ущемленные грыжи. Ущемленные грыжи. 1. По механизму возникновения
 Скачать 1.98 Mb.
|
|
1. По механизму возникновения: эластическое (внезапное выхождение большого объема внутренних органов через узкие грыжевые ворота) каловое (постепенное переполнение петли кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами) Особые виды ущемления: ретроградное (W-образное – 2 петли находятся в грыжевом мешке, промежуточная – в брюшной полости) пристеночное (Рихтеровское) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля) Классификация Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Эластическое ущемление: 1 — отводящая петля; 2 — приводящая петля; 3 — ущемленная петля (грыжевое содержимое); 4 — ущемляющее кольцо; 5 — грыжевой мешок; Каловое ущемление шрыжи Ретроградное (W-образное) ущемление Майдля Каловое ущемление – Fecal incarceration 1- невправимая грыжа; 2- грыжевые ворота не расширены; задержка кишечного содержимого в участке кишки, фиксированной к грыжевому мешку, увеличение размеров грыжевого содержимого; 3- грыжевые ворота не расширены, но содержимое грыжевого мешка ущемлено в них за счёт перерастяжения фиксированного участка кишки. Ущемление Меккелева дивертикула в грыжевом мешке (грыжа Литтре-Littre) Особенность: В связи с худшим кровоснабжением некроз дивертикула происходит быстрее чем кишки 2. По локализации: ущемленные паховые грыжи ущемленные бедренные грыжи ущемленные грыжи передней брюшной стенки: ущемленные пупочные грыжи, ущемленные эпигастральные грыжи ущемленные послеоперационные грыжи ущемленные грыжи редких локализаций (ущемленные грыжи спигелиевой линии, ущемленные поясничные грыжи) 3. Осложнения: ОКН без гангрены кишки ОКН с гангреной кишки флегмона грыжевого мешка перитонит (абдоминальный сепсис) Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, реже – толстая кишка, мочевой пузырь, матка, придатки. При ущемлении кишки развивается острая странгуляционная кишечная непроходимость, гангрена, возможны перфорация кишки, перитонит, абдоминальный сепсис. При длительном ущемлении возможно развитие флегмоны грыжевого мешка. При всех видах ущемленной грыжи тяжесть местных и системных расстройств имеет прямую зависимость от продолжительности ущемления. Диагностика Диагностические критерии Жалобы: боль в области грыжевого выпячивания; невправимость ранее вправлявшейся грыжи; напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка; боль в животе; тошнота, рвота, задержка газов и стула при ущемлении кишки; повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните); Анамнез: грыженосительство; операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки; резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель). Локальное физикальное исследование проводится в 2-х положениях: вертикальном – для оценки размеров грыжи; горизонтальном – для примерной оценки размеров грыжевых ворот, определения вправимости, болезненности и напряжения грыжевого мешка, наличия признаков кишечной непроходимости, перитонита. Основанием для постановки диагноза является наличие 4 основных признаков ущемления грыжи: болевой синдром в области грыжевого выпячивания; невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем положении не вправляется, приобретает четкие контуры); напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров; отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками). При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью (без гангрены) к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания; жажда, сухость во рту; тахикардия > 90 уд/мин; периодически повторяющаяся рвота; вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, усиление перистальтики, «шум плеска»; положительные симптомы кишечной непроходимости, задержка газов, стула; возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа). Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства. При наличии ущемленной грыжи с гангреной к местным симптомам ущемления присоединяются: признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия; возможна гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющиеся за пределы грыжевого выпячивания; возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях; вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, задержка газов, стула; возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа) при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину или при перфорации приводящего отдела ущемленной кишки. При наличии ущемленной грыжи с перитонитом к местным симптомам ущемления присоединяются: признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия; признаки эндотоксикоза: тошнота, рвота, жажда, сухость во рту; слабость, возможны гипотония, нарушение сознания; вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и выраженное напряжение передней брюшной стенки, ослабление или отсутствие перистальтики, задержка газов, стула; наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа). При развитии пристеночного ущемления кишки или мочевого пузыря отмечаются: боль в области грыжевого выпячивания; тенезмы (при пристеночном ущемлении толстой кишки); дизурические расстройства (при пристеночном ущемлении мочевого пузыря. При развитии флегмоны грыжевого мешка к местным симптомам ущемления присоединяются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия; отек, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания; флюктуация, крепитация над грыжевым выпячиванием; возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительный имптом Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа). Диагностический алгоритм: Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни 2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование): Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики. Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи: осмотр типичных мест выхода наружных грыж и мест выхода наружных грыж редких локализаций, области послеоперационного рубца (при его наличии) на наличие грыжевых выпячиваний. Выявление 4 основных признаков ущемления грыжи. Выявление признаков кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), флегмоны грыжевого мешка. Выявление признаков перитонита. Лабораторные исследования: Основные: общий анализ крови: лейкоцитоз, гемоконцентрация (при ущемлении тонкой кишки); общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов при скользящей грыже); биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, сывороточная амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): возможно повышение уровня мочевины, креатинина, повышение активности сывороточной амилазы (при ущемлении кишки); коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО): коагулопатия (при абдоминальном сепсисе); микрореакция; анализ крови на ВИЧ; группа крови и RH- фактор; электролиты; КЩС. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости; УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки); обзорная рентгенография грудной клетки; ЭКГ, консультация терапевта; бактериологическое исследование перитонеального экссудата; бактериологическое исследование грыжевой воды; гистологическое исследование резецированного органа. Дифференциальный диагноз
Лечение Тактика лечения на амбулаторном уровне Ущемленная грыжа, а также предположение/сомнение об ущемлении грыжи являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар в положении лежа на носилках без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике. На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи, вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод. При спонтанном/насильственном вправлении ущемленной грыжи больной должен быть направлен в стационар «скорой помощью» для дальнейшего динамического наблюдения. При нестабильной гемодинамике (ущемленная грыжа, осложненная странгуляционной кишечной непроходимостью, флегмоной грыжевого мешка, перитонитом, сепсисом с нестабильной гемодинамикой) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар. Немедикаментозное лечение: нет. Медикаментозное лечение Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Ущемленная грыжа является абсолютным показанием к экстренной операции (1А). Противопоказание к операции – агональное состояние больного. В сомнительных случаях (наличие/отсутствие ущемления) вопрос решается в пользу экстренной операции. При спонтанном/насильственном вправлении показано динамическое наблюдение или экстренная эндовидеолапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении) в условиях профильного стационара. Если состояние больного в ближайшие сутки не вызывает тревоги, больной, тем не менее, может быть прооперирован в срочном порядке (после необходимого дополнительного обследования), не выписываясь из стационара. Если после спонтанного/насильственного вправления сохраняются боли в области грыжи, в животе, повышается температура показано хирургическое лечение в экстренном порядке. Если спонтанное вправление произошло по пути в операционную или на операционном столе при вводном наркозе, операция не отменяется. При подозрении на пристеночное ущемление показана экстренная эндовидеолапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении). Если однозначно нельзя исключить пристеночное ущемление показана экстренная операция. Флегмонозная грыжа (флегмона грыжевого мешка) Данная патология требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. Этапы операции: Первый этап операции (абдоминальный): Лапаротомия. Резекция приводящей и отводящей петель ущемленной кишки по правилам резекции при кишечной непроходимости (40 см приводящей и 20 см отводящей петли кишки). Формирование межкишечного анастомоза, а в условиях перитонита - создание энтеро-колостомы, санация и дренирование брюшной полости. Второй этап операции (экстраабдоминальный): 1. Рассечение и иссечение всех воспаленных оболочек и грыжевого мешка. 2. Удаление ущемленных и омертвевших петель кишки. 3. Дренирование раны полихлорвиниловыми трубками, тампонами без пластики грыжевых ворот. Особенности тактики лечения флегмоны грыжевого мешкаРис. Способ Грекова при пупочной грыже (при флегмоне грыжевого мешка) |