ИБ травма. Балтийский Федеральный Университет имени Иммануила Канта Медицинский институт
 Скачать 36.34 Kb.
|
|
Балтийский Федеральный Университет имени Иммануила Канта Медицинский институт Кафедра хирургических дисциплин Цикл « Травматология и Ортопедия» Зав. кафедрой : к.м.н, доцент Вайсбейн И. З Преподаватель: д.м.н, профессор Фоминых А. А Куратор: студентка 5-го курса, 1 « А» группы Черникова Виталия Дмитриевна Дата курации: 14.11.2018 - 15.11.2018 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О: Петров Игорь Николаевич Дата рождения: 18 лет (23.07.2000) Дата поступления: 14.11.2018 Клинический диагноз: Основной: посттравматический гемартроз правого коленного сустава Осложнения: отсутствуют Сопутствующие: отсутствуют Калининград 2018 Дата рождения: 18 лет (23.07.2000) Место работы: учащийся Место жительства: город Калининград Дата поступления: 14.11.2018 Жалобы при поступлении На резкую болезненность правого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность правого коленного сустава. Жалобы на момент курации Жалобы на боль в области правого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность правого коленного сустава. Анамнез заболевания Со слов пациента, 14.11.2018 играл в футбол на поле, споткнулся и упал на правое колено, почувствовал резкую боль в области правого колена. Быстро нарастал отек в области коленного сустава. Обратился в приемное отделение КОКБ с жалобами на боль в правом коленном суставе. Произведено обезболивание внутримышечным введением кеторола 30 мг и обработаны ссадины. После осмотра травматологом и рентгенологического исследования был госпитализирован в травматологическое отделение КОКБ с диагнозом: посттравматический гемартроз правого коленного сустава. Анамнез жизни
Данные объективного исследования Температура тела= 36,5С. Рост=185 см Вес=75 кг. ИМТ= 21.9 – нормальный вес. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение ограниченно-активное. Выражение лица обычное. Внешне больной соответствует возрасту. Телосложение нормостенического типа - надчревный угол 90 °, ребра идут косо вниз, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы выделены умеренно, межреберные промежутки выражены умеренно, лопатки плотно прилегают к спине. Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности, чистые, тургор и эластичность нормальные. Слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Осмотр глаз: склера белого цвета, влажная, конъюнктива розовая Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Степень развития мускулатуры средняя, тонус нормальный. Отек в области правого коленного сустава. Органы дыхания Грудная клетка симметрична, участвует в акте дыхания активно. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД-18 в минуту. При пальпации болезненности не отмечено. При сравнительной перкуссии над всеми участками легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС= 80 ударов в мин ритмичный, симметричный, удовлетворительно наполнения и напряжения, дефицита пульса нет . При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. При выслушивании периферических артерий патологические шумы не определяются. Органы пищеварения Полость рта: санирована. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, правильной формы. При поверхностной ориентировочной пальпации патологии не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет. Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско отделов желудка и кишечника без особенностей, в пределах нормы. Границы печени - в пределах нормы. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневый, без патологических примесей. Мочеполовая система Область поясницы и надлобковая область без деформаций. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервная система Очаговой симптоматики не выявлено. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений не нарушена. Нарушение чувствительности в области правой кисти не отмечено. Костная система Костно-суставная система, за исключением места травмы, без видимой патологии. Кости черепа нормальной формы, пропорции мозгового и лицевого черепа не нарушены. Ключицы симметричные, не деформированы. Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненная. Позвоночный столб без искривлений, осанка нормальная. Конечности пропорциональные, без искривлений, деформаций. Оси верхних конечностей соответствуют норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости), оси нижних конечностей так же соответствуют норме (проходят через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы). Болезненности костей при пальпации нет. Тазобедренные, плечевые, локтевые суставы правильной конфигурации, при пальпации безболезненные, подвижность в них сохранена. Левый коленный сустав правильной конфигурации, при пальпации безболезненный, подвижность сохранена. Правый коленный сустав – отек в области сустава, при пальпации болезненный, подвижность резко ограничена (объем движений в суставе - сгибание 5 С), движение сопровождается болью. Сила мышц плечевого пояса, плеча, предплечья, обеих рук удовлетворительная. Сила мышц левой нижней конечности удовлетворительная. Силу мышц правой нижней конечности невозможно оценить вследствие болезненности в области правого коленного сустава. Измерение длины конечностей Верхняя конечность
Нижняя конечность
Измерение объема конечностей
Объем движений в суставах, градусы
Status localis Правый коленный сустав отечен, имеет шарообразную форму, контуры сглажены, кожные покровы в области сустава несколько цианотичны, блестящие, отмечается местное гипертермия. Во время пальпации определяется флюктуация, пальпация коленного сустава резко болезненна. Пульсация периферических артерий не нарушена. Движения в правом коленном суставе резко ограничено из-за выраженной болезненности и отека. Все виды кожной чувствительности сохранены. План обследования - рентгенография коленного сустава - ОАК; ОАМ; кровь на ЭДС; -группа крови и Rh; ЭКГ – результаты анализов без особенностей Рентгенограмма коленного сустава от 14.11.2018: Рентгенограмма хорошего качества (изображение четкое, контрастное, все исследуемые структуры хорошо визуализированы). Целостность надколенника, медиальный и латеральный мыщелок дистального эпифиза бедренной кости, медиальный и латеральный мыщелок проксимального эпифиза большеберцовой кости сохранена. Присутствуют признаки поражения мягких тканей – выраженное затемнение в месте травмы, увеличение объема мягких тканей (посттравматический отек). Определяется свободная жидкость в области правого коленного сустава. Патологии других костных и суставных структур нет. Заключение: посттравматический гемартроз правого коленного сустава Диагноз и обоснование Основное заболевание: посттравматический гемартроз правого коленного сустава Осложнения: отсутствуют Сопутствующие: отсутствуют На основании жалоб пациента: жалобы на постоянную сильную боль в покое и при движении в области правого коленного сустава, отечность правого коленного сустава. На основании анамнеза заболевания: во время игры в футбол споткнулся и упал на правое колено, почувствовал резкую боль. Нарастание болезненности в покое и при движении в правом коленном суставе. Отек в области сустава. На основании физикального исследования: при осмотре правого коленного сустава выражен отек, имеет шарообразную форму, контуры сглажены, кожные покровы в области сустава несколько цианотичны, блестящие, отмечается местное гипертермия. Во время пальпации определяется флюктуация, пальпация коленного сустава резко болезненна. Пульсация периферических артерий не нарушена. Движения в правом коленном суставе резко ограничено из-за выраженной болезненности и отека. Все виды кожной чувствительности сохранены. Лечение 1.Режим постельный. 2.Пункционное дренирование верхнего заворота правого коленного сустава. Через 1-2 дня повторный осмотр, при необходимости повторить процедуру. 3. Иммобилизация конечности: давящая повязка и лонгета на область коленного сустава на 2 недели. 4. Соллюкс на область правого коленного сустава- 10 сеансов, ежедневно. 5. ЛФК и массаж правого коленного сустава. 6. Питание, богатое белками и микроэлементами 7. Рекомендуется возвышенное положение конечности и ходьба на костылях. Предоперационный эпикриз Больной Петров И.Н. поступил 14.11.2018 года в отделение травматологии и ортопедии КОКБ с диагнозом: Основной: посттравматический гемартроз правого коленного сустава. Диагноз выставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, лабораторно – инструментальных исследований. Планируется оперативное лечение. Показания к операции: посттравматический гемартроз правого коленного сустава Противопоказаний нет. Согласие на операцию получено. Протокол операции Название: Пункционное дренирование верхнего заворота правого коленного сустава. Анестезия при операции: местная анестезия Дата операции: 14.11.18 Больного укладывают на спину, а под колено подкладывают валик, который позволяет расслабить мышцы ноги. Кожу колена обеззараживают 5%-м раствором йода, а его следы удаляют двукратным смыванием 70-градусным спиртом. При помощи введения Лидокаина выполняется местная анестезия. Для осуществления прокола выбирают иглу диаметром 2 мм. Место для прокола - в верхненаружном углу надколенника, отступая на полтора-два сантиметра кнаружи и вниз от верхней части надколенника. После прокола кожи игла движется под прямым к ней углом в горизонтальной плоскости и заходит за надколенник. Глубина прокола — не более 2,5 см. После выполнения пункции выполняется промывание стерильным раствором хлорида натрия. Для отсасывания жидкости используется шприц на 20 мл. После завершения процедуры врач удаляет иглу, место прокола обрабатывает спиртом и накладывает стерильную салфетку, которая фиксируется тугой повязкой. Рекомендуется наложение давящей повязки. Послеоперационное течение без особенностей. Прогноз заболевания Прогноз для жизни - багоприятный. Прогноз для отдаленной трудоспособности-благоприятный, ограничение трудоспособности ( без тяжелых физических нагрузок, освобождение от физкультуры)- 8-10 недель. Социально-бытовой прогноз-благоприятный. Рекомендации по реабилитации
Дневники наблюдений 14.11.2018. Жалобы на резкую болезненность в области травмы. Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение ограниченно-активное. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела – 36,5. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 80 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Мочился, стул был (обычного цвета, оформленный). Мочеиспускание самостоятельное, свободное, безболезненное, регулярное. Обезболивание - кеторол 30 мг в/м 15.11.2018 Жалобы на умеренную болезненность в области травмы. Объективно: Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение ограниченно-активное. Кожные покровы розовые, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела – 36,6. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 80 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочился, стул был (обычного цвета, оформленный). Мочеиспускание самостоятельное, свободное, безболезненное, регулярное. Обезболивание - кеторол 30 мг в/м Эпикриз Больной Петров И.Н. 23.07.2000 г.р. поступил 14.11.2018 года в отделение травматологии и ортопедии КОКБ. При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на резкую болезненность правого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность правого коленного сустава. Травму получил 14.11.2018 в результате падения на правое колено во время игры в футбол. Почувствовал острую боль в правом колене, боль не прекращалась и не ослабевала, быстро нарастал отек в области коленного сустава. Доставлен в приемный покой КОКБ через 1,5 часа после травмы. В приемном покое проведено обезболивание (кеторол 30 мг в/м), обработаны ссадины. Была произведена рентгенография правого коленного сустава в прямой и боковой проекции, на снимке присутствуют признаки поражения мягких тканей – выраженное затемнение в месте травмы, увеличение объема мягких тканей (посттравматический отек). Определяется свободная жидкость в области правого коленного сустава. Целостность надколенника, медиальный и латеральный мыщелок дистального эпифиза бедренной кости, медиальный и латеральный мыщелок проксимального эпифиза большеберцовой кости сохранена. 14.11.2018 произведено пункционное дренирование верхнего заворота правого коленного сустава с последующим наложением давящей повязки и лонгеты на область коленного сустава. Срок иммобилизации 2 недели. Прогноз для жизни благоприятный, трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. После снятия тугой повязки и лонгеты рекомендованы ЛФК, массаж. Расчет стоимости лечения Стоимость койко-дня – 1500р. Зарплата больного – 0 р, зарплата персонала стационара КОКБ в месяц (врач + мед сестра) – 50000р. Зарплата персонала поликлиники в месяц- 10000р, средства реабилитации- 5000р. Считается за весь период лечения: Больной находится в стационаре 7 койко-дней. 1500×7=10500 р Зарплата пациента 0 р, не работает Зарплата персонала стационара 50000/30 * 7 = 11700 р Зарплата персонала поликлиники 10000/21*7= 3300 р Средства реабилитации 5000 р Итого: 30500 р | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||