№ 87 Эндопротезирование тазобедренного сустава при его заболеваниях и повреждениях. Показания, типы эндопротезов.
Эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности. Тотальное, т.е. замена всех компонентов сустава, эндопротезирование является методом выбора при лечении следующих болезней:
болезнь Бехтерева (с преимущественным поражением тазобедренных суставов);
дегенеративно-дистрофические заболевания (артрозы-артриты);
ревматоидный полиартрит;
асептический некроз головки бедра;
ложные суставы шейки бедра и несросшиеся переломы шейки бедра.
Эндопротез имитирует естественный тазобедренный сустав с головкой и вертлужной впадиной. Наиболее часто встречается комбинация керамической головки с полиэтиленовой вертлужной впадиной. Перед операцией определяются индивидуальные размеры вертлужной впадины. В зависимости от возраста, индивидуальных анатомических особенностей и веса определяется тип эндопротеза тазобедренного сустава. Все части протеза выполненны из высокопрочных материалов.
Существуют разные виды компонентов эндопротезов тазобедренного сустава.
Нецементированный эндопротез. Вертлужная впадина и стержень эндопротеза имеют специальное покрытие для врастания в костную ткань. Оба компонента закрепляются специальной пресс-фит техникой (без цемента). Нецементированные эндопротез тазобедренного сустава применяют преимущественно для молодых активных пациентов. Цементированный эндопротез. Вертлужная впадина и стержень эндопротеза закрепляются специальным цементом-"палякост". Этот тип эндопротезов тазобедренного сустава рекомендуется для пожилых пациентов. Нагрузка возможна сразу после эндопротезирования. Гибридно-полный эндопротез. При данном виде эндопротезирования закрепление вертлужной впадины осуществляется без цемента-путём вкручивания, стержень эндопротеза цементируется в бедренной кости. Компоненты тазобедренного сустава (головка и вертлужная впадина) могут состоять из различных материалов - полиэтиленового материала, керамики или металла и отличаться степенью износа эндопротеза.
Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава являются двусторонний коксартроз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального конца бедренной кости.
Относительным показанием к тотальному эндопротезированию является одностороннее поражение тазобедренного сустава.
|
№ 88 Доброкачественные опухоли костей. Классификация, принципы лечения.
1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:
А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.)
Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, злокачественная хордома).
2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения:
А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма, нейрома).
Б. Злокачественные (опухоль Юинга, ретикулосаркома, липосаркома, фибросаркома).
3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические.
Остеома— довольно частый вид опухоли. По происхождению различают компактные, губчатые (спонгиозные) и смешанные (медуллярные) остеомы. Остеомы поражают, как правило, одну кость с единичным очагом, но нередко можно встретить и множественные остеомы, располагающиеся в симметричных участках одноименных костей конечностей.
Лечение больных с остеомой только оперативное. Необходимо помнить, что остеомы легко рецидивируют, поэтому удалять ее следует всегда только радикально с надкостницей.
Остеоидная остеома— небольшая по размерам опухоль (1—2 см), локализуется преимущественно в диафизарных отделах длинных трубчатых костей.
Лечение — хирургическое. Удаляют опухоль двояким методом — частичной резекцией кости или сегментарной резекцией с последующим замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Остеобластокластома(гигантокле-точная опухоль) относится к группеновообразований, состоящих из собственно костной ткани.
Лечение больных с остеобластокластомой оперативное. При поражении одной стенки кости производят краевую резекцию; при полном разрушении кости на весь поперечник — резекцию пораженного участка с замещением дефекта аллотрансплантатом, консервированным замораживанием.
Хондроманаблюдается в основном в возрасте до 20 лет. Локализуется опухоль в виде солитарного узелка, преимущественно в диафизарных отделах коротких трубчатых костей кисти и стопы, а также в ребрах, позвонках и костях таза, т. е. в костях, имеющих наибольшее количество хряща.
Лечение. Различные оперативные вмешательства в зависимости от локализации и характера опухоли—краеваярезекция или резекция на протяжении с заполнением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Остеохондрома— хрящевая опухоль (хондрома), в которой развиваются остеоидная ткань и костные структуры.
Лечение. Резекция пораженной части кости с последующим замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Хондробластомаотносится к довольно редко встречающимся новообразованиям и наблюдается у детей и лиц молодого возраста, преимущественно мужского пола.
Лечение. Радикальная резекция с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатами. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.
Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей.
Лечение хондром только хирургическое — экскохлеация опухоли, резекция кости с костной пластикой. При подозрении на малигнизацию — сегментарная резекция поражённой кости.
Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Лечение — оперативное (экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом).
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей.
Лечение остеобластокластом хирургическое. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты либо замещение метилметакрилом) — метод выбора. При поражении опухолью позвоночника применяют лучевую терапию.
Гемангиома — врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль. Лечение — разгрузка позвоночника: ношение жёсткого корсета, лучевая терапия, при компрессии спинного мозга — ламинэктомия.
|
|
|
№ 89 Классификация катастроф и чрезвычайных ситуаций (ЧС) с учетом причин их возникновения. Определение терминов “катастрофа”, “чрезвычайная ситуация”. Характеристика основных поражающих факторов при природных и техногенных катастрофах.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) катастрофа определяется как ситуация, представляющая неожиданную, серьезную и непредвиденную угрозу для здоровья общества. Сконцентрированное во времени и пространстве событие, сопровождающееся гибелью (травмированием) людей, или негативным воздействием на окружающую природную среду, или материальным ущербом в масштабах, угрожающих стабильности социальной структуры общества и нарушающих выполнение его отдельных функций.
Виды катастроф
Катастрофы можно разделить на естественные и искусственные.
Естественные (природные) катастрофы, или стихийные бедствия, не зависят от деятельности человека, представляют собой, как правило, непреодолимую силу и сопровождаются большим числом пострадавших.
1 .Метеорологические – бури, ураганы, смерчи, морозы, засухи, жара.
2. Тектонические – землетрясения, извержения, пожары.
3. Топологические – наводнения, сели, оползни.
4. Космические – метеориты и т.д.
Искусственные (вызываемые деятельностью человека) катастрофы подразделяют на технологические (производственные аварии, транспортные происшествия), специфические (эпидемии, войны) и социальные.
1. Технологические - транспортные
2. Производственные – механич, термич, радиационные.
3. социальные – терроризм, голод, алкоголизм.
4. Специфические – голод, войны.
Обстановка на определенной территории (акватории), сложившаяся вследствие катастрофы, которая может повлечь или повлекла человеческие жертвы, нанесла ущерб здоровью людей и (или) окружающей природной среде, а также значительные материальные потери и нарушила условия жизнедеятельности людей, создает чрезвычайную ситуацию (ЧС).
С медицинской точки зрения, под ЧС понимают обстановку, сложившуюся в результате катастрофы, при которой число пораженных, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, превосходит возможности ее своевременного оказания силами и средствами местного здравоохранения, и требуется как привлечение медицинской помощи извне, так и существенное изменение форм и методов повседневной работы медицинских учреждений и персонала.
|
№ 90 Критерии оценки степени тяжести и определение прогноза при критических состояниях.
Комплекс приемов и показателей, характеризующих адекватность гемодинамики:
1) измерение артериального давления; 2) регистрация центрального венозного давления; 3) определение почасового диуреза; 4) характеристика цвета и температуры кожных покровов конечностей.
Артериальное давление — при систолическом артериальном давлении ниже 60 мм рт. ст. нарушается регуляция мозговых сосудов, вследствие чего объем мозгового кровотока начинает пассивно следовать за уровнем артериального давления. Таким образом, при артериальной гипотензии резко уменьшается перфузия мозга.
Измерение центрального венозного давления (ЦВД)
ЦВД характеризует венозный приток (в основном зависящий от ОЦК) и способность миокарда справиться с этим притоком. Общепринятые нормы для ЦВД, приводимые разными авторами, колеблются в пределах 60-140 мм водн. ст.
Почасовой диурез является чрезвычайно важным показателем, характеризующим органный кровоток. В норме он составляет не менее 30 мл/ч.
Цвет и температура кожных покровов конечностей дают представление о периферическом кровотоке.
Существует объективный критерий оценки гемоперфузии периферических отделов конечностей - ректально-кожный градиент температуры (РКГТ), который является интеграционной температурной характеристикой микроциркуляции. Разность между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8—10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания I пальца.
В норме РКГТ составляет 3—5°С. Увеличение его более чем до 6—7°С свидетельствует о наличии шока.
Диагностическое и прогностическое значение имеет также определение температуры венозной крови в центральной вене. При шоке эта температура может снижаться до 30 °С. При положительной динамике патологического
процесса температура смешанной венозной крови повышается, при отрицательной — снижается.
Сравнение ректальной и подмышечной температуры: если последняя ниже первой более чем на 1°С, перфузия периферических тканей, вероятно, снижена.
Степень шока
|
Систолическое давление
(ммрт. ст.)
|
Индекс Алгове-ра
|
Объем кровопотери
|
Сознание
|
|
|
|
л
|
%от ОЦК
|
|
1
|
> 90
|
0,7-0,8
|
до 1
|
10
|
Сохранено
|
II
|
70—90
|
0,7—0,8
|
1 — 1,5
|
20
|
Сохранено
|
III
|
50—70
|
> 1.2
|
1,5-2
|
30
|
Сопор
|
Шок IV степени (терминальное состояние)
— предагоння (систолическое давление > 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное,сознания нет);
— агония (давление не определяется; дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры);
— клиническая смерть (остановка сердца и дыхания, арефпексия).
|
№ 91 Синдромный подход при сортировке и диагностике на этапах медицинской эвакуации.
Медицинская сортировка — это распределение пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.
Целью медицинской сортировки является обеспечение пораженным своевременного оказания медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональной эвакуации.
Принято выделять два вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения (сидя, лежа).
Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации создаются сортировочные бригады, возглавляемые опытным врачом. Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп:
1-я группа — опасные для окружающих: зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока.
2-я группа— нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения.
3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе).
4-я группа— легкопораженные, которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия направленная на облегчение страданий.
Сначала проводится выборочная сортировка, при которой отделяются от общего потока пострадавшие 1-й группы (опасные для окружающих). Остальные разделяются на «носилочных» (тяжелораненых) и «ходячих» (легкораненых) с выделением пораженных 2-й группы, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в проведении неотложных мероприятий по спасению жизни.
Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому пациенту. Сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру: одного пораженного осматривает врач, другого — медицинская сестра.
Приняв решение относительно первого пораженного врач переходит ко второму, получив о нем предварительную информацию от медицинской сестры, которая в это время осматривает третьего.
Сортировка при оказании первой врачебной помощи
Пострадавшие 1-й группы, зараженные радиоактивными или ядовитыми веществами, направляются на площадку для частичной санитарной обработки, после чего будет проведена дальнейшая сортировка.
В перевязочную направляют пострадавших 2-й группы:
— в декомпенсированной фазе шока;
— с асфиксией;
— с острой дыхательной недостаточностью;
— с наложенными жгутами;
— с острой задержкой мочи;
— с повязками, загрязненными РВ или ОВ (для смены повязки) Пострадавших, имеющих повреждения, несовместимые с жизнью (5-я группа), направляют на площадку для агонирующих.
Пострадавших 3-й и 4-й групп направляют в эвакуационную где им может быть по показаниям произведено подбинтовывание повязок, исправление транспортной иммобилизации, обезболивание, начата антибиотикотерапия, произведена противостолбнячная иммунизация и откуда в соответствии с проведенной эвакотранспортной сортировкой они будут эвакуированы.
| |
Скачать 3.6 Mb.