1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение

• Название: 1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
• Анкор: Shporgalki_po_TRAVME.doc
• Дата: 10.03.2018
• Размер: 1.51 Mb.
• Имя файла: Shporgalki_po_TRAVME.doc
• Тип: Документы; #16485
• страница: 19 из 29

Этапы возникновения гематогенного остеомиелита:

1). Внедрение возбудителя через входные ворота - ссадину, фурункул, рану и т.д.

2). Бактериемия.

3). Занос микроорганизмов в кость (чаще - в метафизарную зону). Возбудитель может вызвать остеомиелит через несколько дней, месяцев, а может вообще не вызвать. Развитие заболевания обычно связано:

• 
  С травмой (более 50% случаев).
  
• 
  Со снижением общей или местной резистентности организма (сопутствующие заболевания, переохлаждение и т.д.).
  

4). В метафизе, на границе с эпифизарным хрящом, образуется небольшой гнойник, который, расплавляя костные балки, распространяется в направлении диафиза. Развивается тромбоз сосудов кости.

5). Происходит некроз костного мозга, в результате чего кортикальный слой кости лишается питания изнутри.

6). Через гаверсовы каналы гной распространяется под надкостницу, отслаивая ее. Образуется поднадкостничный (субпериостальный) гнойник.

7). Происходит омертвение кости, что ведет к всасыванию токсических продуктов в кровь и развитию интоксикации.

8). Внутри костномозгового канала повышается давление, что вызывает жесточайшие боли.

9). В дальнейшем гной, расплавляя надкостницу, прорывается в мягкие ткани. Образуется межмышечная флегмона. Обычно прорыв надкостницы сопровождается некоторым уменьшением болей.

10). Далее процесс обычно, расплавляя кожу, прорывается наружу и переходит в хроническую фазу (вторично-хронический остеомиелит). Обычно это наступает в срок от 3 недель до 4 месяцев.

Симптомыгематогенного остеомиелита

1). Заболевание обычно начинается остро, с появления выраженных общих симптомов: повышение температуры до 40 ^оС, головная боль, бессонница, симптомы интоксикации.

2). Через несколько часов (дней) появляется сильнейшие распирающие боли в области очага. Боли усиливаются при движениях и при осевой нагрузке на конечность. При пальпации боли обычно не усиливаются.

3). Легкая припухлость и гиперемия над очагом появляются обычно через несколько дней после появления болей, а примерно через неделю становятся выраженными (т.к. в это время формируется поднадкостничный гнойник).

4). Развивается мышечная контрактура в близлежащих суставах. Кроме того, из-за болей больные и сами не двигают конечностью.

5). Примерно через неделю после образования поднадкостничного гнойника он прорывается в окружающие ткани. Клинически это характеризуется уменьшением болей, т.к. снижается давление внутри костномозгового канала.

6). В дальнейшем гной может прорваться наружу с образованием свища, после чего острые проявления постепенно стихают и процесс переходит в хроническую стадию.

Особенности симптомов хронического остеомиелита:

• 
  Характерны ноющие боли в области патологического очага.
  
• 
  Имеются один или несколько длительно незаживающих свищей с гнойным отделяемым.
  
• 
  При обострении – боли усиливаются, повышается температура, развивается гиперемия вокруг очага. Обычно обострение связано с временным самостоятельным закрытием свища.
  
• 
  На рентгенограмме определяется утолщение кости за счет надкостницы (периостит), наличие полостей с секвестрами, остеосклероз, сужение костномозгового канала.
  
• 
  В диагностике помогает фистулография – в свищ вводят рентгеноконтрастное вещество (урографин, омнипак или др.) и делают снимки в 2 проекциях. Это позволяет уточнить ход свища.
  
• 
  В диагностике также используют (хотя и реже) компьютерную томографию и сцинтиграфию.
  

Дополнительные методы диагностики хронического остеомиелита

1). Лабораторные исследования: в анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

2). Рентгенографические данные появляются примерно через 2 недели после начала заболевания:

• 
  Сначала наблюдается отслойка надкостницы с признаками периостита.
  
• 
  Затем появляются зоны разрежения костной ткани в области метафиза.
  
• 
  Через 2-4 месяца обнаруживаются секвестры и секвестральные полости.
  
• 
  При наличии свищей для уточнения их хода проводят фистулографию с рентгеноконтрастным веществом (урографин и др.).
  

3). В диагностике помогают и другие методы:

• 
  Термография, радиотермометрия.
  
• 
  Ультразвуковое исследование.
  
• 
  Сканирование с радиоактивными изотопами.
  

Возможные осложнения хронического остеомиелита:

1). Деформации костей.

2). Анкилозирование суставов.

3). Малигнизация стенок свищевых ходов.

4). Патологические переломы, образование ложных суставов и дефектов в кости.

5). При длительном течении может развиться амилоидоз внутренних органов.

Лечение остеомиелита

Общее лечение:

1). Антибиотикотерапия:

используются препараты широкого спектра действия: цефалоспорины (цефазолин, клафоран), а также остеотропные антибиотики (линкомицин, клиндамицин). После взятия посева из свища (при хроническом остеомиелите) антибиотик подбирают согласно чувствительности микроорганизма.

2). Детоксикационная инфузионная терапия:

• 
  Коллоидные растворы (реополиглюкин, полиглюкин) и кристаллоидные растворы (физраствор) – применяют в нетяжелых случаях.
  
• 
  Детоксикационные растворы (гемодез, неокомпенсан и др.) – применяют в тяжелых случаях.
  
• 
  При тяжелом течении применяются также методы экстракорпоральной детоксикации - гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).
  

3). Иммунокорригирующая терапия:

Используются левамизол (декарис), нуклеинат натрия, тималин, Т-активин, гипериммунная плазма, гамма-глобулин, интерлейкины (ронколейкин).

4). Симптоматическая терапия:

• 
  Обезболивающие средства - анальгин (в/м).
  
• 
  Противовоспалительные средства – аспирин.
  
• 
  При нарушениях сердечной деятельности – применяют диуретики, сердечные гликозиды и т.д.
  
• 
  По показаниям проводится коррекция кислотно-щелочного равновесия и водно-солевого баланса.
  

Оперативное лечение остеомиелита:

При остром остеомиелите к операции прибегают редко, т.к. обычно удается прервать процесс на начальных стадиях (до образования межмышечной флегмоны и свища) путем проведения общей терапии в сочетании с иммобилизацией пораженной конечности.

При неэффективности консервативной терапии в течении нескольких дней, применяют оперативное лечение:

1). После обработки кожи, делают разрез над очагом и обнажают пораженный участок кости.

2). Производят трепанацию кости, т.е. наносят фрезевые отверстия в кости над патологическим очагом и устанавливают перфорированные трубчатые дренажи для проточно-промывного дренирования.

3). В послеоперационном периоде производят регулярное промывание антисептиками.

4). В дальнейшем рану лечат согласно принципам терапии гнойных ран.

При наличии межмышечной флегмоны:

1). Флегмону вскрывают, эвакуируют гной.

2). Рассекают надкостницу и проводят ревизию кости: при обнаружении полости ее выскабливают острой костной ложечкой Фолькмана.

3). Операцию заканчивают трепанацией кости и проточно-промывным дренированием.

4). Иммобилизация обязательна. В послеоперационном периоде полость ежедневно промывают антисептиком через дренажи.

5). В дальнейшем рану лечат согласно принципам терапии гнойных ран.

При хроническом остеомиелите:

1). Во все свищевые ходы вводят смесь перекиси водорода с раствором метиленового синего, в результате чего те прокрашиваются в синий цвет.

2). Иссекаются все свищевые ходы в пределах здоровых тканей.

3). Производится трепанация кости с полным раскрытием полости. Стенки полости удаляют до появления неизмененной кости. При наличии секвестров – их удаляют.

4). Полость дренируют с помощью перфорированный трубок, через которые в послеоперационном периоде осуществляют промывание антисептиками.

Если при операции образуется большая полость, то можно выполнить пластику кости:

• 
  Мышечным лоскутом “на ножке”.
  
• 
  Аутокостью или консервированной деминерализованной донорской костью.
  
• 
  Титановыми накостными пластинками.
  
• 
  Жировой тканью или большим сальником (редко).
  

Эти методы позволяют снизить вероятность патологического перелома в этом месте.

Атипичные формы остеомиелита

Протекают как первично-хронические.

1). Абсцесс Броди:

• 
  Имеется ограниченный некроз губчатого вещества кости.
  
• 
  На рентгенограмме выявляется абсцесс в костной ткани.
  

Лечение:

Производится трепанация костной полости и дренирование (проточно-промывное с помощью трубок). При большой полости абсцесса используется пластика мышцей на ножке.

2). Склерозирующий остеомиелит Гарре:

• 
  При рентгенографии выявляются склеротические изменения в кости с очагами деструкции.
  
• 
  Характерно вялое течение.
  
• 
  Межмышечная флегмона и свищи не характерны.
  

Лечение: консервативное. Оперативное лечение показано лишь при больших очагах некроза.

3). Альбуминозный остеомиелит Оллье:

• 
  В очаге скапливается жидкость, богатая альбумином.
  
• 
  Общие симптомы слабо выражены.
  
• 
  Секвестрация – возникает редко и развивается очень медленно.
  
• 
  Обострения обычно связаны с присоединением гнойной инфекции.
  

Лечение: оперативное (как при типичном остеомиелите).

Возможные осложнения остеомиелита:

Осложнения острого остеомиелита:

• 
  Сепсис.
  
• 
  Распространение межмышечной флегмоны на окружающие ткани.
  

Осложнения хронического остеомиелита:

• 
  Деформация пораженных костей.
  
• 
  Анкилоз (неподвижность) суставов.
  
• 
  Малигнизация стенок свищей.
  
• 
  Патологические переломы, склонные к замедленному сращению.
  
• 
  После переломов – часто образуются ложные суставы и дефекты в кости.
  
• 
  При длительном течении остеомиелит грозит развитием амилоидоза внутренних органов.
  

СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И СЕПСИС 

— Температура выше 38 °С или ниже 36 °С;

— Частота сердечных сокращений свыше 90 уд/мин;

— Частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или Расо₂ меньше 32 мм рт.ст.;

— Количество лейкоцитов выше 72 • 10⁹ к/л, ниже 4 • 10⁹ к/л или число незрелых форм превышает 10 %.

Сепсис диагностируется при наличии 2х и более признаков СВР.

Развивается в ответ на поступления в кровь микробов и из токсинов из очага инфекции.

Особенности токсинообразования возбудителей лежат в основе
разделения септического процесса на фазы:
1) Токсемическая фаза сепсиса - характеризуется развитием
синдрома токсикоза в результате поступления микробных токсинов
(главным образом экзотоксинов) из первичного инфекционного очага,еще до беспрепятственной диссеминации возбудителей . Бактериемия в этой фазе может отсутствовать.
2) Септицемия. В этой фазе наступает диссеминация возбудителей
с образованием множества вторичных микробных очагов в виде инфекционных васкулитов и септических микротромбов в системе микроциркуляции. Бактериемия приобретает стойкий характер.
3) Септикопиемия - сепсис с вторичными гнойными очагами (абс-
цессами) в легких, почках, костях, селезенке, коже и т.д.
В зависимости от вида возбудителя каждая фаза сепсиса может
последовательно переходить одна в другую (стафилококк и другие экзо-эндотоксические микробы), сепсис может протекать только в форме септицемии, что характерно для эндотоксических бактерий (кишечная палочка), или быть обусловленным только действием экзотоксина(молниеносный грамположительный сепсис, клостридиальный анаэробный сепсис)

Септический шок- попадание микробов и их токсинов в кровь может запустить цитокиновые реакции с преимущественным поражением эндотелия с первичными нарушениями микроциркуляции.

Лечение: . Хирургическое лечение, направленное на ликвидацию септичес-
ких гнойных очагов.
2. Антибактериальное лечение.
3. Восстановление микроциркуляции, лечение ТГС (антикоагулянт-
ная терапия).
4. Коррекция обменных процессов, протеолиза, устранение мета-
болической иммунодепрессии - ликвидация эндотоксикоза.
5. Коррекция иммунного статуса (пассивная иммунотерапия).