№ 112 Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике.
Бедренная артерия , a. femoralis, вступает в бедренный треугольник кнутри от середины паховой связки и может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении. Синтопия бедренной артерии зависит от уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а также от положения одноименной и глубокой бедренной вен. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. Бедренная артерия прикрыта спереди серповидным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи от одноименной вены, которая книзу постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.
Бедренный нерв , n. femoralis, в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов и отделен от них подвздошно-гребенчатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно расходятся, причем поверхностные ветви прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже — rr. cutanei anteriores. Глубокие ветви бедренного нерва пересекают спереди латеральную артерию, окружающую бедренную кость, и иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.
Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, отходит обычно от задненаружной, реже — от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1 — 6 см от паховой связки. При отхождении от задненаружной полуокружности бедренной артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее задней стенки, располагаясь снаружи от бедренной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди от части глубокой артерии бедра, выходящей из-под наружного края бедренной артерии, спускаются ветви бедренного нерва. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии
бедра. Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треугольника на 0,5 —1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, — на 3,0 — 3,5 см.
Медиальная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris medialis, в большинстве случаев начинается от глубокой артерии бедра, идет в поперечном направлении кнутри, позади бедренных сосудов. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis нередко отходит от бедренной артерии и продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus a. circumflexae femoris medialis является ее продолжением. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви, идущие на заднюю поверхность
бедра. Восходящая ветвь выходит в ягодичную область в промежутке между наружной запирательной и квадратной мышцами бедра и анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь появляется на задней поверхности бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.
Латеральная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедренной артерии. Делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь, г. Ascendens a. circumflexae femoris lateralis, проходит между портняжной и прямой мышцами, поднимаясь кверху и кнаружи в промежутке между подвздошно-поясничной и средней ягодичной мышцами. Ветви ее анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).
Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется книзу под прямой мышцей бедра. В промежутке между этой мышцей и m. vastus intermedius она спускается до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии.
Книзу бедренный треугольник переходит в переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая артерия бедра прикрыта бедренными сосудами и портняжной мышцей. Здесь от нее отходят прободающие артерии (аа. perforantes) в числе 2 (в 20 % ) , 3 (в 64 %) или 4 (в 16 % ) : первая — на уровне малого вертела, вторая — у проксимального края длинной приводящей мышцы, а третья является непосредственным продолжением ствола глубокой артерии бедра. Через отверстия в сухожилиях приводящих мышц, с краями которых сращена адвентиция сосудов, прободающие артерии проникают на заднюю поверхность бедра. Особенностями строения этих сосудов, просвет которых при пересечении зияет, объясняется образование нарастающих гематом при переломе бедренной кости в средней трети.
Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.
|
№ 113 Топография запирательного канала. Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям. Дренирование клетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру.
Топография запирательного канала. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2— 1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограниченную прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Длина запирательного канала 2 — 3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость артерией.
Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной кости и идет на заднюю поверхность бедра, где анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающей бедро артериями. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.
Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям.
1. В предпузырное клетчаточное пространство малого таза черех глубокое (тазовое) отверстие запирательного канала.
2. В ягодичеую область по ходу восходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость.
3. В заднюю область бедра по ходу нисходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость.
Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—МакУортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.
|
№ 114 Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой.
Передняя область бедра, regio femoris anterior. Границы: вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior; снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; снутри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; снизу — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum, мышечная лакуна отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus iliopectineus. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores, а по ходу паховой связки — поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales.
Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиальную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответствует борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы.
Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная вена нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника.
Широкая фасция образует для поверхностно расположенных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. В переднем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. Rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius.
В медиальном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m. vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus medialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкожный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды переходят в подколенную ямку.
Переднее отверстие в lamina vastoadductoria является местом выхода из канала нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria. A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.
Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается.
Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда.
|
|
|
№ 115 Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Первичная хирургическая обработка ран конечностей.
Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.
Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.
Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Обработка ран производится только антисептиками. При первичной хирургической обработке раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочетают с рассечением. Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии. При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. При оскольчатом переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания сухожилий.
|
№ 116 Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.
Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.
Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Положение больного на животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра.
|
№ 117 Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Шов нерва. Шов сухожилия.
Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.
Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.
Шов нерва, neuroraphia. Первичный шов нерва применяется во время первичной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов поврежденного нерва конечности. Концы поврежденного нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим. Затем хирург и его помощник одновременно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3— 4 нед.
Шов сухожилий, tenoraphia. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2—3 нед после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия периодически орошают изотоническим раствором хлорида натрия.
|
|
| |
Скачать 1.53 Mb.