1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение

• Название: 1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
• Анкор: Shporgalki_po_TRAVME.doc
• Дата: 10.03.2018
• Размер: 1.51 Mb.
• Имя файла: Shporgalki_po_TRAVME.doc
• Тип: Документы; #16485
• страница: 20 из 29

28. Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни.

Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ниже.

Теории возникновения врожденного вывиха бедра:

1.  Травматическая теория Гиппократа и А. Паре – травма беременной матки.

2.  Травматическая теория Фелпса – травма тазобедренных суставов во время родов.

3.  Механическая теория Людлофа, Шанца – хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.

4.  Патологическое положение плода – Шнейдеров (1934), ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек  - Наура (1957).

5.  Патологическая теория Правица (1837).

6.  Теория мышечного дисбаланса – Р. Р. Вреден (1936).

7.  Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ).

8.  Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.

9.  Вирусная теория Радулеску.

10.  Тератогенное действие эндогенных, физических, химических, биологических и психогенных факторов.

11.  Дисплазия нервной системы – Р. А. Шамбуров (1961).

12.  Наследственная теория – Амбруаз Паре (1678), Т. С.Зацепин, Шванц, Фишкин.

Врожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей.

Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

1-я степень – предвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины. Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

2-я степень – подвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степень – врожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху.

Бедренный компонент дисплазии тазобедренного сустава  характеризуется торсией проксимальной части бедра кнаружи, высоким стоянием большого вертела и проекционным увеличением шеечно-диафизарного угла(ШДУ).

Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.

Дисплазия тазобедренного сустава встречается в 16-21 случае на 1000 новорожденных, а III-я ст. – в 5-7 случаях на 1000. В Европе это заболевание встречается в 13 раз чаще, чем в Америке. А в странах Африки и Индокитая – практически отсутствует.

Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.

Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследование.

У новорожденного можно выявить нижеследующие симптомы, характерные только для врожденного вывиха бедра:

·  асимметрия кожных складок на бедре. В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40% здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.

·  наружная ротация ножки. Особенно проявляется у ребенка во время сна.

·  укорочение ножки, связано со смещением  проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90°, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов. Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой. 

·  уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено слабостью (гипотрофией) этой группы мышц на больной стороне.

·  ограничение отведения бедра. Этот симптом выявляется следующим образом: ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80° - 85°. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей.  Это чаще всего связано с наличием  физиологического гипертонуса мышц новорожденного.

·  соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения. 

·  отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.

У ребенка старше года поставить диагноз более легко на основании выявления следующих симптомов:

·  позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце, вместо11-12.

·  нещадящая хромота на больную ногу. При ходьбе ребенок переносит всю тяжесть своего тела на больную, укороченную ножку.

·  верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона. .

·  положительный феномен Тренделенбурга. Вот как об этом пишет сам автор:“…при ходьбе происходит не выскальзывание и соскальзывание головки вывихивающегося бедра, а своеобразное движение таза по отношению к ноге. В стоячем положении таз стоит горизонтально. Больной, делая шаг вперед поднимает здоровую ногу. При этом здоровая сторона таза опускается, пока нижний край таза не обопрется о бедро больной стороны. Лишь с помощью опоры вывихнутое бедро приобретает способность удерживать на себе тяжесть тела. Только после этого здоровая стопа может отделиться от почвы и передвинуться вперед. Опущение таза выравнивается поднятием туловища с противоположной стороны, этим и обуславливается наклон туловища в сторону вывихнутого бедра“.

·  симптом неисчезающего пульса. Одна рука врача устанавливается на типичную точку пальпации пульса на бедренной артерии (в области бедренного треугольника), а  вторая - в проекции a. dorsalis pedis. В норме  пульс на a. dorsalis pedis исчезает при давлении на а. femoralis. При врожденном вывихе бедра, т.к. головка бедра отсутствует в бедренном треугольнике – прижать а. femoralis невозможно и при этом пульс на a. dorsalis pedis не исчезает.

·  симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движениях по наружно-задней поверхности ягодичной области).

·  симптом Эрлахера - максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении;

·  симптом Эттори - максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в области коленного сустава);

·  симптом Дюпюитрена или «поршня». Так как при врожденном вывихе бедра выявляется дислокационное укорочение конечности, то коленные суставы находятся на разных уровнях. Если потянуть на себя больную ногу, то коленные суставы становятся на одной линии, укорочение устраняется. При отпускании ноги – коленный сустав ее снова возвращается в свое прежнее положение (симптом пружинящего сопротивления).

·  нарушение треугольника Бриана;

·  отклонение линии Шемакера. Линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза при вывихе проходит ниже пупка .

·  поясничного лордоз увеличен  за счет  «опрокидывания таза», т. к. головки бедра находятся в подвздошной области, по задней поверхности таза.

·  симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (ограничение отвердения, наружная ротация, укорочение).

Рентгендиагностика. Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.

Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.

Чтение рентгенограмм ребенка в этом возрасте представляет определенные трудности, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной  ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра:

1.  избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;

2.  смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;

3.  позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца).

  Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выявления врожденной патологии тазобедренного сустава, представленную на рис. 110. Для ее построения небходимо:

1.  Провести осевую горизонтальную линию Келера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);

2.  Опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра -  высота h (в норме равна 10 мм.);

3.  от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему отделу крыши вертлужной впадины.  Таким образом образуется ацетабулярный угол (индекс) - a. В норме он равен 26º-28,5º.

4.  Определить дистанцию d – расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В  норме она составляет 10-12 мм.

Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими:

Степень дисплазии	a - ацетабул. угол	d – дистанция	h – высота
норма	26-28,5º	10-15 мм.	10 мм.
I cт. предвывих	> 26-28,5º	норма	норма
II ст. подвывих	> 26-28,5º	> 10-12 мм.	норма
III ст. вывих	> 26-28,5º	> 10-12 мм.	< 10 мм.

В возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3,5 месяца) применяют схему Омбредана . Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келера, как и в схеме Хильгенрейнера и два перпендикуляра (справа и слева) от самой выступающей точки крыши вертлужной впадины к линии Келера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится в нижне- внутреннем квадранте. Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант указывает на имеющееся смещение бедра.

У более старших детей и у взрослых обращают внимание на прохождение линий Шентона и Кальве. Линия Шентона в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве  – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра.

Лечение врожденной патологии, а в равной степени и врожденного вывиха бедра тем успешнее, чем раньше оно начато.

Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах.

С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.

После установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках . Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.

У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения , предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау. При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой  на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.

При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

Предложено большое количество оперативных вмешательств. Но чаще других применяют внесуставные операции, при которых сохраняются адаптационные механизмы, развившиеся в суставе в результате его недоразвития и  создаются благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности как сустава, так и больного. В детском и подростковом возрасте отдают предпотение операции Солтера, у взрослых – надацетабулярной остеотомии таза по Хиари  и другим артропластическим операциям, разработанным профессором А. М. Соколовским.


29.Переломы ложыдек
Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов кос­тей голени. Это повреждение редко встречается при прямом ме­ханизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреж­дению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят в результате форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении прона­ции (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому поврежде­ния такого типа называют пронационными переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельто­видной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнару­жи происходит перелом малоберцовой кости, который возможен на любом уровне, однако чаще — на уровне щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истон­чена. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом, по­перечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межбер­цовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка -полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальней­шее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержит все основные ком­поненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтонидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового син­десмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи — называется классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена. Если пронационный перелом содержит не все перечис­ленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом. Вариантом пронационного повреждения является разрыв межбер­цового синдесмоза и дельтовидной связки. Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невоз­можен.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри при­водит к возникновению так называемого супинационного перело­ма — повреждения, обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к на­тяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или от­рывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирую­щей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней ло­дыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таран­ной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.

«Завершенный» супинационный перелом включает: 1) отрыв­ной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой пере­лом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри.

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсиро­ванным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение: перелом заднего или переднего края большеберцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди.

Ротационный механизм травмы приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового сочленения и перелому внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза большеберцовой кос­ти и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вы­вихом стопы, называются переломовывихами.

Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочета­ния переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

Диагностика. При переломах лодыжек обычно затруд­нений не вызывает. Больных беспокоит боль в области голеностоп­ного сустава. Спорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахо­дится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супина­ционном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости ха­рактерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости . При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего от­дела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочета­ние вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпе­реди приводит к соответствующей комбинации деформаций в об­ласти голеностопного сустава.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движе­ния в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая на-грузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голе­ни вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разры-ва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления. Наиболее ин­формативна рентгенография. Обязательным явля-ется производство снимков в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактов­ка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограм­ме в переднезад-ней проекции малоберцопая кость на уровне син­десмоза на 2/3 или 1/3 пере-крыта тенью большеберцовой кости. Гели малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большом протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информа­ция получа-ется при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные снимки здоровой стороны.

Лечение. Больных с переломом одной и даже двух лоды­жек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Вмес­те с тем больные с открытым или «сложным» переломом лодыжек со смещением, вывихом стопы и обширным отеком области суста­ва нуждаются в стационарном лечении.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гип­совой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смешением. Закрытую репозицию «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной анес­тезии 10—15 мл 1—2 % раствора новокаина вводят в потость су­става из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непо­средственно в область перелома.

Репозицию можно проводить в положении больного сидя, све­сив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления икронож­ной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90° и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу дву­мя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем осуществ­ляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе придают положение супинации, а при супи-национном переломе — пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°. Положение от­ломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. Сближе­ние берцовых костей достигается боковым сдавленней в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75—80°. При переломе переднего края большеберцовой кости, когда стопа смещается кпереди, вправление про­водят путем выведения стопы кзади и придания ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют ру­ками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцо­вого синдесмоза особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения.

Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают V-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. -При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лон­гету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придают возвы­шенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсо­вую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не вы­ражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно даль­нейшее наблюдение за повязкой. При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и укре­пить мягкими бинтами. После наложения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгенографический контроль. В случае не­удачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадания отека.

Через 1—2 нед после репозиции разрешают ходьбу с косты­лями. Слегка нагружать ногу можно через 5—6 нед после под-гипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в те-чение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через2,5—4,5 мес. При перело-ме одной или двух лодыжек без смещения накла­дывают V-образную гипсовую лонгету, которую после спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава.К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Про­должительность иммобилизации при переломе без смещения од­ной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при пере-ломах «• Десто без смещения — 7—8 нед с последующим ношением супи­наторов для про-филактики плоскостопия.

Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одно-момент­но. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репози­ции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необ­ходимости до этого проводят ручную за-крытую репозицию от лом­ков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5—7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3—4 мес с момента перелома.

При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает суставной поверхности, про­водят лечение скелетным вытяжением по методу Каплана. Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости. За пяточную кость осуществляют вытяжение двумя тягами: по оси го-лени — грузом 6—7 кг и перпендикулярно первой тяге вперед — грузом 3—4 кг.Таким же грузом (3—4 кг) проводят вытяжение кзади под углом 90° к голе-ни. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес с мо-мента перелома.

Хирургическое вмешательство показано при открытых перело­мах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда за­крытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. со­храняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края большеберцовой кости или расхождение берцовых костей.

Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто явля­ется интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационном переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцо­вых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции.

Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости осуществ­ляют с помощью винтов, спиц, костных или металлических штиф­тов. Фиксацию дистального синдесмоза произво­дят при помощи винта или болта, дополняя его накостной плас­тиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки . В тех случаях, когда при открытом переломе возникает опас­ность нагноения (обширное повреждение мягких тканей, сильное загрязнение раны), использование погружных фиксаторов нецеле­сообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов можно закончить наложением аппарата Илизарова или трансартикулярной фиксацией спицами, введенными перкутанно (чрескожно) через задний отдел стопы. После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава, которую заменяют на глухую после снятия швов и спадания отека. Даль-нейшее ведение больных такое же, как и при консервативном лечении. Спицы, введенные перкутан­но и оставленные над кожей, извлекают через 3—4 нед. Погруж­ные фиксаторы удаляют после полной консолидации отломков.