14 билет поликл. 1. Порядок проведения профилактических прививок му 188904
 Скачать 85.5 Kb.
|
|
Билет 14 1.Порядок проведения профилактических прививок. 2.Классификация и критерии диагноза ревматоидного артрита.Лечение ревматоидного артрита(немед.,мед.методы.)Показания к госпитализации. 3.Хр.гломерулонефрит.Класс-ция.Критерии диагноза и клин.формы зр.гломерулонефрита.Лечение в амбулотрных условиях. 1.Порядок проведения профилактических прививок МУ 3.3.1889-04 1) Профилактические прививки проводят в прививочных кабинетах лечебно-профилактических организаций, детских дошкольных образовательных учреждений, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальных образовательных учреждений), здравпунктах организаций при строгом соблюдении требований, установленных нормативными и методическими документами.2) При необходимости территориальные органы исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора могут принять решение о проведении профилактических прививок на дому или по месту работы силами прививочных бригад.3) Профилактические прививки проводят по назначению врача (фельдшера).4) Перед прививкой проводят сбор анамнестических данных путем изучения медицинских документов, а также проводят опрос лица, подлежащего иммунизации, и/или его родителей, или опекунов.5) Лиц, которым должны проводить иммунизацию, предварительно подвергают осмотру врачом (фельдшером) с учетом анамнестических данных (предшествующие заболевания, переносимость ранее проведенных прививок, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты и др.).6. При необходимости перед прививкой проводят медицинское обследование.7. Непосредственно перед прививкой проводят термометрию.8. Все профилактические прививки проводят одноразовыми шприцами и одноразовыми иглами.9. Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и технике проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений.10. Помещения, где проводят профилактические прививки, обязательно обеспечивают наборами для неотложной и противошоковой терапии с инструкцией по их применению. 11. Хранение и использование вакцин и других иммунобиологических препаратов осуществляют при строгом соблюдении требований нормативных и методических документов.12. Проведение профилактических прививок осуществляют в соответствии с утвержденным планом профилактических прививок.13. Кабинет для проведения профилактических прививок обеспечивают необходимым оборудованием и оснащением.14. В кабинете, где проводят профилактические прививки, должны быть необходимые документы.15. Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводят в отдельных помещениях, а при их отсутствии - на специально выделенном столе, отдельным инструментарием, который используют только для этих целей. Для вакцинации БЦЖ и биопроб выделяют определенный день или часы. 16. Не допускается проведение профилактических прививок в перевязочных и процедурных кабинетах.Уборку прививочного кабинета производят 2 раза в день с использованием дезинфекционных средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку прививочного кабинета. 2.Классификация и критерии диагноза ревматоидного артрита.Лечение ревматоидного артрита(немед.,мед.методы.)Показания к госпитализации. Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Класс-ция Рабочая классификация ревматоидного артрита (АРР, 2007) Основной диагноз: 1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8). 2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0). Особые клинические формы ревматоидного артрита 1. Синдром Фелти (М05.0); 2. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1). 3. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9) Клиническая стадия: 1. Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.. 2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год. 3. Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА. 4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений. Степень активности болезни: 1. 0 – ремиссия (DAS28<2,6). 2. Низкая (DAS28=2,6-3,2). 3. II – средняя (DAS28=3,3-5,1). 4. III – высокая (DAS28>5,1). Внесуставные (системные) признаки: 1. Ревматоидные узелки. 2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит). 3. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия). 4. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной). 5. Синдром Шегрена. 6. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки). Инструментальная характеристика. Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]: - неэрозивный; - эрозивный. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру): I – околосуставной остеопороз; II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии; III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах; IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): 1. Анти – ЦЦП – присутствуют (+). 2. Анти – ЦЦП – отсутствуют (-). Функциональный класс (ФК): I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью. II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью. III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью. IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью. Осложнения: 1. Вторичный системный амилоидоз. 2. Вторичный остеоартроз 3. Остеопороз (системный) 4. Остеонекроз 5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов). 6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника 7. Атеросклероз Критерии диагноза РА Американской лиги ревматологов (1997). 1.Утренняя скованность продолжительность минимум 1 час.2.Припухание мягких тканей 3.Артрит кистей, артрит 3-х или более суставов - проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных.4.Симметричный артрит, одномоментное вовлечение одинаковых суставных зон на обеих половинах тела.5.Ревматоидные узелки, подкожные узлы над костными выступами на разгибательных сторонах или вблизи суставов. 6.Ревматоидный фактор сыворотки крови.7.Характерные рентгенологические изменения: околосуставной остеопороз и / или эрозии в пораженных суставах. Диагностические критерии рематоидного артрита(ACR/EULAR,2010) A.Поражение суставов 1 большой сустав 0 б,2-10 больших суставов 1б,1-3 малых суставов 2 б,4-10 малых суставов 3б.Первый плюснефаланговый 4б B. Серологический тестОтр РФ и АЦП 0 б;Слабо+ тесты на Рф или АЦП 1;Высоко+ тесты на РФ или АЦП 2 С.Маркеры острой фазы воспаленияНорм.С-реактивный белок и СОЭ 0б;Аномальные с-реактивный белок и соэ 1 б D.Длительность симптомов меньше 6 недель 0 б 1б Наличие 6 из 10 баллов указывает на определенный ревматоидный артрит. Лечение ревматоидного артрита(немед.,мед.методы.) Немедикаментозное лечение 1. Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.). 2. Отказ от курения и приёма алкоголя: 3. Поддержание идеальной массы тела.4. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи:5. Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.)6. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)7. Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)8. Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)9. Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии.10. На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний. Медикаментозное лечениеНестероидные противовоспалительные средства – уменьшают воспаление, купируют боли, но не влияют на прогноз заболевания. НПВС могут вызвать негативные реакции со стороны пищеварительной системы. Поэтому их прием при ревматоидном артрите ограничен. Базовые противовоспалительные средства – показаны всем больным. При ревматоидном артрите они применяются как можно раньше: в пределах от 3 до 6 месяцев от начала проявления заболевания. Глюкокортикоиды – употребляют вместе с БПВП (перед наступлением эффекта от их приема) для купирования обострения заболевания. При низкой эффективности противовоспалительных средств или невозможности их применения эти препараты назначают в качестве самостоятельной терапии. Селективные НПВП:- Сульфонамиды: нимесулид (найз, нимесил) применяется по 100 мг 2 раза в сутки. По противовоспалительному действию найз сопоставим с традиционными НПВП.- Коксибы: целекоксиб (целебрекс) применяется по 100-400 мг 1-2 раза в сутки; рофекоксиб.- Мелоксикам (мелокс, мовалис) применяется по 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки. Неселективные НПВП:- Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая-кислота.. Суточная доза 4-6 г.- Пиразолоновые производные: бутадион (фенилбутазон). По силе противовоспалительного действия сопоставимы с индометацином. Способствуют задержке воды и натрия, угнетают гемопоэз, вызывают дерматит, диспепсию. Для длительного применения непригодны. Суточная доза 450-600 мг.- Производные пропионовой кислоты. Применяются: ибупрофен (бруфен) - 800-1200 мг/сут, напроксен по 250 мг 2 раза в сутки, сургам (тиапрофеновая кислота) по 300 мг 2 раза в сутки. Производные еноловой кислоты (оксикамы): пироксикам. Преимуществом является однократный прием утром после завтрака в дозе 20 мг,- Производные индолуксусной кислоты: метиндол (индо-метацин), суточная доза 75-150 мг. - Производные фенилуксусной кислоты: вольтарен (диклофенак, ортофен).. Применяется по 100-150 мг в сутки. - Производные атраниловой кислоты: мефенамовая кислота. Суточная доза 1,5 г, - Глюкокортикоиды. «Бридж»-терапия низкими дозами глюкокортикоидов (преднизолон 10-15 мг/сут, метилпреднизолон 4-6 мг в сутки), Пульс-терапия глюкокортикоидами (до 1000 мг метилгтреднизолона в сутки внутривенно). Проводится при наличии висцеритов, высокой лихорадки. Позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но достаточно кратковременного (3-12 недель) подавления активности воспалительного процесса. Позитивное влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не установлено.Местная терапия глюкокортикоидами (введение в полость сустава) имеет целью подавление активного синовита в ограниченном количестве суставов. Используются пролонгированные препараты:средней продолжительности действия (кеналог-40) и длительно действующие (дипроспан). Цитостатики. Метотрексат как антагонист фолиевой кислоты блокирует реакцию синтеза ДНК на этапе метилирования уридина в тимидин. Назначается по 7,5 мг в неделю по схеме (2,5 мг 3 раза в неделю с интервалом 12ч). Доза может быть увеличена до 15 мг в неделю. Продолжительность лечения составляет от 2-3 до 5 и более лет. Азатиоприн применяется по 100-150 мг/сут с последующим снижением дозы до 75-50-25 мг/сут, длительноПрепараты золота . Кризанол (ауротиопрол) применяется в первую неделю в количестве 0,5-1 мл 5% масляной суспензии в/м, затем по 1-2 мл 5% масляной суспензии в/м 1 раз в неделю длительно, не менее года, затем в той же дозе 1 раз в 2-3 недели. Тауредон (ауротиомалат натрия) применяется в первую-третыю недели 10-20 мг в/м, затем по 50-100 мг в/м 1 раз еженедельно. Ауранофин (препарат золота для приема внутрь) назначают по 3 мг 2 раза в сутки, При достижении полной клинико-лабораторной ремиссии доза уменьшается до 3 мг/сут. Д-пеницилламин (купренил) Назначается в начальной дозе 125-250 мг/сут с постепенным повышением до 450-600 мг/сут в два приема, после еды. При положительном результате лечение продолжается до 3-5 лет с переходом на поддерживающую дозу 100-250 мг/сутСульфаниламиды: сульфасалазин по 1,0 г 2 раза в сутки после еды. Хинолиновые производные: используют делагил по 250 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, затем по 250 мг/сут или плаквенил по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, затем по 200 мг/сут после ужина (переносимость плакве-нила лучше). Антитела моноклональные - 3. Средства, улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин, никотиновая кислота, курантил.4. Методы гравитационной хирургии: гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез. Применение этих методов основано на возможности удаления из циркуляции провоспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител, что приводит к разгрузке клеток системы мононуклеарных фагоцитов, улучшению реологических свойств крови.5. Физиолечение: При высокой активности заболевания используют электрофорез димексида, НПВП, магнитотерапия, эритемное ультрафиолетовое облучение суставов. Показания для госпитализации в ревматологическое отделение: - уточнение диагноза и оценка прогноза;- подбор НПВП в начале и на всем протяжении болезни;- обострение ревматоидного артрита;- развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии;- хирургическое лечение. 3.Хр.гломерулонефрит.Класс-ция.Критерии диагноза и клин.формы зр.гломерулонефрита.Лечение в амбулотрных условиях. Хр.гломерулонефрит-хроническое иммунновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков, приводящее к развитию нефросклероза и необратимой почечной недостаточности. Классификация ХГН Клиническая (Тареев Е.М., Тареева И.Е., 1958, 1972) 1. По формам Латентная форма Гематурическая форма (см. Болезнь Берже) Гипертоническая форма Нефротическая форма Смешанная форма 2. По фазам Обострение (активная фаза) — нарастание изменений в моче (протеинурии и/или гематурии), появление остронефритического или нефротического синдрома, снижение функции почек Ремиссия — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функций почек и изменений в моче. Морфологическая (Серов В.В. и соавт., 1978, 1983) включает восемь форм ХГН
формы гломерулонефрита : Пролиферативные: диффузный пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, мезангиопролиферативный. Непролиферативные: болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозный. Мембрано-пролиферативный относится к смешанному варианту и может проявляться как нефротическим, нефритическим синдромом, так и их сочетанием. Фибропластический гломерулонефрит является конечной стадией всех гломерулонефритов, означает развитие нефросклероза. Характеристика клинических форм ХГН Латентная формы: Наличие мочевого синдрома с - протеинурией обычно 1-2 г/сут (до 3 г/сут), - микрогематурией от 5-10 до 30-50 в зр, - цилиндрурией. Нефротическая форма:- протеинурия 3-3,5 г/сут и более,- гипо- и диспротеинемия, - гиперлипидемия,- отеки. Гипертоническая форма:- мочевой синдром (как при латентной форме)- артериальная гипертензия с начала заболевания. Гематурическая:- характерна макрогематурия, часто периодическая, например синфарингитная,- протеинурия обычно 1-2 г/сут (до 3 г/сут),- цилиндрурия. Смешанная:- нефротический синдром,- артериальная гипертензия (не связанная с медикаментозной терапией). При сочетании макрогематурии с артериальной гипертензией с прогностической точки зрения лучше ставить гипертоническую форму, так как при ней прогноз серьезнее, чем при гематурической. Критерии диагносики I. Острый гломерулонефрит или другие заболевания, могущие привести к хроническому гломерулонефриту, в анамнезе. II. Выявление признаков обострения заболевания в первые дни или на фоне действия патологического агента (инфекция, вирус, алкоголь, лекарственные воздействия и другие). III. Стойкое выявление мочевого синдрома, артериальной гипертензии при динамическом наблюдении (1-1,5 года). IV. Клинико-лабораторные признаки (при исключении заболеваний, приводящих к этим изменениям - пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекаменная болезнь и другие): 1) мочевой синдром (протеинурия различной степени выраженности, микро- или макрогематурия, лимфоцитурия, цилиндрурия); 2) нефротический синдром; 3) артериальная гипертензия; 4) выявление почечной недостаточности - снижение скорости клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, симметричное снижение секреторно-экскреторной функции почек по данным радиоизотопных и рентгенологических методов исследования, изменение концентрационной функции почек по результатам проб с сухоядением и водной нагрузкой. V. Характерные гистологические изменения при биопсии почек. VI. Клинико-морфологические варианты: 1. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит: а) с отложением в клубочках иммуноглобулина А (болезнь Берже) - часто изолированный мочевой синдром с нормальными АД и функцией почек, повышенное содержание IgA в сыворотке крови, относительно благоприятное течение, б) IgM - мезангиальный нефрит (протеинурия, гематурия, большая частота нефротического синдрома, раннее развитие артериальной гипертензии, быстрое формирование ХПН, резистентность к глюкокортикоидам, неблагоприятный прогноз). 2. Мембранозный гломерулонефрит: ∙ часто развивается на фоне опухоли легких, кишечника, носительства вируса гепатита В; ∙ массивная протеинурия, часто нефротический синдром; ∙ микрогематурия; ∙ эффект от терапии глюкокортикостероидами; ∙ медленно-нарастаюшее течение. 3. Мембран опролиферативный гломерулонефрит: ∙ развивается чаше у женщин; ∙ нефротический синдром в сочетании с гематурией и артериальной гипертензией; ∙ возможно развитие остронефритического синдрома; ∙ гипокомплементемия; ∙ прогрессирующее течение; ∙ быстрое (5-10 лет) развитие хронической почечной недостаточности. 4. Минимальные изменения клубочков: ∙ чаще у детей; ∙ нефротический синдром с нормальным АД; ∙ гематурия и азотемия отсутствуют; ∙ эффект от терапии глюкокортикостероидов; ∙ прогноз благоприятный. 5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз: ∙ персистирующая протеинурия или персистирующий нефротический синдром в сочетании с гематурией; ∙ частая резистентность к глюкокортикостероидам; ∙ течение прогрессирующее. Лечение: Латентная формы: Применяются ингибиторы АПФ, курсами дезагреганты. Если во время обострения появляется значительная протеинурия – антикоагулянты. Нефротическая форма: В отсутствие противопоказаний (выраженная артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвы ЖКТ, ожирение и др.) назначаются ГКС, начиная с пульс-терапии, либо сразу с перорального приема высоких доз (1 мг/кг/сут) в течение 2 месяце, с последующим снижением дозы до поддерживающей. При отсутствие эффекта в течение 1 месяца констатируют стероидорезистентность. При стероидозависимости (при необходимости принимать достаточно большие дозы ГКС постоянно), стероидорезистенстности и развитии тяжелых побочных эффектов ГКС, как и в случае противопоказаний к их приему – пациенту назначаются цитостатики (пульс-терапия циклофосфаном до 1 г в 4 недели до суммарной дозы 12 г). А в случае их неэффективности или противопоказаний – иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил). Также применяются дезагреганты, антикоагулянты, ИАПФ. Гипертоническая форма: Назначают ИАПФ, дезагреганты курсами, во время обострения при значительной протеинурии - антикоагулянты. Следует добиваться снижения АД до нормальных цифр (120/80 мм рт.ст., среднее АД - (САД+2ДАД)/3 - не должно превышать 90 мм рт. ст.). Также необходима коррекция факторов сердечно-сосудистого риска: уровень холестерина, нормализация массы тела, отказ от курения и др. Гематурическая: Прогностически относительно благоприятная. Лечение такое же, как при латентной форме. Смешанная: Прогностически самая неблагоприятная. Нуждается в иммунной терапии. При высокой артериальной гипертензии предпочтение отдается цитостатикам. Также применяются дезагреганты, антикоагулянты, ИАПФ. Болезнь минимальных изменений: Высокоэффективны ГКС. При развитии частых рецидивов или стероидозависимости с необходимостью принимать относительно большие дозы преднизолона – больные переводятся на циклоспорин (начальная доза 3-5 мг/кг/сут, под контролем концентрации циклоспорина в крови 120-180 нг/мл), чаще всего вместо стероидозависимости у больных развивается зависимость от циклоспорина, ноо ввиду того, что у него меньше побочных действий – качество жизни пациентов улучшается. Мембранозный гломерулонефрит: ГКС эффективны умеренно. Около половины больных отвечают на терапию. При неэффективности или развитии стероидозависимости – назначаются цитостатики или иммунодепрессанты. Фокально-сегментарный гломерулосклероз Иммунная терапия при ФСГС малоэффективна. При обнаружении этого морфологического варианта, в зависимости от клинической картины, могут быть предприняты попытки лечения как ГСК, цитостатиками, так и 4-х компонентной схемы (ГКС+ЦС+антикоагулянт+дезагрегант). Циклоспорин А в исследованиях показал большую эффективность по сравнению с ГКС. Мезангио-пролиферативный ГН Чаще всего протекает без НС и иммунной терапии не требует. Но при развитии нефротического синдрома предпочтение отдается цитостатикам. Мезангио-капиллярный ГН Прогностически самый неблагоприятный из всех форм ХГН. Желательно назначение 4-хкомпонентной схемы. Но часто ввиду высокой артериальной гипертензии от назначения ГКС приходится отказаться. В случае неэффективности 4-х или 3-х компонентной схемы, назначаются иммунодепрессанты. |