Реабилитация история болезни. История болезни, реабилитация!. 1. Поступила в гуз гкбсмп 25 30. 03. 2023 г. 2
 Скачать 30.01 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Вершинин Е.Г. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больной: Василенко Виктория Васильевна Диагноз: Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением. Выполнила: студентка педиатрического факультета 4 курса 1 группы Кривошеева Анастасия Андреевна Преподаватель: Зенкина Софья Измайловна Волгоград, 2023 1. Поступила в ГУЗ «ГКБСМП №25» 30.03.2023 г. 2. Отделение травматологии и ортопедии, палата № 510 3. ФИО: Василенко Виктория Васильевна 4. Возраст: 02.02.1998 (25 лет) 5. Профессия: студентка. 6. Физическая подготовка: высокая. По причине учебы много времени проводит в сидячом положении. С 8 лет до 17 лет занималась гандболом. Ежедневно проводит утреннюю гимнастику продолжительность 20 минут. До учебы добирается пешком, в течение дня проходит 5-7 км. Лифтом не пользуется, все бытовые нагрузки переносит хорошо. 1-2 раза в неделю посещает бассейн. Травмы и оперативные вмешательства отрицает. 7. Жалобы больного. На момент поступления: боли, хруст костных отломков в левом локтевом суставе усиливающиеся при движениях. Нарушение функций в локтевом суставе. Отечность нижней трети плеча. На момент курации: незначительные боли в левом локтевом суставе. 8. Анамнез настоящего заболевания: 24.03.2023 вечером на улице упала. Упала на переразогнутую в левом локтевом суставе руку. После падения обратилась за помощью к знакомой медсестре в своем доме. Медсестра зафиксировала руку с помощью жесткого картона, с фиксацией руки к туловищу по типу повязки Дезо. Дала пострадавшей анальгин. Обратилась в ближаушую поликлинику. Была госпитализирована с диагнозом: закрытый черезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением. При поступлении была, выполнена блокада места перелома, закрытая ручная одномоментная репозиция, наложена гипсовая лонгета. На рентген контроле перелом не сопоставлен. Больная 30.03.2023 была направлена в поликлинику на консультацию к травматологу и была госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии ГУЗ «ГКБСМП №25». 9. Анамнез жизни: родилась в 1988г. в Волгограде. Материально-бытовые условия в раннем возрасте хорошие. В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отличалась. После окончания школы поступила в педагогический университет. В настоящее время материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, на свежем воздухе бывает постоянно. Перенесённые ранее заболевания: детские инфекции. Семейный анамнез не отягощен. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, ОНКО, отрицает. Из вредных привычек: курение и употребление алкоголя отрицает. Аллергию на продукты питания, шерсть домашних животных, укусы насекомых, парфюмерию, бытовую химию, пыль, лекарственные вещества отрицает. 10. Данные объективного обследования: Больная лежит в кровати, в положении на спине. Левая верхняя конечность находится на скелетном вытяжении, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов. Через проксимальный метафиз левой локтевой кости проведена спица, укрепленная скобой ЦИТО. Системой блоков осуществляется продольная и боковая тяга, с грузом 4,6 кг в трех плоскостях Асептические марлевые шарики расположены в местах выхода спицы. Места выхода спиц не воспалены. В области нижней трети левого плеча кожные покровы обычной окраски без отеков. Область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Нейрососудистых расстройств конечности не определяется. Функция левого локтевого сустава не была проведена из-за вынужденного положения. Общее состояние: удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы естественной окраски, сухие, эластичность умеренная, тургор сохранен. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.Волосяной покров развит соответственно возрасту и полу. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык чистый, влажный, налета на языке и миндалинах нет. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, отеков нет. Пальпируемые лимфоузлы единичны, неподвижны, безболезненны, мягкоэластичной консистенции. Костно-мышечная система: развита соответственно полу и возрасту больного. Костные деформации и мышечные атрофии отсутствуют. Движения в суставах (кроме левого локтевого) - в полном объеме. Эндокринная система. При осмотре щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Физическое и умственное развитие, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Система дыхания: носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание свободное. Придаточные пазухи безболезненны. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, дыхательных шумов нет. Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет. Дыхание смешанного типа, глубокое, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту. Пальпация безболезненная, ширина межрёберных промежутков равна 1,5см. Голосовое дрожание проводится равномерно на всём протяжении, не изменено, резистентность грудной клетки сохранена. Бронхофония: шепотная речь проводится в виде недифференцированного звука. Перкуссия: сравнительная- перкуторный звук на всем протяжении ясный легочный. Аускультация – дыхание везикулярное на всем протяжении. Шум трения плевры, крепитация не выявлены. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-120/80 мм.рт.ст. Пищеварительная система: слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки – розовая, чистая. Язык влажный, чистый. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота нет. Флюктуация отсутствует. Печень при осмотре печень не увеличена. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Границы печени по Курлову: 5,5*9*10 см. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируется. Система мочеотделения: поясничная область не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный, пальпация почек безболезненна. Нервная система: зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены. Психическое состояние: сознание ясное, речь внятная. Настроение ровное, адекватен во времени и пространстве. 11. Результаты функционального исследования Описание рентгенограммы Заключение от 24.03.2023: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,7 см вперед. Заключение от 30.03.2023: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,3 см вперед. Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО. Заключение от 05.04.2023: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости без смещения отломков. Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО. 12. Лабораторные методы исследования ОАК (30.03.2023) Эритроциты 3,9*1012г/л Hb - 158г/л ЦП – 0,83 Ht – 49% Тромбоциты – 301*109г/л Лейкоциты – 6,8*109г/л Эозинофиллы - 1% Палочкояд – 1% Сегментоядерные - 73% Лимфоциты - 23% Моноциты - 4% СОЭ – 15 мм/ч ОАМ (30.03.22) Цвет – светло-желтый Уд. вес – 1028 Белок – 0,14 г/л Лейкоциты – 1 в п/зр. Плоские эпителиальные клетки – единичн. в п/зр. 13. Диагноз: на основании жалоб пациента на боли в левом локтевом суставе, обстоятельств травмы (падение на переразогнутую в левом локтевом суставе руку), объективного исследования: область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Амплитуда движений в локтевом суставе уменьшена, пассивные и активные движения в локтевом суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине, можно поставить диагноз: Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением. 14. Комплексное лечение: – скелетное вытяжение левой руки; - двигательный режим: общий; – стол № 15; - медикаментозное лечение: анальгин 1мл 50% раствора, в/м 1р/д, 2 дня; далее ибупрофен 200мг внутрь, 2р/д, 3дня; - физиотерапевтическое лечение; – массаж; - лечебная физическая культура. 15. Клинико-физиологическое обоснование применения ЛФК Длительное пребывание конечности в неподвижном состоянии приводит к местным изменениям: увеличению порозности костей, разрастанию синовиальных оболочек, изменению хрящевой поверхности костей, образованию спаек, уменьшению синовиальной жидкости, что способствует развитию тугоподвижности суставов и атрофии мышц. Перечисленные выше изменения требуют создания покоя для пораженной конечности путем ее фиксации или разгрузки пораженного участка. Однако создание покоя должно всегда сочетаться с правильно подобранными и дозированными движениями, выполнение которых обеспечивает одну из важнейших задач реабилитации – раннюю функциональную активность поврежденной конечности. Правильно выбранные физические упражнения положительно влияют как на общие, так и на местные проявления повреждения. Физические упражнения, оказывая тонизирующее влияние на центральную нервную систему, повышают общий тонус организма, уменьшают неблагоприятное воздействие гиподинамии, предупреждают развитие осложнений (тромбоз, застойная пневмония, пролежни и т.д.), стимулируют защитные силы и ускоряют выздоровление. Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшаются трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов. 16. Задачи применения ЛФК для данного больного и данного клинического периода: Повышение жизненного тонуса больного; что в свою очередь усиливает проприоцептивную афферентную импульсацию, данная импульсация улучшает трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру, в частности мышцы левой руки, и внутренние органы, активирует биоэнергетику и метаболизм, что в результате повышает функциональные возможности организма ; Профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов, а также других осложнений; Усиление кровообращения и лимфообращения в зоне повреждения с целью стимуляции регенеративных процессов; Повышается трофическая функция нервной системы, что улучшает ферментативные и иммунные процессы, активирует регенерацию тканей и нормализует обмен вещества, что также необходимо для быстрейшего восстановления функций поврежденной конечности и всего организма в целом; Восстановление условно-безусловной регуляции функций, свойственных здоровому организму, что обеспечивает постепенное расширение адаптации к мышечным нагрузкам, а затем к условиям физической и социальной среды; 17. Больному показана ЛФК как метод восстановительной функциональной терапии по I периоду. 18. Комплекс упражнений процедуры лечебной гимнастики для данного больного по прилагаемой схеме:
19. Физиологическая кривая процедуры лечебной гимнастики 20. Вывод по физиологической кривой процедуры лечебной гимнастики: Исходный уровень ЧСС 72 уд/мин, АД 119/84 мм.рт.ст. В конце вводной части ЧСС 86 уд/мин. В основной части ЧСС 93 уд/мин, АД 127/86 мм.рт.ст. В начале заключительной части ЧСС 88 уд/мин. К концу заключительной части ЧСС и АД вернулись к исходному уровню. Физическая нагрузка для данного больного в данный период адекватна. 21. Дневники 31.03.2023 год Состояние удовлетворительное, сознание ясное. T= 36,6˚, АД 120/81 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд/мин, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. После выполнения комплекса ЛФК состояние удовлетворительное, жалоб нет. Нагрузка выполняется правильно в полном объеме. Восстановление полное. Пульс и АД после нагрузки приходит в норму. Комплекс упражнений подходит пациенту, изменений не требует. 01.04.2023 год Состояние удовлетворительное, сознание ясное. T= 36,6˚, АД 120/83 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд/мин, ЧДД 17/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. После выполнения комплекса ЛФК состояние удовлетворительное, жалоб нет. Нагрузка выполняется правильно в полном объеме. Восстановление полное. Пульс и АД после нагрузки приходит в норму. Комплекс упражнений подходит пациенту, изменений не требует. 22. Рекомендации на последующее лечение: На стационарном этапе: физическая активность в виде упражнений ЛФК, посещение массажа и постоянные прогулки, не стоит много находится в кровати, УГГ. Нагрузку постепенно увеличивать (увеличивая количество повторений) На поликлиническом этапе: восстановление нарушенных функций левой верхней конечности (восстановление объема движений, укрепление гипотрофированных мышц руки). Рекомендуется продолжить курс ЛФК, УГГ. Добавить курс групповых занятий. На санаторно-курортном этапе: продолжить реабилитацию на бальнеологических курортах. Использовать грязевые аппликации, массаж и ФТЛ, УГГ. Общие рекомендации: - соблюдение щадящего режима, избегать резких движений; – соблюдение правильного режима дня, высыпаться и не переутомляться; – по возможности придерживаться правильного питания и избегать вредных привычек; - в рацион питания включить кальций содержащие продукты (молочные продукты, рыба (сардина, лосось), орехи, кунжут, бобовые, зеленые яблоки и овощи); - чередование физических нагрузок и отдыха; - ношение супинатора; – исключить активных отдых на время восстановления. |