1 Определение кровотечения. Классификация кровотечения
 Скачать 155.74 Kb.
|
|
20.Биологические методы остановки кровотечения. Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими. Методы местного действия Местные биологические методы делят на два вида: использование собственных тканей организма; использование средств биологического происхождения. Использование собственных тканей организма Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др. Использование средств биологического происхождения Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты перечислены ниже. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаждённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена). Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XII фактора свёртывающей системы, их готовят из отдельных составляющих ex tempore. Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин, остановки кровотечения из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»). Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.
Исследованиями Ландштейнера и его учеников было установлено, что человечество не является однородным, а делится на четыре разные серологические группы. Реакции изоагглютинации, положенные в основу деления людей по группам крови, рассматриваются как реакции иммунитета, а агглютинационные свойства эритроцитов обусловлены антигенами, которые имеют в сыворотке соответствующие антитела. В настоящее время известно 10 генетических систем групп крови, в составе которых обнаружено около 100 эритроцитарных антигенов, более 90 антигенов лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы крови. Однако значение этих систем в переливании не равноценно. Поэтому в современной гемотрансфузиологии определяются только некоторые наиболее важные и часто встречающиеся антигены (агглютиногены А, В, Rh, О, М, N и др.). 2.Характеристика групп крови по системе АВО. В эритроцитах содержатся агглютиногены, а в сыворотке - агглютинины. Реакция агглютинации наступает тогда, когда агглютиноген, находящийся в эритроцитах, встречает в сыворотке соответствующий агглютинин . Существуют два агглютиногена, обозначенные А и В и соответственно этому два агглютинина: анти - А и анти - В, названные для краткости α и β. В эритроцитах агглютиногены могут быть по одному или оба вместе, или совершенно отсутствовать: точно так же и в сыворотке агглютинины могут быть по одному или оба вместе, или отсутствовать. Исходя из этого сочетания, у людей выделяется четыре основные группы крови: О (I), А (II), В (III), АВ (IV). Группа О (I). Эритроциты этой группы не содержат агглютиногенов А и В. Сыворотка же содержит в себе оба агглютинина α и β. Группа А (II). В эритроцитах этой группы содержится агглютиноген А, а в сыворотке агглютинин α . Группа В (III) . Здесь в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке - агглютинин β. Группа АВО (IV). Эритроциты этой группы содержат оба агглютиногена , а сыворотка не содержит никаких агглютининов . Касаясь четырех групп крови, следует отметить, что агглютинин А подразделяется на две категории: А1 и А2. Вариант А1 встречается приблизительно в 80 % и характеризуется наличием в эритроцитах сильного антигена . У лиц А2, антиген А выражен значительно слабее . Кроме этого выявляются еще три основных класса слабого антигена А (Аз, Ах, Ам) В группе крови В выделены две группы (Вх и Вм), которые не охватывают всех известных случаев. Эта разница в антигенной активности не создает дополнительных трудностей при установлении группы крови, если применяются соответственно сильные стандартные сыворотки. 3.Методики определения групп крови стандартными сыворотками, эритроцитами, цоликлонами При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками, в исследуемой крови устанавливают наличие или отсутствие агглютиногенов и, исходя из этого, делают заключение о групповой принадлежности исследуемой крови. Для этого на чистую тарелку, предварительно расчерченную двумя горизонтальными и тремя вертикальными линиями с обозначением групп крови, наносят последовательно различными пипетками по одной крупной капле стандартных сывороток О (I), А (II ) , В (III), АВ (IV) групп двух различных серий . В каждую каплю добавляют по одной маленькой капле (соотношение крови и сыворотки 1 : 10) исследуемой крови . Сухими стеклянными палочками (палочку каждый раз промывают физиологическим раствором и вытирают насухо), смешивают кровь с сывороткой и засекают время. Тарелку осторожно покачивают. Через три минуты к каждой капле смеси добавляют по 1 капле физиологического раствора и через 5 минут оценивают результаты. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ СТАНДАРТНЫМИ ЭРИТРОЦИТАМИ Чистую белую тарелку предварительно расчерчивают, как это было указано выше, с обозначением групп крови. В каждую ячейку наносят по маленькой капле стандартных отмытых эритроцитов соответственно обозначениям на тарелке. К каждой капле стандартных эритроцитов добавляют по большой капле ( соотношение 1 : 10 ) сыворотки исследуемой крови и перемешивают . Покачивая тарелку , ждут не менее 5 минут, т. к. из - за низкого титра исследуемой сыворотки агглютинация может наступить позже . В ячейки , в которых произошла агглютинация наносят каплю физиологического раствора и читают результаты. Определение группы крови моноклониальными антителами (цоликлонами). Для определения А и В агглютиногенов эритроцитов используют стандартные реагенты - моноклониальные антитела - цоликлоны анти - А и анти - В . На чистую сухую тарелку наносят по одной большой капле цоликлонов анти - А и анти - В под соответствующими обозначениями , а рядом - по одной маленькой капле ( соотношение 1 : 10 ) исследуемой крови , тщательно их смешивают вымытыми стеклянными палочками и , покачивая тарелку , ждут три минуты . Затем читают результаты. 4.Резус - фактор и его клиническое значение. Резус - фактор был открыт в 1940 году Ландштейнером и Винером с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных эритроцитами обезьян макака резус. Иммунная сыворотка кроликов отличалась способностью агглютинировать эритроциты большинства людей независимо от групповой принадлежности. Эта реакция агглютинации с человеческими эритроцитами указывала на наличие в них особого антигена, названного резус – фактором (Rh) . Резус - фактор находится в эритроцитах людей независимо от возраста и пола и не связан с системами А, В, О, М, N. Установлено наличие резус - фактора в эритроцитах около 85 % людей, кровь которых названа резус положительной (Rh+) и отсутствие резус - фактора у 15 % процентов людей, кровь которых названа резус - отрицательной ( Rh- ) Находясь в эритроцитах человека наряду с агглютиногенами А и В, резус агглютиноген не имеет в сыворотке соответствующих антирезусных антител, но антитела вырабатываются у лиц с резус отрицательной кровью при попадании в их организм антигена резус. 5.Методики определения резус принадлежности крови. Для этого на дно пробирки необходимо внести 1 каплю стандартного реагента антирезус (универсального реагента) и 1 каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Содержимое пробирки перемешать встряхиванием и затем медленно поворачивать, наклонив пробирку почти горизонтально, таким образом, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Затем в пробирку добавить 2 - 3 мл физиологического раствора хлористого натрия и перемешать, не взбалтывая , путем 2-3 кратного перевертывания пробирки . Через 2 минуты оценку производят визуально. Наличие агглютинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус - положительную принадлежность исследуемой крови Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная жидкость) указывает на резус - отрицательную принадлежность исследуемой крови. 6.Ошибки при определении резус - фактора, Нr - фактора. При изучении резус - фактора исследователи столкнулись с таким фактом, что сыворотка резус - положительной крови агглютинировала резус - отрицательные эритроциты. Реакция агглютинации с резус - отрицательными эритроцитами указывала на наличие в них особого агглютиногена, присущего этим эритроцитам и обладающего антигенными свойствами. Так как этот " новый " фактор всегда находился в Rh - крови , то его решили обозначить обратным расположением букв Нr. В последующем Нr фактор был выявлен также у большинства резус - положительных людей. Агглютиноген Нr имеет 3 соответствующие разновидности, которые обозначаются буквами Hr (d), Hr (c), Hr (e). При переливании крови в клинике Нr-фактор не определяется, но из его существования извлекается практический вывод, что резус - положительному человеку не нужно переливать резус - отрицательную кровь, так как это может привести к тяжелым постгемотрансфузионным осложнениям. 7.Виды агглютинации, значение панагглютинации. Агглютинация бывает истинной, ложной - «псевдоагглютинация», специфической и неспецифической. Специфическая агглютинация получается в результате соединения одноименных агглютиногена и агглютинина и является истинной. К неспецифической агглютинации относится, так называемая, «холодовая» агглютинация. Она является истинной, развивается при низкой температуре и зависит от наличия в сыворотке особого холодового агглютинина, который может давать реакцию агглютинации только при низких температурах. Обычно при температуре выше 20°С он никогда агглютинации не дает. В практической работе необходимо помнить о зависимости реакции агглютинации от температуры. Не учет температурных условий может привести к ошибке. Реакция агглютинации зависит от степени концентрации солевого раствора, в котором находятся эритроциты. Чем выше концентрация NaCI, тем слабее наступает реакция агглютинации. Об этом надо помнить! Неспецифическая агглютинация своей крови наблюдается сравнительно редко и носит название панаггютинации или аутоагглютинации. Сущность явления сводится к тому, что сыворотка при комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами , даже со своими собственными, а эритроциты в то же время дают агглютинацию со всеми сыворотками, даже с сывороткой группы АВ (IV). Подобное явление описано при целом ряде заболеваний (спленомегалия, лейкемия, пернициозная анемия, общая инфекция, цирроз печени, пневмония, нефрозо-нефрит, болезнь Рейно и др.). Панагглютинация наблюдается только при комнатной температуре. При температуре, близкой к человеческому телу, панагглютинация, как правило, не наблюдается. Обычно панагглютинация, исчезнув при температуре 37°С, вновь появляется при охлаждении. Эритроциты теряют способность давать панагглютинацию, если их подвергнуть действию температуры 450С или отмыть их теплым физиологическим раствором. 8.Пробы на совместимость переливания крови. Перед каждым переливанием крови должна проводиться проба на групповую совместимость путем определения (независимо от показателей этикетки) группы крови донора и реципиента по системе АВО. Обязательно также определение индивидуальной совместимости Для этого большая капля сыворотки реципиента смешивается с маленькой каплей (10 : 1) крови донора и наблюдается 5 минут при покачивании тарелки. При отсутствии агглютинации можно переливать кровь, а при подозрении на агглютинацию кровь не должна переливаться. 1. Экспресс проба на резус - совместимость. На дно пробирки наносят 2 капли сыворотки больного , 1 каплю донорской крови, 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Перемешивают содержимое пробирки встряхиванием в течение 5 минут. Доливают 3 мл физиологического раствора и вновь встряхивают переворачиванием пробирки. Если нет агглютинации - кровь совместима. При наличии агглютинации кровь не совместима, и ее переливать нельзя. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС - ФАКТОРУ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЖЕЛАТИНЫ является наилучшей, так как дает гораздо меньше ошибок. Для этого на дно пробирки необходимо поместить одну маленькую капля крови донора , затем накапать две капли подогретого до разжижения 10-% раствора желатины и 2-3 капли сыворотки больного . Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания и поместить в водяную баню при температуре 48° 50°С на 10 минут. После этого долить в пробирку 5-8 мл физиологического раствора хлористого натрия, подогретого в той же водяной бане. Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов - кровь донора не совместима с кровью больного и не должна быть ему перелита! Однако, существование массы других антигенов обусловливает обязательное проведение пробы на биологическую совместимость при каждом переливании крови. Биологическая проба заключается в быстром, струйном переливании 10 мл крови, после чего на 3 минуты прекращается гемотрансфузия. Затем вводится такое же количество крови и выжидается 3 минуты. Наконец, то же повторяют еще третий раз. В итоге больной получает 30 мл крови в течение 9 минут. При несовместимости ускоряется пульс, дыхание учащается, сначала появляются побледнения кожи лица, сменяющиеся покраснением. У больного возникают боли в груди и в поясничной области. Иногда наблюдается тошнота и рвота. При появлении перечисленных симптомов гемотрансфузия немедленно прекращается. У больных под наркозом при несовместимости переливаемой крови учащается число сердечных сокращений, снижается артериальное давление и усиливается кровотечение из раны. 9.Методы консервации крови. Консервированной кровью называется кровь, которую можно сохранять в течение длительного срока в асептическом состоянии без явлений свертывания и гемолиза. В настоящее время известны более 70 рецептов различных консервирующих жидкостей . Консервирование крови на растворах основано на добавлении к крови стабилизаторов (6% раствор цитрата натрия), предупреждающих свертывание крови; антибактериальных средств (левомицетин, фурацилин, риванол, сульфацид натрия и др.), обеспечивающих стерильность, а также углеводов (глюкоза, сахароза ) для питания форменных элементов . Как пример консервирующих растворов можно привести состав раствора ЦОЛИПК №76: цитрат кислый .................................2 г глюкоза ..............................................3 г левомицетин.......................................0,015 г бидистиллированая вода ..............до 100мл Разведение крови этим консервантом 1 : 4 ГЕПАРИНИЗИРОВАННАЯ КРОВЬ Внедрение в практику обширных хирургических вмешательств, связанных с применением аппарата искусственного кровообращения, обусловило необходимость отказа от цитрата как средства консервирования крови и использования вместо него гепарина. Приготовление крови, предназначенной для экстракорпорального кровообращения, состоит в добавлении 20 - 30 мг гепарина к 400 - 500 мл крови. Максимальный срок хранения гепаринизированной крови 1 сутки при температуре 4°С. КАТИОНИТНАЯ КРОВЬ Несвертывание крови может быть достигнуто с помощью ионообменной адсорбции без стабилизаторов . Принцип действия состоит в том , что взятую непосредственно от донора кровь пропускают через сосуд, наполненный катионообменной смолой, которая поглощает кальций и отдает в кровь ионы натрия. Декальцинация крови предотвращает ее свертывание. Показаниями к применению крови, пропущенной через столбик ионитов являются: обменные трансфузии, экстракорпоральное кровообращение и переливание больших количеств крови при некоторых заболеваниях печени. При хранении катионитной крови гемолиз в ней наступает быстрее, чем в цитратной. При добавлении электролитов, а также сахарозы и глюкозы сроки наступления гемолиза удлиняются. Катионитную кровь можно хранить до 20 суток. Консервирование крови при низких температурных режимах позволяет хранить кровь длительное время. Однако использование этого метода затрудняется из-за малой устойчивости эритроцитов к низким температурам . Предохранение эритроцитов от гибели стало возможным после введения в практику ультрабыстрого замораживания , которое может быть использовано лишь для замораживания некоторых тканей, в том числе и крови. Во избежание разрушения эритроцитов в кровь добавляют синкол, глюкозу, декстран, поливинилпирролидон, глицерин. Замороженные эритроциты можно хранить до 5 лет. 10.Показания и противопоказания к переливанию крови. Следует всегда помнить, что само по себе переливание крови не является безразличным вмешательством, а иногда представляет серьезную опасность для реципиента, если кровь переливается не по строгим показателям. Если излечение больного легко возможно без гемотрансфузии, она не должна производиться. Все показания к переливанию крови можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, т. е. она спасает жизнь больным или значительно ускоряет их выздоровление. Все остальные показания являются относительными. К основным показаниям к переливанию крови относятся: острая кровопотеря, шоковое состояние, ожоговая болезнь, травматичные хирургические операции, гнойно-септические процессы, непроходимость кишечника и другие. При наличии показаний к переливанию крови противопоказаний к гемотрансфузии нет. О противопоказаниях к переливанию крови можно подумать лишь при наличии относительных показаний к нему. Раньше наличие у больного заболеваний сердца, легких, почек и печени считали противопоказанием для гемотрансфузии. Теперь же признается, что только тяжелые поражения этих органов, если они не вызваны резким малокровием, дают повод поставить вопрос о противопоказаниях |