задачи иб 61 62. 1. Поставьте клинический диагноз
 Скачать 30.28 Kb.
|
|
ЗАДАЧА 61 Ребенок К., 3-х лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39ºС, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39ºС. Артериальное давление - 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень + 1 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, Er 3,6х10¹²/л, Tr 170,0х109/л, Le 17,0х109/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м8%; СОЭ - 30 мм/час. Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная форма: гнойный менингит, менингококкцемия. ИТШ II ст. 2. Какие симптомы заболевания могут быть выявлены при осмотре? Симптомы мышечной ригидности: - ригидность затылочных мышц – сопротивление мышц при наклоне головы к груди; - верхний Брудзинского – при сгибании головы ребенок будет сгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах; - нижний Брудзинского – проверяется вместе с симптомом Кернига. При попытке разогнуть ногу в коленном суставе, вторая нога непроизвольно сгибается в колене и приводится к животу; - симптом Кернига - согнуть ногу в тбс и коленном суставах под углом 900 , при разгибании ноги в коленном суставе будет сопротивление – не даст полностью разогнуть. - симптом Лесажа – поднимаем ребенка за подмышки, ноги подтягиваются вверх. -Симптом гиперстезии – ребенок будет просить не прикасаться к нему (симптом отрицательных материнских рук- плач при попытке взять на руки), выключить свет, говорить тише. -Поза «легавой собаки» - голова запрокинута назад, конечности приведены к туловищу. -Нарушение сознания -Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз), холодные дистальные отделы конечностей, увеличение времени капиллярного наполнения> 2сек. -Геморрагическая сыпь 3. Каких специалистов следует пригласить на консультацию? 4. Дайте характеристику возбудителя. Возбудителем является грамотрицательный диплококк - Neisseria meningitidis. Окружен капсулой, которая защищает его от фагоцитоза (при фагоцитозе менингококк можно увидеть в Nei, т.к. фагоцитоз незавершенный). Имеется несколько серотипов в зависимости от строения полисахаридной капсулы (серотип А- чаще встречается, вызывает тяжелые генерализованные формы заболевания). Основной фактор патогенности – эндотоксин, образующийся при разрушении бактериальной клетки. Обладает эндотелиотропностью. Высоко чувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении температуры, влажности. Поэтому заразиться можно только при близком продолжительном контакте (механизм – аэрогенный, путь – воздушно-капельный). 5. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции. 1.Локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит (не отличается от ОРВИ – фебрильная лихорадка, боль в горле, фарингит, кашель, заложенность носа, отделяемое из носа слизисто-гнойное или сукровичное) в) пневмония (если менингококк попал первично в альвеолы и там развился воспалительный процесс. Чаще это процесс односторонний.) 2. Генерализованные формы: Типичные формы (всегда есть менингококкцемия как патогенетическая стадия): а) менингококкцемия (острейшее начало с фебрильной плохо сбиваемой температурой и геморрагической сыпью); б) гнойный менингит (+симптомы гиперстезии, симптом Лесажа); в) гнойный менингоэнцефалит (+общемозговые симптомы, очаговые); г) смешанная (менингит и менингококкцемия, либо менингоэнцефалит). Атипичные формы: а) стертая форма менингококкцемии; б) стертая форма менингита; в) серозный менингит; г) молниеносная форма (развитие ИТШ к концу 1-х сут.) 3. Редкие формы: а) менингококковый эндокардит; б) менингококковый синовит; в) менингококковая пневмония (если менингококк попал в альвеолы вторично гематогенным путем. Это процесс двусторонний); г) менингококковый иридоциклит. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции. 6. Объясните патогенез токсического синдрома. при гибели менингококков высвобождается в большом количестве эндотоксин – сильный сосудистый яд. При воздействии на эндотелий сосудов он вызывает расстройства МЦР (спазм капилляров, нарушение их проницаемости). Изменение гемокоагуляции по тромбогеморрагическому типу – ДВС синдром – образование огромного количества бактериальных тромбов в мелких артериолах, развитие коагулопатии потребления – массивные кровоизлияния. Следствием эндотоксемии, гемодинамических и метаболических нарушений – отек и набухание ГМ. Молниеносные формы – эндотоксемия + гиперсенсибилизация и изменение реактивности организма. 7. Причины появления_ геморрагической сыпи. Геморрагическая сыпь возникает в результате генерализации процесса. Возбудитель в достаточном количестве поступает в кровь. Под действием бактерицидных свойств крови происходит разрушение бактериальной клетки. Образуется большое количество эндотоксина. Он обладает эндотелиотропностью, т.е. повреждает эндотелий сосудов (в первую очередь страдает микроциркуляторное русло) – активируется свертывающая система крови – образуются тромбы – ДВС-синдром. Повреждение эндотелия влечет за собой повреждение и других слоев сосудистой стенки – образуется порозный сосуд - повышается проницаемость – выход жидкой части крови и эритроцитов в межклеточное пространство – геморрагическая сыпь. Сыпь локализуется преимущественно там, где кровоток замедлен – бедра, низ живота, ягодицы, икры, голеностопные суставы). Вслед за фазой гиперкоагуляции ДВС-синдрома идет фаза гипокоагуляции, что также способствует развитию геморрагий на коже. 8. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз? Бактериологический посев крови или ликвора на N.meningitidis. Возможно проведение ПЦР стерильных жидкостей для определения ДНК менингококка. Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций Исследование цереброспинальной жидкости – цвет мутный, вытекает под давлением струей, клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз (тысячи), повышение уровня белка (N до 0,3г/л), снижение уровня глюкозы. ОАК – картина красной крови в норме, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. 9. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах? На догоспитальном этапе: ГКС – Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,5-1мг/кг в/в. Дегидратационая терапия – Лазикс 1-2мг/кг. При судорогах – Седуксен 1,25–2,5 мг/сут в/в. Судороги нужно убрать, т.к. они усугубляют гипоксию. Для снижения температуры - литическая смесь (анальгин + пипольфен + папаверин) На госпитальном этапе: Ребенок 15 кг Режим - после проведения люмбальной пункции в течение 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений. Диета - высококалорийная, механически и химически щадящая. Этиотропная терапия – так как у нас есть проявления ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно. (375 мг) Дезинтоксикация: начинаем с коллоидов (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. (2250)Альбумин повышает Ронк-тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль) Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в* 2-4 приёма. Вводим когда восстановится АД. (15мг) Введение глюкозо-инсулиновой смеси (10% глюкоза+ инсулин 1ЕД на 5 г чистой глюкозы) с целью дезинтоксикации + 4% р-р КСl 1мэкв/кг (2мл). 5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза. ГКС – Преднизолон 10-15мг/кг (до 120мг одномоментно). При отрицательной динамике – повторно через 15-20мин, при положительной – через -8ч. Гепарин в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Вводят 5000ЕД в/в под контролем времени свертывания крови (не > 18мин). Допамин с целью восстановление почечного кровотока - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы. Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза. При судорогах - Реланиум до 10-30мг/кг/сут, ГОМК 50-100мг/кг, Тиопентал натрия 3-5мг/кг/час. Вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки. Сосудистые средства: трентал 5-10 мг/кг, кавинтон 0,5-1,0 мг/кг Ноотропные препараты: пирацетам, пантогам, перидитол 10. Возможный прогноз. Прогноз при правильной врачебной тактике и точно соблюдении рекомендаций-благоприятный, выздоровление 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Изоляция больного или бактерионосителя. Экстренное извещение в Роспотребнадзор. Наложение карантина на 10 дней для контактных с ежедневным осмотром кожи, носоглотки, измерении температуры. Всем контактным с учетом противопоказаний рекомендовано проведение химиопрофилактики: Рифампицин 2 дня или Ампициллин 4 дня. Также проводится экстренная иммунопрофилактика вакциной. Выписка из стационара после двукратно отрицательного бактериологического анализа. 12. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? убитые полисахаридные вакцины – вакцина менингококковая группы А (Россия), Менинго А+С «Санофи Пастер» ЗАДАЧА 62 Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии. Заболел остро: температура тела 38ºС, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания. При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление - не определяется. Живот умеренно вздут. Печень + 1 см. Не мочится. Данные дополнительных исследований: Осмотр окулиста: расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне. Клинический анализ крови: Нb 120 г/л, Er 3,6х10¹²/л, Tr 137х109/л, Le 17,2х109/л; п/я - 37%, с/я - 33%, э - 2%, л - 25%, м - 3%; СОЭ - 35 мм/час. Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. Менингококковая инфекция, генерализованный вариант, менингококкцемия, молниеносная форма. Осложнения: Инфекционно-токсический шок III степени. Острая надпочечниковая недостаточность( синдром Уотерхауса – Фридериксена). ДВС-синдром. 2. Подтверждают ли проведенные исследования диагноз? Подтверждение диагноза: - лейкоцитоз,увеличение.СОЭ, толстая капля-диплококи внутриклеточно , на глазном дне-да, подтверждают данный диагноз. 3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно? Бактериологический посев крови или ликвора на N.meningitidis. Возможно проведение ПЦР стерильных жидкостей для определения ДНК менингококка. Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций Исследование цереброспинальной жидкости – цвет мутный, вытекает под давлением струей, клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз (тысячи), повышение уровня белка (N до 0,3г/л), снижение уровня глюкозы. ОАК – картина красной крови в норме, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. 4. Дайте характеристику возбудителя. Возбудителем является грамотрицательный диплококк - Neisseria meningitidis. Окружен капсулой, которая защищает его от фагоцитоза (при фагоцитозе менингококк можно увидеть в Nei, т.к. фагоцитоз незавершенный). Имеется несколько серотипов в зависимости от строения полисахаридной капсулы (серотип А- чаще встречается, вызывает тяжелые генерализованные формы заболевания). Основной фактор патогенности – эндотоксин, образующийся при разрушении бактериальной клетки. Обладает эндотелиотропностью. Высоко чувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении температуры, влажности. Поэтому заразиться можно только при близком продолжительном контакте (механизм – аэрогенный, путь – воздушно-капельный). 5. Объясните патогенез данного заболевания. Патогенез заболевания: верхние дыхательные пути больной человек-слиз.носо-,ротоглотки >преодаление защитного барьера->попадание в кровь=>занос в кожу, суставы ,легкие ,проникновение через ГЭБ. Эндотоксин воздействует на эндотелий сосудов клеток крови=>растройство микроциркуляции =>геморрагические воспалительные процессы в мягкой мозговой оболочке =>их нейтрофильная инфильтрация =>еще>нарушение проницаемости ГЭБ, отек + набухание .ГМ 6. Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае? 7. Проведите дифференциальный диагноз. Токсический грипп, ОРВИ(катаральный синдром),корь(выраженный катаральный синдром, энантема ,пятна Филатова-Коплика ,этапность сыпи), скарлатина (гиперемия миндалин мягкого неба, некрозы, сыпь мелкоточечная бл-роз),иерсиниоз(лицо+перчат,носки,вокр.суст+слаб. инток),гемор.васкулит(симм.сыпь на разгиб,яг,г/ст.суст,боли в жив), тцпен.пурп(сыпь от мелк.петех.до крупн.экхим.на уч-ках тела, подверг.травме,мб.к/изл на слиз.рта,нос.кр/теч,сниж.тц-ов в кр) 8. Консультации каких специалистов потребуются для уточнения диагноза и определения тактики лечения в стационаре? реанимат,эндокринолог 9. Назначьте лечение. На догоспитальном этапе: ГКС – Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,5-1мг/кг в/в. Дегидратационая терапия – Лазикс 1-2мг/кг. При судорогах – Седуксен 1,25–2,5 мг/сут в/в. Судороги нужно убрать, т.к. они усугубляют гипоксию. Для снижения температуры - литическая смесь (анальгин + пипольфен + папаверин) На госпитальном этапе: Режим - после проведения люмбальной пункции в течение 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений. Диета - высококалорийная, механически и химически щадящая. Этиотропная терапия – так как у нас есть проявления ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно. Дезинтоксикация: начинаем с коллоидов (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. Альбумин повышает Ронк-тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль) Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в* 2-4 приёма. Вводим когда восстановится АД. Введение глюкозо-инсулиновой смеси (10% глюкоза+ инсулин 1ЕД на 5 г чистой глюкозы) с целью дезинтоксикации + 4% р-р КСl 1мэкв/кг (2мл). 5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза. ГКС – Преднизолон 10-15мг/кг (до 120мг одномоментно). При отрицательной динамике – повторно через 15-20мин, при положительной – через -8ч. Гепарин в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Вводят 5000ЕД в/в под контролем времени свертывания крови (не > 18мин). Допамин с целью восстановление почечного кровотока - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы. Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза. При судорогах - Реланиум до 10-30мг/кг/сут, ГОМК 50-100мг/кг, Тиопентал натрия 3-5мг/кг/час. Вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки. Сосудистые средства: трентал 5-10 мг/кг, кавинтон 0,5-1,0 мг/кг Ноотропные препараты: пирацетам, пантогам, перидитол10. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка? Изоляция больного или бактерионосителя. Экстренное извещение в Роспотребнадзор. Наложение карантина на 10 дней для контактных с ежедневным осмотром кожи, носоглотки, измерении температуры. Всем контактным с учетом противопоказаний рекомендовано проведение химиопрофилактики: Рифампицин 2 дня или Ампициллин 4 дня. Также проводится экстренная иммунопрофилактика вакциной. Выписка из стационара после двукратно отрицательного бактериологического анализа.11. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? РФ-менингококков.А-вак-специф.полисахаридыMening.грА. Куба-мен.В-вак,США-квадривален,Фр-ди.РФ-с1г.1-8л-25мкг,>8-50. |