Причины наступления родов. Физиология родового акта. Клиника и биомеханизм физиологических родов. Тема 3. 1. Причины наступления родов. Понятие о биологической готовности организма к родам. Причиной наступления родов служит сложная гормональная перестройка женского организма, связанная со старением
 Скачать 79.68 Kb.
|
|
Тема 3. Причины наступления родов. Физиология родового акта. Клиника и биомеханизм физиологических родов 1. Причины наступления родов. Понятие о биологической готовности организма к родам. Причиной наступления родов служит сложная гормональная перестройка женского организма, связанная со «старением» плаценты и «недовольством» плода (ему становится тесно, плацента стареет, к ребенку начинает поступать меньше кислорода и питательных веществ). По этому сигналу в головном мозге у беременной благодаря сложным биохимическим процессам формируется родовая доминанта, активируются определенные механизмы ЦНС, изменяется соотношение гормонов: уровень прогестерона снижается, растет количество эстрогенов. Под их воздействием шейка матки размягчается и укорачивается, а на процесс возникновения схваток и последующих регулярных сокращений матки оказывают воздействие простагландины и окситоцин. Роды редко наступают внезапно. Началу родов предшествует ряд симптомов. Подготовительный период переходит в нормальный прелиминарный период, а прелиминарный - в роды. Подготовительный период характеризуется безболезненными или малоболезненными сокращениями матки, возникающими в ночное время. Прелиминарный период длится 6 часов, после чего беременная вступает в роды. Понятие о биологической готовности организма к родам. В последние 1,5—2 недели беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Доминанта беременности сменяется доминантой родов. Готовность организма женщины к родам характеризуется рядом признаков, которые указывают на возможность начала родов в ближайшее время. Выраженные изменения происходят в половых органах. Диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков. 2. Предвестники родов и физиологический прелиминарный период. Клиника. Диагностика. Предвестники родов - симптомы, предшествующие родам и появляющиеся за несколько дней до родов. Прелиминарный период - наличие нерегулярных, болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц. В зависимости от выраженности клинических признаков выделяют нормальный и патологический прелиминарный период. Нормальный прелиминарный период: 1. Нерегулярные болезненные схватки, продолжающиеся до 6 часов. 2. Прекращение и появление схваток через 1 сутки. 3. Общее состояние и сон женщины не нарушены. 4. Имеется полная готовность организма беременной к родам по всем параметрам: шейка матки обычно «зрелая», окситоциновый тест положительный. 5. Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное. 6. Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родовую деятельность наблюдается в 70% случаев. Патологический прелиминарный период: 1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).; 2. Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной. 3. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента. 4. Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода. 5. Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин): шейка матки, как правило «незрелая»; не наступает структурных изменений в шейке матки, несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли; при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами; отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов – меньше 0,5; при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности»), что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма. 6. Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток является дифференциальным диагнозом между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности. 7. Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности. 8. Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина; нарушением кровоснабжения головного мозга. 3. Первый период родов: механизм периода раскрытия. Факторы, обусловливающие раскрытие шейки матки. Методы регистрации сокращения матки. Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы. Первая или латентная фаза начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая или активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Средняя продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки чаще всего становятся уже болезненными. Болевые ощущения преобладают в нижней части живота. При активном поведении женщины (положение "стоя", ходьба) сократительная активность матки возрастает. В этой связи применяют медикаментозное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки на 6-8 см. При этом изливается около 150-200 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева на 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Одновременно с раскрытием шейки матки происходит продвижение головки плода по родовому каналу. В конце активной фазы имеет место полное или почти полное открытие маточного зева, а головка плода опускается до уровня тазового дна. Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать. 4. Методы оценки функционального состояния плода в родах. Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля. Рутинный интранатальный мониторинг: 1. Аускультация сердечного ритма плода. 2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод). Расширенный интранатальный мониторинг: 1. Непрерывная интранатальная кардиотокография. 2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода. 5. Клиническое течение и ведение I периода родов, задачи и методика влагалищного исследования в родах. Обезболивание родов. Первый период в среднем продолжается около 12 часов у первородящих и 7 часов у повторнородящих. Признаками начала родов являются: наличие регулярных болезненных схваток (боли внизу живота, поянице); сглаживание или раскрытие шейки матки; подтекание околоплодных вод; кровянистые выделения из половых путей. Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность схваток, реже прибегают к родостимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода. Не рекомендуется активное поведение в родах, если плодный пузырь цел и головка подвижна над входом в малый таз. Активное поведение в родах ограничено при проведении мониторного контроля и внутривенном введении окситоцина и других веществ. Влагалищное исследование является методом выявления начала и слежения за процессом родов, в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований ограничено: в первом периоде родов - его проводят каждые 6 часов. Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращения матки, при преждевременном появлении желания тужиться. Обезболивание родов. Методы обезболивания родов разделяют на немедикаментозные и медикаментозные. К немедикаментозному методу относится свободное движение роженицы в виде хождения, сидения, особенно в первом периоде родов. Можно использовать и другие неинвазивные методы снятия боли, как, например, принятие душа или ванны, массаж. Также отвлекает от боли управление дыханием, умение расслабиться. Предлагается наружное использование тепла, холода, акупунктуры, трав, ароматизированных масел. Для обезболивания родов используют неингаляционные анестетики (системные), ингаляционные, региональную анестезию. Широко используется промедол, реже морфин, анальгин, морадол и др. Действие промедола начинается через 10 - 20 минут после введения и продолжается 2 часа, поэтому в конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода. 6. Физиологическая роль околоплодных вод и плодного пузыря. Классификация отхождения околоплодных вод в зависимости от времени их излития. Околоплодные воды обеспечивают свободные движения плода, защищают его от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между стенкой матки и телом плода, участвуют в обмене веществ плода. Во время родов нижний полюс плодного пузыря, заполненный околоплодными водами, способствует нормальному раскрытию шейки матки. При раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток плодные оболочки разрываются и передние околоплодные воды, расположенные ниже пояса соприкосновения, изливаются. Задние околоплодные воды, находящиеся выше пояса соприкосновения, изливаются при рождении плода. Возможно несвоевременное излитие околоплодных вод: преждевременное, или дородовое, и раннее — до полного раскрытия шейки матки. В ряде случаев околоплодные воды после полного раскрытия шейки матки не изливаются, что связано с чрезмерной плотностью плодных оболочек или с малым количеством вод. 7. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода). Первый момент- сгибание головки. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания в поперечном или в одном из косых его размеров. Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода встречает противодействие дальнейшему продвижению, что обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок приближается к лонному сочленению, передний отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косых размеров переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Головка плода наклоняется к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, двигаются вниз и вращаются. При этом они своим поперечным размером переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища легко освобождается. 8. Клиническое течение и ведение II периода родов. Родовые изгоняющие силы. Отношение головки плода к плоскостям таза. Задачи акушерского пособия. Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составляет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. В периоде изгнания необходимо: 1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии, считать пульс, измерять АД на обеих руках. 2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки. 3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). 4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки. 5. Следить за состоянием наружных половых органов для предупреждения разрыва промежности. 6. Следить за характером выделений из влагалища. 7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах, головной конец кровати приподнят. 8. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности. Родовые изгоняющие силы – это сократительная деятельность матки в родах. Родовые силы традиционно разделяют на схватки и потуги. Положение головки плода по отношению к плоскостям таза
Целью оказания ручного акушерского пособия является содействие физиологическому механизму родов и предупреждение родового травматизма матери и плода. Оно состоит из нескольких моментов: Первый момент – воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Второй момент – уменьшение напряжения промежности. Третий момент – выведение головки из половой щели вне потуг. Четвертый момент – освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. 9. Оценка функционального состояния новорожденных по шкале Апгар. Апгар шкала – балльная шкала оценки состояния новорожденного (проводят через 1 и 5 мин после родов). Здоровый новорожденный набирает 8-10 баллов через 1 и 5 мин, сумма 4-7 на 1-й мин настораживает, ее повышение к 5 мин говорит о преодолении неадекватности вентиляции. Сумма 0-3 через 1 мин 11 требует реанимации (остановка сердца, брадикардия), но это может быть связано с незрелостью, травмой мозга и пр.  10. Ведение III периода родов. Признаки отделения плаценты. Способы выделения отделившегося последа. Методы профилактики кровотечения. Третий период – последовый, от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). продолжается от 5 до 30 мин. Признаки отделения: Признак Шредера. Если плацента отделилась- дно матки располагается выше и вправо от пупка; форма песочных часов. Признак Чукалова. При надавливании на надлобковую область - матка вверх, пуповина не втягивается, а больше выходит наружу Признак Альфельда. Лигатура на пуповину у половой щели, опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца. Наружное выделение последа: Способ Абуладзе- переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку. роженице предлагают потужиться. Способ Креде-Лазаревича: легкое поглаживание матки в целях ее сокращения; обхватывают дно матки кистью - четыре пальца на задней стенке матки, ладонь - на дне, большой палец – на передней стенке; надавливают на матку всей кистью. Ручное отделение: правая в матке левая снаружи на дно, осторожно отслаивать плаценту от плацентарной площадки. Профилактика - правильное ведение III периода, исключить подергивания за пуповину, введение окситоцина во II периоде (для группы риска по кровотечениям), план ведения родов (при наследственных и врожденных проблемах гемостаза). 11. Ведение раннего послеродового периода. Оценка величины кровопотери в родах. Ранний послеродовой период. Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток жизни. Нормальный объем акушерского кровотечения должен быть не более 200 мл, допустимая норма до 400 мл. Конкретные показатели оценки кровопотери при родах: от 250 до 500 мл – норма превышена, легкая кровопотеря; до 1000 мл – опасная; до 1500 мл – угрожающая жизни, массивная; до 3000 мл – смертельная, но в некоторых случаях пациентку можно спасти; более 3000 мл – абсолютно смертельная, спасти пациентку не удается никакими мерами. 12. Методика проведения первичного туалета новорожденных. Этапы первичного туалета новорожденного: отсасывание слизи из ротоглотки проводится резиновой грушей или катетером в момент рождения головы; новорожденного принимают в стерильную подогретую пеленку иукладывают на одном горизонтальном уровне с матерью, чтобы не допустить трансфузии крови к плаценте или к ребенку; повторно проводят отсасывание слизи из ротоглотки; обработка пуповины проводится в 2 этапа: 1-й этап (предварительный, пересечение):в первые 10 секунд после рождения пуповину пережимают двумя зажимами Кохера: один накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй − на 2 см выше. Отрезок пуповины между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% спиртом, затем пересекается ножницами; ребенка показывают матери, объявляют пол и переносят на пеленальный столик с подогревом, покрытый стерильной пеленкой под лампу; 2-й этап обработки пуповины (окончательный): пуповину протирают сначала спиртом, затем сухой марлевой салфеткой, туго отжимают между пальцами и на расстоянии 0,2 – 0,3 см от пупочного кольца накладывают скобку Роговина. Затем на расстоянии 1,5 − 2 см от скобки Роговина пуповину перерезают, после чего срез обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 5%KMnO4; профилактика гонобленнореи проводится 30%-м раствором альбуцида (сульфацила натрия): по 1 капле в оба глаза − дважды: сразу после родов и через 2 ч после родов. Девочкам в половую щель закапывают по 1 – 2 капли 1 – 2 % раствора серебра нитрата. Делается запись в истории болезни с указанием точного времени проведения профилактики; удаление с кожи новорожденного первородной смазки, слизи осуществляется стерильной марлевой салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или растительным маслом. Если ребенок загрязнен меконием или кровью, его нужно искупать под проточной водой, вытереть, обработать салфеткой с маслом. |