1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение

• Название: 1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
• Анкор: Shporgalki_po_TRAVME.doc
• Дата: 10.03.2018
• Размер: 1.51 Mb.
• Имя файла: Shporgalki_po_TRAVME.doc
• Тип: Документы; #16485
• страница: 14 из 29

20.Переломы диафиза бедренной кости

Диафизарные переломы бедренной кости возникают вследствие воздействия прямой или косвенной травмирующей механической силы.При прямом механизме перелома значительная травмирующая сила действует непосредственно, локально на определенную область бедра и приводит к возникновению поперечных, осколочных, двойных переломов.Вид перелома зависит от площади, формы, длительности действия травмирующего фактора.Косые и винтообразные переломы возникают вследствие непрямого действия травмирующей силы, когда проксимальный и дистальный концы бедренной кости оказываются фиксированными, а сила действует на их изгиб или скручивание.Смещение отломков происходит сначала в направлении действия травмирующей силы, а после прекращения ее – в сторону сокращения мышц.

В зависимости от локализации выделяют переломы верхней, средней и нижней трети.  У взрослых,  как правило, возникает  типичное смещение отломков в зависимости от уровня перелома .  У  детей довольно часто возникают поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся значительным смещением отломков.

При переломах  бедра  в  верхней трети и на границе ее со средней третью возникает типичная деформация с искривлением бедра  выпуклостью кнаружи  (типа  «галифе»),  что сопровождается анатомическим укорочением конечности.  Причем чем выше зона перелома, тем четче деформация. Она объясняется  отведением  и сгибанием проксимального отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в результате действия аддукторов устанавливается в положении приведения и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечности.

Переломы бедра в средней трети могут не сопровождаться нарушением оси конечности, однако укорочение ноги и наружная ротация периферической ее части всегда присутствуют.

При переломах бедра в нижней трети при осмотре выявляется деформация  и  значительная припухлость в области коленного сустава.  По передней поверхности пальпаторно определяется западение мягких тканей, что объясняется типичным смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. При значительном смещении может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени,  отсутствием пульса  на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности. Клиническое проявление ишемического синдрома в этих случаях зависит от вида повреждения подколенных сосудов и степени развившейся ишемии конечностиКлиническая диагностика диафизарных переломов бедренной кости со смещением труда не составляет.

Отмечаются боль, потеря активной функции и деформация конечности, ротация дистальной части конечности наружу так, что внешний край стопы лежит на кровати.

Пальпация вызывает резкое обострение боли на высоте деформации и патологическую подвижность на месте деформации.

При переломах в нижней трети необходимо обращать внимание на цвет кожи стопы, голени, проверять наличие пульса на подколенной артерии, тыльной артерии стопы, температуру дистальных участков конечности.

Бледность кожного покрова, отсутствие пульса на тыльной артерии стопы и подколенной артерии, резкая боль, нарастающая в дистальных участках конечности, а позже – нарушение чувствительности с потерей движений стоишь, пальцев, указывает на нарушение кровообращения, то есть на повреждение подколенной артерии.

На первый взгляд, некоторые диагностические трудности возникают при переломах бедренной кости без смещения или при поднадкостничных переломах по типу зеленой ветки у детей.

Но это только на первый взгляд. Внимательное клиническое обследование исключает возможность диагностической ошибки.

При ушибах пострадавшие активно нагружают травмированную конечность, осевая нагрузка, постукивание по пятке не вызывают обострения боли, кроме того, пострадавшие при ушибах активно, хотя с некоторой болью в месте ушиба поднимают, отводят, ротируют ногу.

При пальпации острота боли локализуется непосредственно в месте действия травмирующей силы.

Без смещения

Активные движения конечности невозможны, отмечается обострение боли во время постукивания и надавливания на пятку по оси нижней конечности как раз в месте перелома.

При пальпации боль обостряется по всему периметру бедра в месте перелома, а при ушибах – только в месте непосредственного удара.

Аналогичные симптомы бывают при переломах бедренной кости по типу зеленой ветки у детей. Окончательный диагноз ставят после рентгеновского исследования.

Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с  противошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит  от  характера  перелома  и его локализации,  возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

Неотложная медицинская помощь предусматривает проведение противошоковых мероприятий( объем кровопотели около 500 мл), общего и местного обезболивания, транспортную иммобилизацию пневматической шиной или шиной Дитерихса. При их отсутствии используют любой подручный материал (доски, фанеру, палки, рейки), позволяющий зафиксировать три сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный. В крайнем случае можно зафиксировать конечность, прибинтовав поврежденную ногу к здоровой. Если это возможно, то проводят переливание крови и противошоковых жидкостей, вводят дыхательные аналептики и средства, воздействующие на сердечно-сосудистую систему. Больного транспортируют на жестких носилках.

В целях обезболивания в место перелома вводят 30-50 мл 1 % раствора новокаина или подкожно вводят 1-2 мл 1 % раствора промедола.

 

  Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного  вытяжения (рис. 76) с  первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения.

Спица Киршнера  проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а  клеевое  вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2 кг),  стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника (груз  1 кг).

При переломах диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых переломах, выраженном травматическом синовите,  проникновении трещин  до  субхондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение  проводят на шине Белера.  Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в  специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого лечения - 6 недель.

  В особо сложных случаях смещения отломков перелома нижней трети диафиза бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тягами :

1. За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра и

2. За бугристость большеберцовой кости по оси бедра.

К  абсолютным  показаниям для оперативного лечения относятся:  1) открытые переломы; 2) переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка; 3) двойные переломы; 4) переломы с интерпозицией мягких тканей;  5) переломы у больных с психическими расстройствами.  К относительным показаниям относится наличие поперечного перелома  бедренной  кости.  Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального  остеосинтеза (накостный  остеосинтез пластинами  или остеосинтез аппаратами внешней фиксации), который позволяет достичь наилучших функциональных результатов

Принципы болкируемого остиосинтеза: Статическое блокирование гвоздя с обеих концов обеспечивает ста-

бильность фиксации и возможность ранней нагрузки.

По мере образования первичной мозоли через 4-6 месяцев статистическую блокировку можно превратить в динамическую блокировку (динамизация) «кость-имплантат». Для этого удаляют один из статических блокирующих винтов, находящийся в коротком отломке.

Чаще всего применяют закрытый блокирующий интрамедуллярный

остеосинтез, ибо при этой методике снижается кровопотеря и повреждение мягких тканей, особенно надкостницы и мышц.

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез успешно используется

не только при свежих переломах, но так же при несросшихся переломах и ложных суставов.

Основными задачами восстановительного лечения прп переломе диафиза бедренной кости являются следующие: 1) предупредить осложнения со стороны деятельности внутренних органов и в первую очередь органов дыханпя (профилактика гипостатических пневмоний) и органов пищеварения (предупредить возникновение запора), 2) способствовать процессу костеобразования (консолидации от ломков) и 3) добиться сохранения подвижности в суставах поврежденной конечности и восстановления ее опорной функции. В методике лечебной физкультуры (А. Ф. КаптелиН, 1954) при переломе диафиза бедренной кости различают два основных этапа, соответствующих периоду скелетного вытяжения и периоду после прекращения Иммобилизации нижней конечности. Прп палпчий скелетного вытяжения с первых дней применяются упражнения, улучшающие функцию дыхания, в связи с тем, что вынужденное положение больного на спине с приподнятыми ногамп может повести к развитию гипостатических явлений в легких. Ниже приводятся наиболее употребительные упражнения, способствующие улучшению функции дыхания в условиях постельного режима

Больному ре-комендуется несколько раз в день приподнимать туловище, опираясь на рукп или придерживаясь за подвесную трапецию. В число упраишений общеукрепляющего характера (имеющих особенно большое значение прп переломах бедра в связи с массивностью травмы и влиянием ее на общее состояние больного) включают повороты корпуса, движения в суставах неповрежденной нижней конечности, приподнимание таза. С целью улучшения условий кровообращения и предупреждения трофических нарушений больной производит активпые движения пальцами стопы и стопой пораженной нижней конечности, напрягает (через попытки к выполнению активных движений) различные мышечные группы на бедре. Для профилактики образования сгибательной контрактуры следует, помимо сгпбаипя ногп, производить ее разгибание в коленном суставе (выше уровпя шпны). На протяжении первого месяца после перелома в коленном суставе еще не успевают возникнуть вторичные изменения, поэтому при осторожном выполнении упражнений опасность смещения отломков меньше, чем в момент «разработки движений» при уже образовавшейся контрактуре.

рп прочной консолидации отломков и достаточной степени укрепления в процессе применения лечебной гимнастики мышечно-связочного аппарата нпжппх конечностей больного переводят (к 2-2'/г месяцам с момента травмы) в вертикальное положенпе. Наиболее удобно прп этом пользоваться следующим способом. Больной из положения сидя на краю постели, опираясь па спинки двух стульев, стоящих по бокам, поднимается, выжимаясь на здоровой ноге (прп поддержке методпста). Вначале больной должен приобрести способность устойчиво стоять на здоровой ноге, придерживаясь руками за спинку кроватп, опираясь на спинку стула, а затем на костыли. После этого приступают к обучению ходьбе с костылями, следя за правильной постановкой их п поддерживая больного с целью предупреждения от падения. Поврежденная нога служит больному на этом этапе обучения ходьбе не для опоры, а для сохранения равновесия. Ходьба с частичной нагрузкой на больную ногу допускается через 3-З'/г месяца после перелома бедра.