1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
 Скачать 1.51 Mb.
|
Стационарная помощь.Если повреждение невозможно лечить в амбулаторных условиях, больных направляют в стационары травматологических отделений районных или городских больниц, где им оказывают специализированную помощь. В некоторых случаях пострадавших доставляют непосредственно в приемное отделение стационара, а при обследовании выявляют, что они нуждаются лишь в амбулаторном лечении. Больному оказывают необходимую помощь, выдают справку с указанием объема помощи, лечебных рекомендаций и направляют в поликлинику или травматологический пункт для дальнейшего лечения и получения документов, освобождающих от работы или учебы. Преемственность стационара и поликлиники упрощается, если при отделении имеется травматологический пункт. При возникших сложностях диагностики и лечения травмы к пациенту может быть приглашен консультант или его самого направляют на консультацию (а по договоренности — и на лечение) в учреждения более высокого ранга: областную больницу, клиники медицинских институтов, научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии (НИНТО). Эти учреждения оказывают высококвалифицированную лечебно-консультативную помощь, особенно при лечении травм и их последствий, входящих в их научную тематику. Кроме того, НИИТО возглавляют и координируют травматологическую службу в отдельных регионах Российской Федерации. Головным институтом России яатяется Центральный институт травматологии и ортопедии (ПИТО) им. Н.Н. Приорова в Москве. В областях и автономных республиках травматологическую службу возглавляют внештатные главные специалисты управлений здравоохранения. Значительную роль в этом играют вновь созданные региональные отделения Российской Ассоциации травматологов-ортопедов. Пострадавший может получить специализированную помощь на любом из указанных уровней, а представленная цепь учреждений ни в коей мере не является лестницей, все ступени которой обязан преодолеть больной. Стационары клиник институтов любого ранга оказывают экстренную травматологическую помощь. При необходимости управление здравоохранения может направить больного, полноценное лечение которому не могут оказать местные специалисты, в любое лечебное учреждение страны. Достоверные признаки перелома это клинико-рентгенографический синдром, проявлениями которого являются: укорочение абсолютной длины сегмента, вынужденное нефизиологическое положение конечности, видимая невооруженным глазом патологическая подвижность костных обломков вследствие непроизвольного сокращения мышц (недопустимо проверять наличие патологической подвижности!). Рентгенографическое исследование позволяет уточнить локализацию и характер перелома, смещение обломков. Особенно важно рентгенографическое исследование при внутрисуставных переломах, переломах свода и основания черепа, костей таза, позвоночника, костей кисти и стопы, так как повреждения этих сегментов могут не сопровождаться манифестными клиническими симптомами. Как правило, рентгенография выполняется в двух проекциях, передне-задняя и боковая (аксиальная). В определенных случаях для уточнения диагноза рентгенографиче- ское исследование требует дополнительных укладок: для исследования костей кисти требуется производство в трех проекциях ( прямая, боковая и с поворотом в три четверти); рентгенография костей таза при переломах в области вертлужной впадины необходима в прямой проекции и с поворотом таза кнутри и кнаружи на 45 градусов. Дополнительными методами исследования костно-суставного аппарата являются: − компьютерно-томографический; − магнитно-резонансный; 16 − сцинтиграфический; − денситометрический; − трехмерная томография; Эти методы позволяют с большим эффектом уточнить характер по- вреждений, в том числе разрывы связочного аппарата и субхондральые переломы, невидимые при обычном исследовании. Рентгеновская компьютерная томография (СТ) наиболее ценна при обследовании переломов костей таза и позвоночника, так как благодаря аксиальным послойным срезам (Пироговские анатомические срезы),становится возможным детальное исследование характера перелома, его протяженность и смещения обломков, невидимые при обычном рентгеновском обследовании. Метод компьютерной томографии основан на ретгеновском исследо- вании поперечных срезов; чувствителен при исследовании свободной жидкости в полостях, структурных изменений в области суставов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляет достаточно высокое пространственное и контрастное разрешение при визуализации практически всех анатомических структур крупных суставов и позвоночника. В отличие от РКТ магнитно-резонансное исследование позволяет оценить анатомические изменения в мягкотканных структурах, а именно: в межпо- звонковых дисках, связочном аппарате, менисках. Ядерно-магнитное резонансное исследование основано на отражении магнитного сигнала при прохождении водосодержащих тканей (преимущественно мягких) и высокоинформативно при рентгеннегативных стадиях коксартроза, разрывах связок и сухожилий 16.Внутрисуставные переломы коленного сустава Анатомические особенности коленного сустава Коленный сустав по своему анатомическому строению и биомеханическим условиям является одним из самых сложных суставов человека. В образовании коленного сустава принимают участие суставные концы бедренной, большеберцовой костей, а также надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра эллипсоидной формы. При этом кривизна медиального мыщелка больше латерального. Верхние суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Такое несоответствие несколько выравнивают располагающиеся между мыщелками бедра и большеберцовой кости межсуставные хрящи, или менискиРазличия в параметрах кривизны медиального и латерального мыщелков бедренной кости, а также несоответствие их параметрам кривизны суставных поверхностей плато большеберцовой кости определяет характер движений в коленном суставе, где наряду с движением относительно фронтальной оси («сгибание – разгибание») имеет место ротационное движение. Таким образом, коленный сустав представляет собой сочетание блоковидного сустава с вращательным и относится к вращательно-блоковидным суставам . Передние поверхности мыщелков бедра, переходя одна в другую, образуют слегка вогнутую суставную поверхность для надколенника, который, являясь самой крупной сесамовидной костью, заложен в сухожилии четырехглавой мышцы. Отличительной особенностью коленного сустава являются внутрисуставные крестообразные связки, которые, перекрещиваясь друг с другом, прочно соединяют бедро с большеберцовой костью. Капсула сустава обширна, натянута слабо и сравнительно тонка. Коленный сустав (рис. 137) окружает крепкий и хорошо развитый связочный аппарат. Болынеберцовая окольная связка идет от внутреннего надмыщелка бедра к верхнему отделу большеберцовой кости, срастается с сумкой сустава и внутренним мениском, а малоберцовая окольная связка направляется от наружного надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости. Задние отделы капсулы укреплены косой и дугообразной подколенными связками. Первая идет косо сверху от наружного мыщелка бедра вниз к внутреннему мыщелку большеберцовой кости, вторая — от наружного надмыщелка бедра, соединяясь с предыдущей, и достигает головки малоберцовой кости. Переломы дистального суставного отдела бедренной кости. Внесуставные переломы:• Переломы дистального метафиза или метадиафиза простые.• Переломы дистального метафиза или метадиафиза оскольчатые.Внутрисуставные переломы:• Переломы внутреннего мыщелка.• Переломы наружного мыщелка.• Переломы обоих мыщелков (T-, V-, Y- образные).• Многооскольчатые переломы дистального эпиметафиза• Переломы дистального эпиметадиафиза бедренной кости.Переломы проксимального суставного конца большебеоцовой кости. Внесуставные переломы: • Переломы проксимального метафиза или метадиафиза простые (с переломом или без перелома малоберцовой кости). • Переломы проксимального метафиза или метадиафиза оскольчатые (с переломом или без перелома малоберцовой кости). Внутрисуставные переломы: • Переломы внутреннего мыщелка: Простые от раскалывания Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные Импрессионно-компрессионные оскольчатые • Переломы наружного мыщелка: Простые от раскалывания Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные Импрессионно-компрессионные оскольчатые • Переломы обоих мыщелков T- ,V-,Y-образные • Многооскольчатые импрессионно-компрессионные переломы проксимального эпиметафиза • Переломы проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости. Механизм травмы:падение на коленный сустав при форсированном сгибании голени. Вторым по частоте видом повреждений является непосредственный удар в область мыщелков, который может стать причиной перелома при любой степени сгибания в суставе (травма, полученная при езде на мотоцикле, в салоне автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях, ударе твёрдым предметом).. Третий механизм повреждений – падение с небольшой высоты (1–2 метра) на выпрямленные ноги. При этом механизме наиболее часто происходят переломы обоих мыщелков большеберцовой. При переломе межмыщелкового возвышения большеберцовой кости на 2—4 недели накладывают глубокую гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети бедра и занимаются лечебной физкультурой так же, как при мыщелковых переломах. Повреждения менисков коленного сустава Повреждения менисков коленного сустава чаще возникают у спортсменов при непрямой травме – при резком сгибании и разгибании в коленном суставе или при ротации бедра, когда фиксированы голень и стопа. Вследствие анатомо-физиологических особенностей коленного сустава медиальный мениск повреждается во много раз чаще латерального. Различают продольные или трансхондральные срединные разрывы мениска – по типу «ручки лейки», поперечные передние и задние разрывы, а также отрывы от суставной сумки. Нередко разрыв медиального мениска сочетается с разрывом внутренней боковой и передней крестообразной связок. Клинические симптомы: симптом «блокады», симптом «лестницы», атрофия мышц бедра и рельефность портняжной мышцы, анестезия или гиперестезия кожи в области внутренней поверхности коленного сустава, усиление болей под давлением пальцем в области мениска во время разгибания голени, симптом «ладони» и периодический выпот в коленном суставе и др. При разрывах менисков при выполнении пассивных движений можно определить симптом Волковича – одномоментный, похожий на щелчок хруст, сопровождающийся резкой болью и передающийся на ладонь врача, приложенную к передней поверхности сустава. Перечисленные симптомы выражены не всегда, поэтому для визуализации менисков применяется пневмоартрография – введение в полость сустава воздуха с последующим рентгеновским исследованием. В связи с широким введением в клиническую практику артроскопической техники пневмоартрография утрачивает свою значимость. Лечение. В случаях, когда отек сустава и симптомы повреждения мениска выражены нечетко, проводится лечение травматического синовита. После эвакуации крови из сустава в его полость вводятся 20 мл 2%-ного раствора новокаина и 0,5 мл раствора адреналина, а иногда и 25 мг гидрокортизона, накладывается задняя гипсовая лонгета на 1–2 недели. Затем проводятся ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Если блокады сустава повторяются, назначается операция. Техника вправления при блокаде коленного сустава с поврежденным мениском. После общего или местного обезболивания при согнутой голени производятся тракция, абдукция и наружная и внутренняя ротация голени – при ущемлении медиального мениска и тракция, аддукция и наружная ротация – при ущемлении латерального мениска. Через 3–4 недели после вправления или после неудавшегося вправления производится операция удаления мениска. Функциональное лечение: . В первом периоде лечения на второй день после начала вытяжения кроме общеразвивающих (для здоровых конечностей) и дыхательных упражнений выполняют активные движения поврежденной ногой (сгибание и разгибание пальцев, движения надколенником, поднимание таза, опираясь на согнутую здоровую ногу). После скелетного вытяжения на 1 —1,5 месяца накладывают глубокую гипсовую лонгету от пальцев до нижней ягодичной складки, после чего можно встать на костыли осваивать ходьбу, в том числе и по лестнице, наступая или не наступая (по указанию врача) на травмированную ногу. В гипсовой лонгете выполняют следующие специальные упражнения: активное сгибание и разгибание пальцев ног и воображаемые движения (сгибание и разгибание) в голеностопном и коленном суставах, движение надколенником под гипсом, сгибание, разгибание, отведение в сторону и круговые вращения по часовой и против часовой стрелки в тазобедренном суставе. Эти упражнения выполняют из исходных положений лежа на спине или стоя на костылях, каждое повторяют 6—10 раз, а весь комплекс упражнений — 4—6 раз в день. еабилитационный период наступает сразу после сращения перелома, подтвержденного рентгенснимком, и снятия гипсовой повязки. Задачи лечебной физкультуры в этом периоде: восстановить движения в коленном и голеностопном суставах, опорную функцию ноги и нормальную походку. Упражнения выполняют из разных исходных положений: лежа на спине, животе, боку; стоя на четвереньках; сидя с опущенными ногами, опираясь стопами о пол; сидя на высоком табурете, опущенные ноги на весу; стоя у гимнастической стенки. Используют тренажеры (велоустановка, бегущая дорожка и др.), осваивают обычную ходьбу и разные ее варианты (например, на широкой и узкой площади опоры). Постепенно занятия усложняют, включая бег, прыжки, подскоки, преодоление препятствий. Во втором и третьем периодах рекомендуется лечебная гимнастика в ванне или бассейне, плавание разными стилями. 17.Сколиоз Сколиоз это боковое искривление позвоночника (во фронтальной плоскости) вместе с его торсией (вращением позвонка вокруг своей оси). Это заболевание весьма распространено. Им страдает (по разным авторам) от 1,3% до 40,9% всего населения. Нуждается в лечении около 10%. Жители сельской местности болеют реже (6,6%), чем городские (12,7%). Девочки болеют чаще мальчиков, и это отношение составляет от 3:1 до 6:1. По данным НИИТО МЗ РБ среди детского населения г. Минска сколиоз встречается у 10%. Теории возникновения сколиоза (по Мовшовичу): Мышечно-связочной недостаточности: быстрый рост ребенка в определенные периоды жизни приводит к тому, что мышечная сила «не успевает» за ростом костей в длину. Развивается мышечная слабость вообще и мышечного корсета в частности. Дисфункция эндокринных желез, возникающие у ребенка в период полового созревания, могут приводить к развитию сколиоза. Дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Патология спинного мозга, проявляющаяся определенной микро симптоматикой, может приводить к развитию сколиоза. Этиологические формы сколиоза:
По Казьмину: · Диспластические (дискогенные). В основе их возникновения лежит диспластический синдром. В эту группу включаются идиопатические, диспластические и врожденные, так как у них выявляется единство происхождения, в основе которого лежит нарушение метаболизма в соединительной ткани. · Гравитационные; · Миотические (неврогенные). Этиология идеопатического сколиоза Этиология возникновения сколиотической болезни до сих пор остается не раскрытой, но существует целый ряд теорий этиологии этого заболевания: · Асимметрия нагрузки на позвоночник приводит к деформации тел позвонков (А. Паре, Андре); · Остеобластическая теория (Фолькман, Шанц): податливость позвонков к нагрузке («размягчение скелета»). Этому способствуют и эндокринные нарушения; · Первичное нарушение роста позвонков (Мовшович, Риссер, Фергюссон); · Первичная асимметрия дисков приводит к вторичной асимметрии тел; · Дисбаланс мышц спины - естественного мышечного корсета (Вреден, Фрумина, Куслик), которые придерживаются мнения, что сколиотическая деформация результат асимметричной работы мышц спины. Так, на выпуклой стороне искривления позвоночника активность мышц повышена, что направлено на сохранение равновесия при искривлении, как своеобразная защитная реакция, При этом у больных выявляется асимметрия в деятельности спинальных центров. · Первичное поражение нервной системы может приводить к искривлению позвоночника. Это подтверждается тем, что 70% больных сиренгомиелией страдают сколиозом. Самое частое при сколиозе – дизрафический статус: высокое твердое нёбо, микрогения, разный цвет глаз, асимметрия глазных щелей, асимметрия развития молочных желез у девушек, асимметрия рефлексов, иногда выявляются патологические рефлексы, энурез. В норме некоторые из этих признаков выявляются у 5-6% детей, а при идиопатическом и диспластическом сколиозе – в 95% случаев, при врожденном – у 100%. · Нарушения обменных процессов. При сколиозе выявляется нарушенный обмен гексозаминогликанов (ГАГ) за счет появления патологического атипичного кислого ГАГ. Минеральный обмен при этом не меняется. Уровень щелочной фосфатазы снижается. Энзимные нарушения при сколиозе свидетельствуют о наследственном характере заболевания, тем более что нарушения обмена веществ у членов семьи больного сколиозом выявляются чаще, чем сколиоз у них. Нарушается белковый обмен: снижаются альбумины и повышаются глобулины. Нарушения в обмене соединительной ткани могут привести к нарушению её функциональных свойств и формированию костных структур, ослабевает сопротивляемость диска силам, действующим на позвоночник, развивается слабость связочного аппарата, что приводит к миелодисплазии, в том числе и к дизрафическому статусу. Однако, все перечисленные теории не могут объяснить истинную природу возникновения сколиотической деформации. ПАТОГЕНЕЗ СКОЛИОЗА (по А. И. Казьмину) Начало искривления позвоночного столба – это эпифизеолиз межпозвонковых дисков. Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону становится невозможным. Вертикальное положение больного при этом так же невозможно. Установлено, что стабилизация дуги искривления не зависит от степени развития болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Это происходит лишь на вершине первичного искривления. Пока пульпозное ядро не имеет признаков дегенерации - сохраняется асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра асимметрия начинает исчезать и появляется клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности – пульпозных ядер. Это подтверждает выявляемый эпифизеолиз межпозвонковых дисков. Установить причину этих изменений пока не возможно. Для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопеды, чаще всего, впервые видит больного уже со сформировавшейся сколиотической деформации. Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части – напряжены мышцы вогнутой стороны (рис. 141). Такой дисбаланс мышц при искривлении, очевидно, ведет к торсии позвонков. Смещение пульпозного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело нижележащего позвонка, способствует формированию клиновидного позвонка на вершине искривления и развитию раннего остеохондроза. Состояние внутренних органов у больных сколиотической болезнью Искривление позвоночника во фронтальной плоскости не может не сказаться на положении и функции органов и систем, расположенных вблизи деформации. Трахея искривляется в выпуклую сторону, что затрудняет интубацию ее во время наркоза. Последняя может проводиться только после детального обследования и уточнения расположения трахеи. На выпуклой стороне искривление легкое сжато, плотное, прозрачность его не одинакова, костные элементы и структура легкого не просматриваются. На вогнутой стороне прозрачность легочных полей выше (рис. 142). С возрастом она увеличивается (компенсаторная гипертрофия). Корни легкого просматриваются с трудом. К 40 годам почти у всех больных на выпуклой стороне искривления развивается пневмосклероз. Лимфоузлы при этом у них не выражены, следовательно, пневмонии у них не так часты, как можно себе представить. Жизненный объем легких уменьшен. У 31% выявляются ателектазы легких. Ранний пневмосклероз и эмфизематозность легких характерны на вогнутой стороне сколиотической деформации и создают условия для нарушения внешнего дыхания. Жизненная емкость легких на ранних стадиях развития основного заболевания выявляется у 10%, а затем с возрастом усугубляется, нарастают признаки гипоксии, жизненная емкость легких снижается до 53-65%. Декомпенсация дыхательной недостаточности наступает к 40 годам. При этом значительно страдает кровоснабжение легких, особенно на выпуклой стороне. Сердце и крупные сосуды. В норме 2/3 тени сердца располагается слева и только 1/3 – справа. Как правило, смещение этих органов осуществляется в выпуклую сторону. У 31% больных сердце занимает вертикальное положение, горизонтальное – 18%. Срединное положение – у 51% больных. Талия сердца чаще всего меняется из-за положения диафрагмы. У части больных может выявляться псевдомитральная (сглаживается 3 дуги слева) или псевдоаортальная деформация талии (сглаживаются все дуги слева и 2 дуги справа). Клиника таких изменений отсутствует. То есть, такая деформация обусловлена «новым положением» сердца из-за деформации позвоночника . При этом 59,4% больных сколиозом умирают от сердечно-сосудистой недостаточности. Она развивается чаще у больных, которые не лечили свое основное заболевание. Грубая деформация грудной клетки уменьшает дыхательную поверхность легких и нарушает газообмен. Насыщение крови кислородом уменьшается. Недостаток кислорода компенсируется повышением сердечного дебита объема крови и эритроцитов. Эти явления компенсации приводят к постепенному повышению артериально-легочного давления, вызывают перегрузку и недостаточность правого желудочка сердца. Нарушение легочной вентиляции приводит к изменениям в миокарде и к гипоксии тканей всего организма. Увеличение и дилятация правого желудочка с возрастом приводит к увеличению левых камер сердца. Наступает декомпенсация сердечной деятельности. Развивается легочное сердце. Т. о., сердечно-сосудистая недостаточность при сколиозе не результат механического нарушения функции дыхания, легочных сосудов и положения сердца, а результат дыхательной недостаточности и альвеолярной гиповентиляции из-за ригидности грудной клетки и постепенного повышения давления в малом круге кровообращения. Легочно-артериальная гипертония ведет к перегрузке правого сердца и клинической картине хронического легочного сердца. Аорта отстоит от позвоночника и «висит» на легочных артериях. Вращение органов средостенья идет в противоположную сторону по отношению к торсии позвонков. Зубо-челюстные аномалии. При осмотре детей и подростков, находящихся на лечении в специализированных школах для больных сколиозом нашей Республики было установлено, что у большинства обследованных имеются характерные однотипные зубочелюстные аномалии. Нередко они выявлялись несколько раньше, чем проявляло себя основное заболевание. Для пациентов, страдающих сколиотической болезнью характерно соотношение зубов по второму классу (дистальный прикус). Особенно в области клыков, реже - на уровне первых постоянных моляров. Кроме этого, выявляется сагиттальная щель и глубокое резцовое перекрытие . Кроме этого, у больных выявляются и аномалии положения отдельных зубов. Так, наиболее распространенной патологией является язычное положение резцов нижней челюсти. Клыки при этом имеют поворот по оси. Таким образом, наибольшая распространенность аномалий положения отдельных зубов нижней челюсти сконцентрирована в переднем её отделе. На верхней челюсти наибольшую распространенность аномалий положения имеют резцы. Они находятся в нёбном положении. Клыки верхней челюсти имеют поворот по оси. Степень поворота премоляров в два раза больше, чем клыков. Особенностей положения в группах моляров не выявляется. При наличии однотипности патологии, возможно, предположить, что этиологические факторы у этих детей одинаковы. В специальной литературе нередко пишут о том, что возможными этиологическими факторы зубочелюстных аномалий у больных сколиозом являются нек4оторые элементы лечебной физкультуры, длительное лежание детей на животе, как во время отдыха, так и во время занятий, влияние элементов корсетных конструкций, которыми могут пользоваться больные. Нами установлено, что основные упражнения, которые делают дети на занятиях лечебной физкультуры, выполняются лёжа, с приложением силы на выдвижение подбородка кпереди или с приведением нижней челюсти к груди. Во время выполнения письменных заданий дети находятся в положении лёжа на животе. При этом руки находятся перед собой и ниже уровня туловища. То есть ребенок, практически постоянно, либо упирается подбородком, либо усиливает это воздействие когда тянется к письменным принадлежностям. Следует отметить и наличие вредной привычки у детей, которая заключается в том, что больные используют ладонь как опору для нижней челюсти. В положении лежа дети находятся ежедневно 4-5 академических часов. Среди корсетных конструкций представляет интерес лишь корсет Милуоки, имеющий в своей конструкции челюстную дугу, которая может оказывать влияние на рост нижней челюсти, но такого типа конструкции не используются для лечения больных сколиозом в нашей Республике. Нами установлено, что чем выше степень тяжести сколиотической болезни, тем выше распространенность зубочелюстных аномалий. Проводимое в школах-интернатах специализированное консервативное ортопедическое лечение не является первопричиной возникновения и прогрессирования зубочелюстных аномалий у детей больных сколиозом. Выявлена прямая зависимость между степенью тяжести ско лиоза и указанными аномалиями прикуса. Таким образом, зубочелюстные аномалии больных сколиозом характеризуются однотипностью и находятся в прямой зависимости от степени сколиотической болезни. Для этих больных характерна высокая концентрация аномалий в передних отделах челюстей: дистальный прикус, сагиттальная щель и глубокое резцовое перекрытие. Это позволяет стоматологу-ортодонту заподозрить наличие у больного сколиоза и вовремя направить его на консультацию детскому ортопеду по поводу основного заболевания Пищевод. Деформация его не следует за искривлением позвоночника . Пищевод смещается и деформируется. Пища проходит по нему значительно медленнее: жидкая - 15-30 сек., твердая – 60-120сек. Мышечный тонус повышается а перистальтика снижается. Это нередко приводит к желудочно-пищеводной регургитации (у каждого 5-го больного). Желудок. Смещается и приобретает вид дугообразно изогнутого крючка . Малая кривизна укорачивается, а большая – увеличивается. Место расположение желудка зависит от локализации и степени искривления позвоночника. При нижнегрудных искривлениях, за счет смещения диафрагмы желудок может находиться на уровне VIII-IX грудных позвонков. При низом стоянии диафрагмы при поясничных искривлениях – может находиться в малом тазу, на уровне крыла подвздошной кости. Положение чаще косое. Если деформация позвоночника в средне грудном отделе, выпуклостью влево – то положение желудка сохраняется нормальным. У 1/3 больных тонус и перистальтика желудка снижена, нарушается моторно-эвакуационная функция. Рентгенологически выявляется утолщение слизистой желудка, но клинически «такой гастрит» никак себя не проявляет. С возрастом и при прогрессировании сколиоза вышеперечисленные изменения нарастают, но не вызывают патологические изменения. Почки и мочевыводящие пути. При грубых деформациях в поясничном отделе происходит изменение формы и положения почки . Она поворачивается вокруг своей оси. Мочеточники дугообразно искривляются, а иногда может выявляться и их перегиб. Мочевой пузырь по форме и положению не изменяется. Клиника и диагноз. Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возраста больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7 лет и 10-14 лет. Из этого не следует, что указанный возраст самый опасный для возникновения искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Болезнь была и раньше, особенно при врожденном сколиозе, но клинические проявления были не столь четкими и заметными. Чаще всего сколиоз выявляется при профилактическом осмотре школьников. Многие исследователи придерживаются мнения, что сколиоз прекращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста ребенка темп развития и прогрессирования болезни замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться за счет продолжающихся дегенеративных процессов в позвоночнике. Школа Я. Л. Цивьяна считает, что прогрессирование сколиоза будет продолжаться и после окончания роста ребенка. И больше этот процесс будут у тех детей, у которых степень развития болезни была больше до окончания роста тела в длину: «…чем большей была степень искривления, тем вероятнее более значительное прогрессирование искривления в последующем…» Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп: 1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов; 2. Характеризующие торсию позвонков. Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления: меньше всего обезображивается тело при 1-2 ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника. При осмотре больного спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы. При сколиозе, особенно при грудной локализации любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупка, крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно укорочение одной ноги за счет перекоса таза. При осмотре больного со стороны спины , необходимо обратить внимание на расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от остистого отростка VII позвонка, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиотической деформацией четко выявляется искривление. А. И. Казьмин считает, что если отвес при этом идет в межягодичную складку, то он азывается уравновешенным сколиозом. У больных с таким положением отвеса мало вероятности прогрессирования болезни. Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза. Необходимо обратить особое внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилежит к грудной клетке, а на другой – отстоит от нее (развернутая, выстоящая). Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба . Лучше всего эти симптомы выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой». Основным методом дополнительного исследования больных является рентгенологическое исследование позвоночника в переднезадней проекции стоя и лежа. Целью исследования является установить этиологию, локализацию, степень искривления позвоночника и торсию, признаки возможного прогрессирования. Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков или поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков , другая врожденная патология позвоночника, грудной клетки, ребер. Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу, но чаще - две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором – сложным «S» - образным. Две дуги искривления могут быть обусловлены наличием первичной и компенсаторной дуги (компенсация искривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная и стабильная, а компенсаторная – короткая. Компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать в положении лежа. Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Измерение дуги сколиотической деформации возможно несколькими способами. Метод Фергюссона – Риссера заключается в том, что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в её формировании). В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего нейтрального с верхушечным, а затем центр точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления : I степень сколиоза – дуга до 10°; II степень сколиоза – дуга до 25°; III степень сколиоза – дуга до 40°; IV степень сколиоза – дуга более 40°. Этот метод используют врачи военного ведомства нашей Республики. Возможно определение дуги искривления и другими методами. Так, в плоследние годы в лечебных учреждениях РБ получил распространение метод Коба. Определение торсии позвонков проводят по: 1. Положению основания остистых отростков; 2. По положению основания дужек позвонка. В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения. Основания дужек на рентгенограмме – это правильной бобовидной формы тени, расположенные вверху и латерально от основания остистого отростка. В норме они симметричны по расположению и форме. При сколиозе основания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может полностью исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка. По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возможного прогрессирования сколиоза. 1. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, прогрессирует остеохондроз. 2. Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления: активный позвонок более рентген прозрачный (остеопороз) на выпуклой стороне искривления и рентген контрастный (остеосклероз или нормальная прозрачность) на вогнутой стороне искривления. В дальнейшем он формируется в клиновидный позвонок на вершине искривления и является структуральной субстанцией, стойко сохраняющей искривление. 3. Симптом Риссера. Если ядра окостенения гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больного больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет. 4. Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне искривления выявляется не сужение, а расширение пространства в области меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать. 5. Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом: 180 – разностный угол в положении стоя 180 - разностный угол в положении лёжа Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 – то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Установлено, что стабилизация не зависит от степени тяжести болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра в одну из сторон. При этом стабильность обеспечена: позвоночник искривился в сторону отсутствия пульпозного ядра, и искривить его в обратную сторону теперь невозможно. Смещение пульпозного ядра происходит только на вершине первичного искривления. Лечение Только 10-12% больных сколиозом нуждаются в лечении в условиях стационара. Около 90% больных имеют I степень развития болезни, на которой она и заканчивается. Следовательно, основным методом лечения больных является - консервативный в амбулаторных условиях. Целями лечения является: торможение или прекращение прогрессирования сколиоза, улучшение статики и устранение статико-динамических нарушений, регуляция обменных и гормональных нарушений. Для ребенка, страдающего сколиозом, необходимо оборудовать для отдыха жесткую постель: под войлочный или поролоновый матрац подкладывают деревянный или металлический щит. Спать ребенку надо на спине или на животе. Рабочее место школьника должно соответствовать его росту и возрасту, необходимо правильно подобрать ему высоту стола и стула с таким расчетом, чтобы расстояние от стола до глаз ребенка было 30-35 см. Следует помнить о том, что длительное пребывание ребенка в одной позе приводит к утомлению мышц, что способствует развитию сутулости. Большое значение следует придавать закаливанию ребенка, отдавать предпочтение игровым видам спорта. Немаловажное значение имеет лечебное плавание, особенно брассом, ходьба на лыжах и т. д. Больному ребенку необходимо постоянно заниматься лечебной гимнастикой, которая не только укрепляет отдельные группы мышц, но и способствует нормализации обменных процессов, улучшает трофику тканей. Целесообразно сочетать занятия игровыми видами спорта с «монотонными, скучными» упражнениями ЛФК. Каждые 2, 5 - 3, 5 месяца ребенку следует проводить курс лечебного массажа или электростимуляции мышц спины. Эти процедуры, как и тепловые процедуры вдоль позвоночника, необходимы для укрепления естественного мышечного корсета, улучшения обменных процессов. Для уменьшения дуги искривления при сколиозе электростимуляцию необходимо назначать не на все мышцы спины, а только на мышцы выпуклой стороны искривления. Если же проводить элекростимуляцию мышц на вогнутой стороне искривления, то дуга увеличивается на 3-10 градусов. У ребенка должно быть рациональным питание. Белки животного происхождения должны составлять в его рационе 100 г. в сутки. Основная часть солей кальция и фосфора должны поступать в организм ребенка не в виде химически чистых солей, а из натуральных пищевых продуктов. В некоторых случаях, особенно у пациентов с III-IV ст. заболевания для удержания коррекции и разгрузки позвоночника применяют корсеты . При этом нужно помнить, что «…увеличение мобильности искривленного позвоночника без последующего удержания в корригированном положении ведет к увеличению сколиотической деформации позвоночника» (И. А. Мовшович). Кроме этого, применение корсетов приводит к гиподинамии мышц и их слабости. Если при адекватном амбулаторном лечении цель не достигается и искривление прогрессирует, то в этих случаях ставятся показания к оперативному лечению. К настоящему времени предложено много видов оперативных вмешательств, которые ставят своей целью исправление или стабилизацию деформации, в некоторых случаях только исправление косметического дефекта. Операцию стремятся проводить в возрасте ближе к окончанию роста позвоночника, но не после окончания. При быстром прогрессировании операция может быть проведена и в более ранние сроки. При синостозе ребер операцию проводят в любом возрасте. Если причиной сколиоза являются добавочные полупозвонки, то таких детей оперируют в возрасте 13-15 лет. При оконченном росте позвоночника показанием к операции является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная кифосколиотическим сердцем, что в конечном итоге, без операции, приводит к смерти больных (только 2,5% больных при таком развитии событий доживают до 40 лет.) После операции при III степени искривления улучшается дыхание и кровообращение, при IV степени улучшается только дыхание, а гипертензия в малом круге кровообращения сохраняется. При локализации сколиоза в поясничном отделе больных не оперируют, т. к. симптоматика при этой локализации не выражена, не обезображивает тело ребенка, они медленно прогрессируют, не оказывают существенного влияния на систему дыхания и кровообращения. При грудопоясничной локализации поступают в зависимости от стороны искривления. Если это левосторонние, – то обязательно оперируют, так как они относятся к быстро прогрессирующим формам. Грудные сколиозы отличаются «злокачественным течением». 70% из них прогрессируют с быстро развивающимися нарушениями дыхания и кровообращения. Поэтому при грудной локализации проводят операцию вне зависимости от возраста на грани II и III ст. Верхне-грудные и шейно-грудные локализации вызывают грубые косметические нарушения шеи и головы, плохо лечатся консервативно и быстро прогрессируют. Поэтому операцию проводят рано, до появления грубых деформаций головы и шеи. Виды оперативных вмешательств. 1. Операции, ограничивающие асимметричный рост тел позвонков. К ним относится эпифизиодез тел позвонков (резекция части межпозвонкового диска и эпифизарных пластинок на выпуклой стороне искривления). 2. Операции, стабилизирующие искривление позвоночника: спондилодез с применением костных трансплантатов. 3. Оперативные методы коррекции и стабилизации сколиоза (операции Харинктона, Груцца, Казмина и др.) 4. Косметические операции (резекции реберного горба по Куслику или Чаклину). Сколиотическая болезнь еще во многом остается «белым пятном» современной ортопедии и требует серьезного дальнейшего изучения. гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости. 18.ВЯЛЫЙ И СПСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ |