следующие пункты. •Медицинская сестра отделения интенсивной терапии относится к категории специалистов. • На должность медицинской сестры отделения интенсивной терапии назначают лицо не моложе 18 лет со средним медицинским образованием по специальности: «Сестринское дело», «Лечебное дело» и сертификат по специальности «Анестезиология и реаниматология», не имеющее медицинских противопоказаний к работе в условиях повышенной физической и психо-эмоциональной нагрузки. •Медсестру отделения (палат) интенсивной терапии назначают на должность и освобождают от неё приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения по представлению заведующего отделением анестезиологии и реанимации (или интенсивной терапии); она непосредственно подчиняется заведующему отделением, врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре. •Медицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии должна знать следующее. 19. Безопасность медицинского персонала при проведении инфузионной терапии. Работа в СИЗ(маска, перчатки, очки,экран, фартук. Соблюдение асептики. 20.Определения «опрелость», «мацерация», «пролежень». Основные и второстепенные факторы, приводящие к образованию пролежней. Опрелости – воспаление кожи в естественных складках вследствие мацерации и трения кожных поверхностей. Мацерация – размягчение и разрыхление тканей во влажной теплой среде.
Степени развития опрелостей: раздражение кожи; яркая гиперемия кожи, небольшие эрозии; мокнутия, эрозии, изъязвления кожи. Профилактика опрелостей: своевременный гигиенический уход за кожей, лечение потливости. Пролежни - это дистрофические или язвенно – некротические изменения тканей, возникшие у лежащих, ослабленных больных, на участках тела, подвергающихся длительному систематическому давлению. Факторы, приводящие к образованию пролежней. Установлены три основных фактора, приводящих к образованию пролежней: давление, смещающая сила, трение. Давление - под действием собственного веса тела происходит сдавление тканей относительно поверхности, на которую опирается человек. При сдавлении тканей диаметр сосудов уменьшается, в результате ишемии наступает голодание тканей. При полном сдавлении в течение двух часов образуется некроз. Сдавление уязвимых тканей усиливается под действием тяжелой постельного белья, плотных повязок, одежды. Смещающая сила - разрушение и механическое повреждение тканей под действием непрямого давления. Она вызывается смещением тканей относительно опорной поверхности. Микроциркуляция в нижележащих тканях нарушается, и ткань погибает от кислородной недостаточности. Смещение тканей может происходить, когда больной "съезжает" по постели вниз или подтягивается к ее изголовью. Трение является компонентом смещающей силы. Оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены такому воздействию пациенты с недержанием мочи, усиленным потоотделением, одетые во влажное и не впитывающее влагу нательное белье, а также располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (подкладные клеенки, пластмассовые поверхности). Факторы риска, второстепенные влажное белье, неправильная техника перемещения,жесткая поверхность, неправильное положение тела. 21.Требования к приёму и сдаче смены. Правила подготовки к врачебной планёрке. Прием и сдача дежурств является одним из важнейших моментов преемственности в лечении и уходе за пациентами. Дежурная медсестра не имеет права покинуть пост, пока ее не сменят. К этому времени она должна выполнить все назначения лечащего врача. Заступающая на дежурство медсестра должна прийти в отделение как минимум на 15 минут раньше. Обязанности медицинской сестры при приёме и сдаче дежурства Обойти палаты, осмотреть тяжелобольных. Оценить санитарно-гигиеническое состояние отделения. Отметить в рабочей тетради невыполненные назначения. Проверить наличие медикаментов, подлежащих количественному учету, передать ключи от сейфа, где хранятся наркотики и ядовитые лекарственные средства, и поставить подписи в журнале учета. Проверить наличие предметов ухода и мед.инструментария. Проверить наличие и исправность оборудования, закрепленного за постом. Медсестра, принимающая смену, после получения достаточной информации отражает факт приема дежурства в тетради приема и сдачи дежурств, где указывает дату и время заступления на дежурство, записывает свою фамилию и фамилию медсестры, сдающей смену, и приступает к работе. На утренней пятиминутке дежурные медицинские сестры информируют заведующего отделением и старшую медицинскую сестру о состоянии пациентов, выполнении назначений, подготовке к исследованиям и т.д. 23.Основные вредные и опасные производственные факторы. Меры защиты. Вредный производственный фактор – фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работающего при определенных условиях (интенсивность, длительность и др.) может вызвать профессиональное заболевание, временное или стойкое снижение работоспособности, повысить частоту соматических и инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья, потомства. Основные профессиональные вредности могут быть по своей природе: химическими, физическими, биологическими, нервно-эмоциональными и эргономическими. Медики испытывают большую интеллектуальную нагрузку, несут ответственность за жизнь и здоровье других людей, ежедневно вступают контакт с большим разнообразием человеческих характеров, эта профессия требует срочного принятия решений, самодисциплины, умение сохранять высокую работоспособность в экстремальных условиях, высокой стрессо- и помехоустойчивости. Нередко лечебно-диагностические, реанимационные мероприятия, оперативные вмешательства проводятся в ночное время, что значительно утяжеляет труд медицинского персонала.Среди физических факторов, которые могут существенно повлиять на состояние здоровья медицинского персонала, одно из первых мест занимает ионизирующее излучение. Проф: свинцовый фартук.Труд многих медицинских работников связан с напряжением зрения, поэтому соблюдение требований к освещению рабочих помещений и рабочих мест персонала является важным элементом рациональной организации труда. Также для медперсонала достаточно высок риск инфицирования вирусными гепатитами, ВИЧ инфекцией. Сестринский персонал испытывает большие интеллектуальные и психологические нагрузки, ежедневно сталкиваясь с разнообразием человеческих характеров, с проявлением боли, страданиями.Химические вредности. Дезинфектанты. Лекарственные препараты. Физические факторыСпособствуют возникновению заболеваний повышенная чувствительность организма работника, отсутствие или неэффективность средств индивидуальной защиты, контакт с инфицированными пациентами, несовершенство инструментария и оборудования. Медицинский персонал подвержен действию множества физических факторов, к которым относятся (вибрация, шум, ультразвук, электромагнитное и ультрафиолетовое излучение и др.), химических факторов (лекарственные препараты, дезинфектанты, антисептики, пломбировочные материалы и др.). Большую часть работы приходиться выполнять, используя технические средства, поэтому высока возможность травматизма. Контакт персонала с потенциально опасными химическими веществами, используемыми в учреждениях здравоохранения, может представлять опасность для здоровья. Среди этих веществ наиболее важную роль играют ингаляционные анестетики, которые могут присутствовать в воздухе не только операционных, но и помещений для вводного наркоза, реанимационных палат. 26.Инфузионные растворы и виды инфузионных растворов. Инфузионные растворы — это лекарственные препараты на водной основе, применяемые для парентеральной терапии с целью восполнения и поддержания водно-электролитного баланса и обеспечения оптимального метаболизма организма Растворы для инфузионной терапии делятся на кристаллоидные и коллоидные. Кристаллоидные растворы — это водные растворы ионов натрия и хлора или глюкозы. Большинство из них изотоничны плазме. В России доступны следующие сбалансированные кристаллоидные растворы: стерофундин (B|Braun, Германия); ионостерил (Fresenius, Германия) и плазмалит 148 (Baxter, США). Таким образом, растворы Рингера, Рингералактата, Хартмана, а уж, тем более, дисоль, хлосоль, трисоль и т. д. сбалансированными растворами не являются!Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях. Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил»,«Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»). Коллоидными растворами называют водные растворы крупных молекул, вес которых превышает 10.000 дальтон. Эти молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое давление плазмы. Инфузионные растворы: кристаллоиды Основой для всех растворов является NaCL. Он же является растворителем, и он же может сам оказывать определенные эффекты. Дело в том, что плазма крови и межклеточная жидкость имеют концентрацию хлора и натрия в пределах 0,9%. Грубо говоря в 100 мл мене 1мг соли, а именно 900мкг. Все это дает возможность инфузионным растворам с концентрацией соли 0,9% быть нейтральными по отношению к буферным системам крови. По-другом такие растворы называются изотоническими.К ним относя: физиологический раствор и раствор Рингера-Лока. Также, с известной долей условности, можно отнести хлосоль, дисоль, трисол. Дело в том, что по концентрации хлорида натрия они являются изотоническими. Но, с другой стороны в них добавлены другие соли, что при вливании данных растворов в большом количестве может привести к смешению электролитного баланса.Также к кристаллоидам относятся растворы электролитов, которые превышают физиологическую норму и поэтому называются гипертоническими, и растворы с концентрацией солей ниже - гипотонические. Но только первые нашли широкое применение в медицине. Тогда как вторые применяются чаще при различных экспериментальных моделированиях на базах НИИ.К гипертоническим растворам относят растворы глюкозы (5%, 25% и 40%), раствор соды, раствор поваренной соли (10% и 20%).Отдельно рассматриваются растворы из органических кислот: янтарная, уксусная и др. Хотя, надо надо заметить, что в качестве растворитель используется физраствор. Одним из не многих и самым известным является реамберин. Не смотря на достаточно широкую разницу в качественном составе, кристаллоиды имеют схожие показания. первичное восполнение ОЦК. Например, при кровопотере мене 10-15% и малой скорости кровотечения. Здесь применяются физраствор и р-р Рингера. Раньше, до появления современных коллоидов, эти растворы являлись обязательным при геморрагическом и других видах шоков, в качестве "препаратов" первого этапа. растворители для многих лекарственных средств. Для этих целей широко используются в основном изотонические и слабогипертонические (до 5-10%) растворы: физраствор, стерофундин, глюкоза 5%, р-р Рингера. восполнение дефицита тех или иных электролитов: стерофундин, трисоль, хлосоль, глюкозо-инсулин-калиевая смесь (на медицинском сленге - "полярка"). кровоостанавливающее средство: раствор аминокапроновой кислоты. восполнение дефицита энергии, детоксикация: реамберин. Инфузионные растворы: коллоиды В их основе лежат полимерные органические соединения. Они обладают так называемой "активным" осмосом. То есть, в отличии от кристаллоидов, осмотическая активность которых проявляется только при градиенте (разнице), коллоиды сами проявляют эту активность. Поэтому, данная группа растворов, в первую очередь предназначена для коррекции осмотического давления в кровеносном сосуде. Что приводит к стабилизации ОЦК, объема межклеточной жидкости, а значит и гемодинамики в целом. Другими словами, коллоидные растворы поддерживают артериальное давление на оптимальном уровне.К таким растворам относят: полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, гелофузин, рефортан, волювен, венозол. Отдельно рассматривается перфторан, так как этот препарат, кроме своих свойств колоидного раствора, способен "переносить кислород". В результате он более предпочтителен при массивной кровопотере. Особенно, если нет адекватной гемотрансфузии - переливания компонентов крови. 27. Клиническое питание. Задачи питания. Клиническое питание (нутритивная поддержка, нутриционная поддержка, искусственное питание) – это процесс обеспечения адекватного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя парентеральное питание, энтеральное питание или их комбинацию . Клиническое питание применяется после операций на желудочно-кишечном тракте, при сопровождающихся потерей сознания тяжёлых черепно-мозговых травмах, травмах лица, перитоните, панкреатите, энтероколит, анорексии, некоторых психических болезней и так далее. Может быть как полным, когда в процессе питания водятся все питательные вещества, так и неполным или вспомогательным. Принципы клинического (лечебного) питания: полное обеспечение организма пациента белками, жирами, углеводами, а также незаменимыми факторами питания (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы); соответствие химической структуры пищевых продуктов функциональному состоянию ферментных систем организма; щажение поврежденных болезнью ферментных систем организма пациента путем введения или исключения специфических факторов питания. Клиническое питание включает в себя диетотерапию и нутритивную поддержку. Задачи : обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами; минимизация отрицательного баланса энергии и белка, а также распада мышечной ткани путем недопущения голодания; восстановление гидроионного баланса; возмещение потерь белка, связанных с глюконеогенезом и плазмопотерей; возмещение повышенных энергозатрат и перевод метаболических процессов из катаболической в анаболическую фазу; поддержка функционирования иммунной системы, а также скелетных и дыхательных мышц; предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника; профилактика развития дисбактериоза; повышение функциональной активности энтероцита и защитных свойств слизистой оболочки, ЖКТ; снижение степени эндотоксикоза и риска развития вторичных инфекционных осложнений; снижение опасных для жизни пациента осложнений и уменьшение летальности; уменьшение длительности периода выздоровления после интенсивной терапии. 28.Задачи отделения интенсивной терапий и организация его работы. К основным задачам отделения экстренной реанимации, интенсивной терапии и анестезиологической службы относятся: -предоставление экстренной реанимационной помощи больным, находящимся в критическом состоянии; - обеспечение обезболивания и безопасности проведения хирургических вмешательств; - профилактики и лечения возможных нарушений гомеостаза в ранний послеоперационный период; - обучение медицинского персонала медучреждения методам оказания неотложной и реанимационной помощи больным, находящимся в критическом состоянии. Также в задачи такой службы входит проведение комплекса мероприятий по интенсивной терапии у больных с нарушением жизненно важных функций и интенсивного наблюдения за ними. Непрерывная оценка состояния пациентов и выполнение большинства медицинских манипуляций ложатся на плечи медсестер реанимации (отделения интенсивной терапии). Группы больных : 1.Экстренные. 2. Послеоперационные. 3. острым и опасным для жизни расстройством кровообращения,дыхания, печеночно-почечной недостаточностью... Реанимационное отделение располагают на одном этаже с операционным блоком. Основными подразделениями ОРИТ являются реанимационный зал, палаты, биохимическая экспресс-лаборатория, перевязочная, материальная, аппаратная, ординаторская, комната для медсестер и т.д.Реанимационный зал предназначен для оказания помощи больным, которые находятся в критическом состоянии. Здесь придерживаются режима работы операционной, выполняют длительную искусственную вентиляцию легких, катетеризируют магистральные сосуды, осуществляют трахеостомию, , бронхоскопию и прочие методы интенсивного лечения. В зале может быть от двух до шести пациентов, изолированных друг от друга специальными легкими подвесными ширмами. Среди необходимого оборудования реанимационного зала должны быть мониторы для постоянного контроля и регистрации основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление, частота дыхания и пр.), дефибрилляторы, наркозная аппаратура, отсосы, передвижной рентгеновский аппарат, наборы хирургического инструментария для венепункции, трахеостомии, наборы медикаментов и другое оборудование. Продолжительность пребывания больных в зале зависит от состояния пациента, при стабилизации функций органов и систем их переводят в палату интенсивной терапии. Палаты интенсивной терапии предназначены для пристального наблюдения за больными с относительно стабильным состоянием жизненно важных органов и систем. В палате кровати располагают таким образом, чтобы был обеспечен подход к пациенту со всех сторон.. Здесь больные не видят реанимационных мероприятий, на ночь свет выключают, и пациенты могут отдыхать. Между палатами делают застекленное окно, через которое осуществляют постоянный визуальный контроль состояния больного. Одним из важнейших подразделений отделения реанимации и интенсивной терапии является клинико-биохимическая экспресс-лаборатория. В ней круглосуточно выполняют стандартные анализы . Кроме указанных помещений целесообразно выделение кабинета для проведения экстракорпоральной детоксикации, где выполняют лимфосорбцию и гемосорбцию, плазмаферез и гемодиализ, а также аппаратной комнаты, в которой хранят неиспользуемую в настоящее время аппаратуру.Работа в ОРИТ сопряжена с профессиональными вредностями и трудностями, в том числе постоянное пребывание среди больных, находящихся в тяжелом состоянии. В связи с этим для врачей и медицинских сестер выделяют специальные помещения, где они могут отдохнуть в свободное от работы время, и регламентируют перерывы для приёма пищи.В отделении ведут учётно-отчётную документацию, в том числе делают записи в истории болезни, заполняют реанимационную карту и карту интенсивной терапии. При этом значительная помощь отводится унифицированию бланков листов назначений, наблюдений, направлений на анализы.Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в ОРИТ направлено на то, чтобы максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в тяжелом состоянии, и снизить риск развития внутрибольничной инфекции. 29. Организация работы отделения реанимации. Документация. Документация анестезиологии -реанимации. 1.Ж-л приёма и сдачи смены. 2.Ж-л учёта температурного режима холодильного оборудования (холодильники, морозильники, холодильные камеры, холодильные комнаты). 3.Ж-л регистрации группы крови и резус фактора. 4.Форма учёта переливания крови, ее компонентов, препаратов. 5.Ж-л регистрации умерших больных. 6.Ж-л регистрации поступления больных в отделение. 7.Ж-л приёма и сдачи дефибрилятора. 8.Ж-л учёта анализов на маркёры гепатитов. 9.Ж-л учёта использованных дез.ср-в. 10.Ж-л приёма (сдачи) сейфов (металлических шкафов) и ключей от них. 11.Ж-л регистрации б-ых с подозрением на туберкулёз. 12.Форма учёта реципиентов крови и её компонентов. 13.Ж-л учёта лек-ых ср-в, содержащих наркотические ср-ва, псиотропные в-ва и прекурсоры на постах медицинских сестёр. 14.Ж-л учёта генеральных уборок. 15.Ж-л учёта процедур. 16.Ж-л регистрации влажности воздуха и температурного режима. 30.Показания и противопоказания к проведению реанимации. Сердечно-лёгочная реанимация является экстренным мероприятием, необходимость в котором возникает при остановке сердечной деятельности и прекращении дыхания В случае восстановления эффективного кровообращения продолжается комплекс мер интенсивной терапии, направленных на устранение негативных последствий остановки дыхания и/или кровообращения, дальнейшее лечение основного заболевания. Как правило, после СЛР функции организма восстанавливаются не сразу и пациент некоторое время нуждается в ИВЛ. Показанием к проведению реанимационного пособия является наличие у больного предагонального, атонального состояний или клинической смерти. Реанимационное пособие не оказывается больным, имеющим травмы, не совместимые с жизнью, находящимся в терминальной стадии неизлечимых болезней, онкологическим больным с метастазами. 31.Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения в отделении реанимации. Виды уборок. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в ОРИТ направлено на то, чтобы максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в тяжелом состоянии, и снизить риск развития внутрибольничной инфекции. Дело в том, что при оказании анестезиолого-реанимационных пособий, а также при проведении интенсивной терапии проводят такие технические приёмы и методы, как венепункция и катетеризация магистральных сосудов, ларингоскопия, интубация трахеи, пункция эпидурального пространства. При этом неизбежно возникают новые входные ворота для инфицирования. Для соблюдения противоэпидемического режима службу реанимации и интенсивной терапии изолируют от других подразделений стационара, профилируют палаты для послеоперационных, соматических, «чистых» и инфицированных больных, разделяя таким образом их потоки, а также обеспечивают отдельный вход для персонала. Посещение ОРИТ лицами, не являющимися его сотрудниками, строго ограничен. Двери в отделение должны быть постоянно закрыты. На дверях рекомендуют надпись «Реанимация! Вход воспрещён!». Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистой пациента, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы. Стерилизации подвергают шланги, патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день. После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Постельное бельё меняют каждый день. Необходимо иметь индивидуальное, желательно одноразовое, полотенце и жидкое мыло из флакона. В начале рабочего дня в служебном помещении персонал отделения надевает сменную обувь и одежду (рубашку, брюки, халат, шапочку). Входя в лечебную зону, надевают маску и меняют халат, предназначенный для работы в данной палате. Перед работой с больным, руки дважды моют щёткой с мылом и обрабатывают их раствором антисептика. Маску меняют каждые 4-6 часов, а халат и шапочку ежедневно. В ОРИТ регулярно проводят уборку помещений. В палатах и реанимационном зале выполняют влажную уборку 4-5 раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств. После этого помещения подвергают обработке бактерицидными лампами. Один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Целесообразно организовать функционирование отделения таким образом, чтобы одна из палат была свободна и подвергалась облучению бактерицидными лампами. Текущая уборка в помещениях МО проводится влажным способом не менее 2-х раз в день, а при необходимости и чаще. Генеральная уборка помещений терапевтического профиля (палаты, коридоры, врачебные комнаты, комнаты для медперсонала и др.) проводится один раз в месяц по графику. Генеральная уборка процедурного кабинета проводится один раз в неделю. 32.Питание пациента. Витамины. Белки, жиры, углеводы. Рациональное питание – правильно организованное и своевременное снабжение организма хорошо приготовленной питательной вкусной пищей, содержащей оптимальное количество различных пищевых веществ, необходимых для его развития и функционирования. Основами рационального питания здорового человека являются: 1. Соблюдение суточного рациона, общего количества пищи (достаточная энергетическая ценность пищи составляет 2800—3000 ккал. в сутки) и зависит от образа жизни человека. 2. Регулярное поступление пищи в организм. Для нормального функционирования пищу полезно принимать четыре раза в течение суток. Суточный рацион должен составляться в следующих пропорциях: завтрак — 25%, обед — 30%, полдник — 20%, ужин — 25% от суточного рациона.3. Сбалансированное поступление белков, жиров, углеводов (1,0:0,8:3,5), минеральных веществ, витаминов, воды, которое зависит от энергозатрат организма с учетом пола человека, возраста, условий труда. 4. Белки, жиры, углеводы, входящие в состав пищи, сгорая, выделяют энергию, которая измеряется калориями. Калория — большая калория — количество тепла, необходимое для нагревания 1 кг. Воды на 1 °С, 1 г белка выделяет — 4,1 ккал, 1 г жира — 9,3 ккал, 1 г углеводов — 4,1 ккал. Здоровому человеку необходимо 2800— 3000 калорий в сутки. Для повышения массы тела назначают более калорийную пищу, для уменьшения массы тела — менее калорийную. Существуют таблицы, указывающие на число калорий в 100 г продуктов в белках, жирах, и углеводах, так как именно эти продукты являются источниками энергии. Нормальное функционирование организма достигается соблюдением основ рационального питания, сохранением аппетита, регулярным стулом и усвоением питательных веществ. 33.Основные принципы клинической фармакологии. Эффективность.Безопасность.Минимальность.Индивидуальность. 34.Программа инфузионной терапии. Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии. Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения. С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели. 35.Нарушение водно-электролитного баланса. В анестезиологии-реаниматологии водно-электролитный баланс имеет существенное значение для периоперационного ведения пациента — именно от этого зависит обоснованный выбор препаратов для инфузионной терапии. В поддержании нормоволемии, регуляции водного баланса, основная роль принадлежит антидиуретическому гормону (АДГ) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, которые всегда реагируют на гиповолемию или гиперволемию по принципу обратной связи. Виды нарушений К основным нарушениям водно-электролитного баланса относятся гиповолемия и гиперволемия, гипокалиемия и гиперкалиемия, гипонатриемия и гипернатриемия. Инфузионная терапия в интраоперационном периоде При выполнении хирургических вмешательств в условиях анестезии, её неотъемлемой частью является инфузионная терапия. Следует помнить, что накануне плановой операции больной воздерживается от приема пищи и жидкости, при этом в первые часы человек теряет воду примерно 3 мл/кг/час. Таким образом, при шестичасовом безводном периоде дефицит жидкости у пациента составляет 18 мл/кг. Кроме этого, многие больные ничего не принимают внутрь, начиная с вечера перед операцией, т.е. более 10–12 часов до начала анестезии. Особенно это важно для пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, для которых умеренная предоперационная гиповолемия может вызвать гипотонию во время проведения вводной анестезии. Поэтому в предоперационном периоде необходимо оценить волемический статус пациента, а начинать анестезию только при стабильных показателях гемодинамики. Расчет инфузионной терапии во время анестезии В интраоперационном периоде происходят дополнительные потери жидкости, связанные с испарением с поверхности внутренних органов. В результате операционной травмы происходит отек тканей и задержка внеклеточной жидкости, при этом срабатывает ренин-ангиотензин-альдостероновая система и происходит увеличение выработки АДГ, тем самым поддерживая ауторегуляцию водно-электролитного баланса. Расчет инфузионной терапииво время анестезиизависит от объема операции, т.к. теряется разное количество жидкости: при малых операциях на поверхности тела (например, удаление липомы) 1–2 мл/кг/час, при средних (например, грыжесечение) 5–10 мл/кг/час, при больших (например, панкреатодуоденальная резекция) 10–15 мл/кг/час. Скорость инфузионной терапии зависит от объема циркулирующей крови, который оценивают на основании артериального давления и частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления (по показаниям) и диурезу. Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции Задачи интраоперационнойинфузионно-трансфузионной терапии: поддержание адекватного объема циркулирующей крови; поддержание эффективного уровня транспорта кислорода; поддержание оптимального коллоидно-осмотического давления крови; коррекция кислотно-основного состояния крови. При операциях, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возмещение интраоперационных потерь жидкости и коррекция кислотно-щелочного равновесия. Средний темп инфузии, при операциях подобного типа, должен составлять 5–8 мл/кг/час. 36.Права и ответственность медицинской сестры отделения интенсивной терапии. Должностная инструкция медицинской сестры ОР и ИТ I. Общие положения 1. На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку. 2. Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством. 3. Непосредственно подчиняется врачу – реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии. 4. В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих. II. Должностные обязанности 1. Осуществляет уход и наблюдает за состоянием, физиологическими отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. 2. Своевременно и точно выполняет назначения врача – реаниматолога, в случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу – реаниматологу. 3. Осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т. д., заносит эти данные в карту наблюдения. 4. Немедленно сообщает лечащему врачу – реаниматологу о внезапном ухудшении состояния больного. 5. Производит взятие крови из вены для биохимических исследований, доставляет ее в лабораторию. 6. Проводит комплекс первичных реанимационных мероприятий. 7. Сдает дежурство у постели больных. 8. Подготавливает трупы умерших для передачи их в морг. 9. Повышает свою профессиональную квалификацию путем изучения медицинской литературы, посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание “Лучшая по профессии”. III. Права Медицинская сестра ОРиИТ имеет право: 1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей; 2. Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке; 3. Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда. IV. Ответственность 1. Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы. 37.Профилактика и лечение пролежней, дополнительные методы ухода. Профилактика - понятно. Лечение. Выделяют 4 стадии развития пролежней. 1 стадия. Бледнеющее покраснение. Как выглядит: Бледный участок кожи или, наоборот, устойчивое покраснение. Кожные покровы не повреждены. Если надавить пальцем в центр зоны покраснения, кожа побледнеет. Это говорит о том, что микрокровообращение не нарушено. Как лечить .Важно не допустить, чтобы процесс образования пролежней развивался дальше. Следите, чтобы человек не лежал на травмированном месте, используйте защитные пленочные дышащие повязки (по типу “второй кожи”). Можно легонько массировать здоровую кожу вокруг зоны покраснения — поглаживать ее по часовой стрелке. Допустимо использовать для массажа активирующие средства. Они улучшают микроциркуляцию крови в тканях, что ведет к улучшению обменных процессов в тканях, а следовательно, и к улучшению их состояния и повышению устойчивости к воздействию негативных факторов.К таким средствам относятся специальные кремы и гели с камфорой или гуараной. Но, помните, ни в коем случае нельзя использовать камфорный спирт и ему подобные средства. 2 стадия. Небледнеющее покраснениеКак выглядит: Цвет кожи — синюшно-красный, пятна с четкими краями; кожа с поверхностными повреждениям — потертостостями, пузырями. Обычно уже сопровождается болью. Как лечить.Нужно не допустить инфицирования раны. Ее надо промыть стерильным физиологическим раствором комнатной температуры, а потом наложить прозрачную полупроницаемую пленку, гидроколлоидную или пенистую повязки. Чтобы процесс образования пролежней не развивался дальше, выполняйте все противопролежневые процедуры. 3 стадия. Повреждение кожи до мышечного слоя или с проникновением в мышцы Как выглядит: Края раны хорошо отграничены, окружены отеком и покраснением; внутри раны может быть желтой или красной. Это некроз (отмирание тканей) или грануляция (разрастание ткани вокруг). Могут быть жидкие выделения. Очень болит. Как лечить. Пролежни 3 стадии должен лечить только врач. Он очистит рану от экссудата (жидкости, которая выделяется из мелких кровеносных сосудов при воспалении) и гноя. Уберет некротические (омертвевшие) ткани хирургическим путем или растворит некроз с помощью специальных гелевых повязок, промоет раны физраствором. При вторичной инфекции и гнойных выделениях назначит антибактериальные средства (например, метронидазол). После очищения раны нужно стимулировать процесс ее заживления. И, конечно, продолжать все необходимые противопролежневые процедуры. 4 стадия. Повреждение всех мягких тканей, видны сухожилия и кости Как выглядит: Образуется много ям, которые могут соединяться. Дно раны часто заполняется черными или черно-коричневыми массами распадающихся тканей. Очень сильная, нетерпимая боль.Лечение:Такие пролежни также лечит только врач. Он делает то же, что и пролежнями 3 стадии, плюс при необходимости добавляет профилактику и остановку кровотечения. Для этого применяются атравматичные повязки и местно — раствор этамзилата и аминокапроновой кислоты, альгинат кальция. 38.Значение соблюдения личной гигиены пациента для эффективного лечения. В настоящее время личная гигиена стала мощным фактором укрепления здоровья и предупреждения инфекционных заболеваний, позволяет эффективно бороться с гиподинамией и нервно-психическим напряжением. Личная гигиена – это меры, направленные на соблюдение чистоты собственного тела и на тщательный уход за ним. Уход за больными (синоним гипургия) – это мероприятия, проводимые с целью удовлетворения его основных жизненных потребностей, облегчения состояния пациента и достижения благоприятного исхода заболевания. Общий уход позволяет обслуживать пациентов независимо от вида и характера заболевания. Общий уход включает проведение независимых и зависимых сестринских вмешательств. |