контрольная. Современные хирургические нити и иглы. 1. современные хирургические нити 3 Общая характеристика хиругических нитей 3 Оптимальные свойства хирургических нитей 4
 Скачать 1.06 Mb.
|
   Оглавление 1. СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ НИТИ 3 1.1. Общая характеристика хиругических нитей 3 1.2. Оптимальные свойства хирургических нитей 4 1.3. Система обозначения нитей 6 1.4. Абсорбирующиеся (рассасывающиеся) нити 7 1.5. Неабсорбирующиеся нити 15 1.6. Способы соединения нити с иглой 19 2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ 21 2.1. Общая характеристика хирургических игл 21 2.2. Круглые иглы фирмы ETHICON 23 2.3. Режущие иглы фирмы ETHICON 24 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 25 Абсорбирующиеся (рассасывающиеся) нити 25 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 27 Неабсорбирующиеся (нерассасывающиеся) нити 27 1. СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ НИТИ1.1. Общая характеристика хиругических нитейХирургические нити классифицируются по следующим признакам: - синтетические или природного происхождения - способности к биодеградации (биодеструкции) - структуре В современной хирургии используются лишь четыре нити природного происхождения — кетгут, шелк, лен, хлопок. Основной тенденцией в хирургии является переход от нитей натурального происхождения к синтетическим. Это обусловлено существенными недостатками натуральных нитей — выраженной воспалительной реакцией тканей на шовный материал (кетгут, шелк), фитильностью нити (шелк, хлопок, лен), непредсказуемостью сроков рассасывания (кетгут). Биодеградация — способность шовного материала распадаться и выводиться из организма. В соответствии с этим признаком нити бывают абсорбирующиеся (рассасывающиеся) и неабсорбирующиеся (нерассасывающиеся). Биодеградация осуществляется двумя способами — ферментативным и путем гидролиза. Шовный материал белковой природы (кетгут, хром кетгут) или растительного происхождения (шелк, хлопок, лен) подвергается биодеградации ферментативным способом — переваривание лизосомальными ферментами макрофагов, мигрирующих в ткани шва. Синтетические рассасывающиеся материалы подвергаются гидролизу с образованием гликолевой и молочной кислот, являющихся естественными компонентами организма, лишенных токсического действия. Биодеградируемые шовные материалы характеризуются двумя параметрами: сроки рассасывания (время с момента имплантации до полного выведения из организма) и остаточная прочность (способность поддерживать рану in vivo с течением времени). Сроки рассасывания всегда больше времени, в течение которого нить полностью теряет способность поддерживать рану. Иногда бывает крайне важно различать истинно нерассасывающиеся нити и нити, которые выводятся из организма в течение достаточно длительного срока (несколько лет) и обычно считаются также нерассасывающимися. Например, шелковые нити (выводятся из организма ферментативным способом примерно за два года) или нити из полиамида (выводятся из организма путем гидролиза за 5-6 лет). Очевидно, что понимание такого различия становится критическим при тех хирургических вмешательствах, когда нить совершенно не должна терять прочность даже через несколько лет, например, при кла-паннном протезировании сердца. В зависимости от структуры различаются нити монофиламент-ные (мононить), многофиламентные (полинить) и комплексные нити. Монофиламентная нить (мононить) в сечении представляет однородную структуру с гладкой поверхностью. Многофиламентная нить (полинить) в сечении состоит из множества нитей, которые скручены по оси (крученая нить) или сплетены по типу каната (плетеная нить). Комплексная нить — многофиламентная плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерными материалами. 1.2. Оптимальные свойства хирургических нитейБиосовместимость Биосовместимость - отсутствие тератогенного и токсического действия шовного материала на ткани организма. Аллергогенным действием с наиболее выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей обладают кетгут и несколько меньше хром кетгут. Все синтетические шовные нити (особенно капрон) в той или иной степени вызывают лишь местную воспалительную реакцию. Выраженность воспалительной реакции в тканях пищеварительного тракта во многом зависит и от травматизации слизистой оболочки анастомозируемых органов. Сильнее всего слизисгая оболочка травмируется сквозным двухрядным швом. Чем выраженное воспалительная реакция в сшитых тканях, тем выше их микробная проницаемость и чаще различные бактериальные осложнения. Прочность нити Прочность нити определяется толщиной и структурой шовного материала. Чем нить толще, тем она прочнее. Толщина нити должна соответствовать прочности сшиваемых тканей. Однако при толстых нитях в ткань имплантируется большее количество шовного материала, являющегося инородным телом. Поэтому предпочтительно использовать более тонкие нити достаточной прочности. Плетеная нить в несколько раз превосходит по прочности мононить, выполненную из такого же материала. Нет необходимости применять «сверхпрочные» нити для создания сверхпрочных анастомозов. Швы должны удерживать края отрезков органов в соприкосновении до образования рубца. Главные условия полноценного заживления анастомозов — сближение неизмененных, хорошо васкуляризированных тканей без натяжения, а также химическая струетура нити, которая будет способствовать или препятсгвовать заживлению, рассасываемость нити в оптимальные сроки. Часто российские хирурги при использовании отечественного шовного материала выбирают значительно большую толщину нити, чем это реально требуется. Очевидно, что такая перестраховка связана с качеством шовного материала. Переход на более качественный шовный материал позволяет использовать нити меньших размеров без угрозы состоятельности шва. Хирургический шовный материал должен обладать прочностью, достаточной для выполнения следующих манипуляций — наложения шва, подтягивания нити, захлеста шовного материала и завязывания узлов. Для большинства нитей потеря прочности в узле составляет 20-50 проц. Эластичность (ригидность) нити Ригидные нити создают трудности при завязывании узла, а при прошивании тканей вызывают их дополнительное повреждение, чаще приводят к прорезанию швов при неизменно возникающем в ближайшие дни после операции отеке анастомозируемых тканей. Чрезмерно эластичные нити способствуют развязыванию узла, поэтому приходится вязать сложные узлы с оставлением в тканях большого количества инородного материала. Шовный материал, остающийся в ране надолго или полностью нерассасывающийся, а также обладающий хроническим раздражающим действием на ткани, препятствует нормальному заживлению ран, становится причиной возникновения лигатурных свищей, «воспалительных опухолей», язв и т. д. Фитильные свойства нитей Нити, обладающие фитильными свойствами (шелк, хлопчатобумажные нити), являются резервуаром микробов и проводником их проникновения вглубь сшитых тканей по лигатуре и ее раневому каналу. В результате нарушается регенерация тканей и увеличивается воспалительный инфильтрат в области шва. Проводимая в этих случаях антибактериальная терапия не воздействует на микрофлору, вегетирующую на шовном материале. Поэтому нити с фитильными свойствами не следует применять после хирургической обработки гнойных ран. Монофиламентные нити (РВ5 II) и современные синтетические нити с покрытием (викрил, полисорб) не обладают фитильными свойствами и могут использоваться для наложения швов на инфицированные раны и органы пищеварительного тракта в условиях перитонита. Переход от плетеных нитей к монофиламентным нитям часто позволяет несколько изменить методику хирургического вмешательства. Например, применение нити Р05 II делает возможным закрытие апоневроза непрерывным швом. Атравматичность нити Атравматичность нити определяется ее поверхностными свойствами, эластичностью (ригидностью) и способом соединения с иглой. Поверхность нити может быть неровной, шероховатой или же гладкой (таб. 1). Таблица 1
Неровную, шероховатую поверхность имеют крученые и плетеные нити без покрытия. При прохождении через ткань эти нити вызывают «распиливающий» эффект, вызывающий дополнительные повреждения. Для завязывания таких нитей не требуется сложных узлов, они надежны и не развязываются. Нерассасывающиеся нити с шероховатой поверхностью особенно пригодны для лигирования сосудов. Гладкую поверхность имеют мононити и нити, пропитанные или покрытые полимерными материалами (коплексные нити). Это ослабляет «распиливающий» эффект и улучшает скольжение нити в тканях. Однако покрытия снижают надежность узла, из-за чего приходится вязать узлы сложной конфигурации (не менее 3 узлов), что увеличивает количество имплантируемого в ткани инородного материала. Структура некоторых нитей (PDS II фирмы Этикон) такова, что надежность узла обеспечивается деформацией нити в узле. 1.3. Система обозначения нитейДля обозначения толщины нитей существуют стандарты измерения шовных материалов — Фармакопея XI США, Международная (Европейская) фармакопея 1984 г., стандарт Японии JIS - Т 4101, фирмы «Гор Текс», Германия. Большинство ведущих фирм, производящих шовные материалы, для обозначения толщины хирургических нитей используют систему метрических измерений в соответствии с Международной (Европейской) фармакопеей - ЕТHICON, DAVIS & GECK, SHARPOINT. В 1988 г. в нашей стране система обозначения отечественных шовных материалов приведена в соответствие с Международной системой метрических размеров нитей. На этикетках атравматического шовного материала, выпускаемого иностранными фирмами, проставляется метрический размер и условный номер, не имеющий определенного физического смысла. Для того, чтобы определить истинный минимальный диаметр нити в мм, необходимо величину метрического размера умножить на 10 (метрическому размеру 0. 1 будет соответствовать диаметр нити 0.010-0.019, условный номер 11/0). Для открытой хирургии желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать нити 1-1,5-2 метрического размера (соответственно 5/0-4/0-3/0). В повседневной работе удобно пользоваться сводной таблицей (табл. 2).
1.4. Абсорбирующиеся (рассасывающиеся) нитиДля рассасывающихся нитей наиболее важными являются два параметра — сроки поддержки раны нитью (сохранение исходной прочности in vivo) и сроки рассасывания нити. В идеале рассасывающаяся нить должна надежно стягивать края раны лишь во время критического периода заживления и сразу же после этого выводиться из организма. В реальности сроки поддержки раны нитью и ее рассасывания значительно отличаются. Более качественной считается нить, у которой эти сроки максимально приближены, и остаточная прочность во время критического периода заживления раны больше. Длительные сроки рассасывания нити не есть преимущество шовного материала, поскольку в тканях длительное время будет находиться инородное тело. Следовательно, с хирургических позиций наиболее важными критериями в оценке рассасывающихся нитей являются срок поддержки раны нитью и соотношение срока поддержки раны и сроков рассасывания. Фирмами производителями выпускается 10 видов абсорбирующихся нитей — два вида биологических и восемь — синтетических нитей (табл. 3). Из биологических абсорбирующихся нитей выпускаются гладкий (полированный) кетгут и хромированный кетгут. Синтетическими рассасывающимися нитями являются БИОСИН, БЫСТРЫЙ ВИКРИЛ, ВИКРИЛ, ДЕКСОН, МАКСОН, МОНОКРИЛ, ПОЛИСОРБ, ПДС 2. КЕТГУТ состоит из коллагеновых волокон со значительной примесью неколлагеновых белков. Фирма ETHICON производит КЕТГУТ наиболее высокого качества с содержанием до 97-98% чистого коллагена в составе нити. Из-за белковой структуры КЕТГУТ вызывает в тканях воспалительную реакцию аллергической природы с замедленным течением, проявляющуюся лимфоидной инфильтрацией и отеком. Наиболее выраженная воспалительная реакция тканей на КЕТГУТ при формировании анастомозов в желудочно-кишечном тракте наступает на 7-14 сутки после операции. В последующем это приводит к развитию фиброза в области соустья, иногда вплоть до сужения его просвета. КЕТГУТ рассасывается за счет энзиматических реакций. Сроки рассасывания КЕТГУТА непредсказуемы, носят непостоянный характер, зависят от технологии его приготовления и вида сшиваемых тканей. При шве на желудке время рассасывния кетгута может составлять 2-3 дня. Непредсказуемость сроков рассасывания кетгута, которое может наступить до завершения репарации сшитых тканей, не позволяет использовать КЕТГУТ для однорядного шва на органах желудочно-кишечного тракта и шва апоневроза. Прочность КЕТГУТА ниже, чем у абсорбирующихся синтетических нитей, что указывает на необходимость использования нитей КЕТГУТА большего диаметра. Отличие КЕТГУТА, производимого фирмой ETHICON, от аналогичного продукта других фирм состоит в особо тщательном отборе сырья и полировке полуфабриката, что отражено в названии КЕТГУТА: ГЛАДКИЙ КЕТГУТ (PLAIN CATGUT), В результате полировки КЕТГУТ не ворсинится и фактически является монофиламентным материалом с одинаковым диаметром по всей длине нити, что увеличивает ее прочность. Рекомендуется узел типа 1-1 («морской узел»). КЕТГУТ не следует применять в ситуациях, не допускающих дополнительного воспаления раны (гнойная рана, пластическая хирургия) и длительной ее поддержки. Импрегнация нити КЕТГУТА солями хрома (ХРОМКЕТГУТ) снижает тканевую реакцию, обеспечивает некоторую предсказуемость сроков рассасывания, повышает прочность нити. Известны три основных способа получения хромированного КЕТГУТА. При первом способе обычный КЕТГУТ окунается в раствор хромовых кислот. В результате этого на поверхности материала образуется хромовое покрытие, внутренняя же часть материала особых изменений не претерпевает. Второй способ хромирования состоит в первоначальном окунании полосок коллагена в раствор хромовых солей с последующим их скручиванием. Такой способ тоже не дает однородного хромирования материала, хотя более предпочтителен. Наиболее надежным способом хромирования является комбинация указанных двух способов -хромирование полос коллагена с последующим хромированием поверхности. Такой метод называется процессом истинного хромирования. При получении хромированного КЕТГУТА его поверхность так же полируется, как в случае ГЛАДКОГО КЕТГУТА. Рекомендуется к применению «морской узел» типа 1-1. Единственной в мире фирмой, выпускающей истинно хромированный КЕТГУТ, является фирма ETHICON. Таблица №3 Характеристика абсорбирующихся (рассасывающихся) нитей
ВИКРИЛ с покрытием (COATED VICRYL) фирмы ETHICON. Покрытие не влияет на биологические свойства шовного материала. Химическая связь между покрытием и плетеной нитью постоянно сохраняется в процессе наложения шва. Волокно и покрытие с одинаковой скоростью абсорбируются путем гидролиза. ВИКРИЛ - единственный плетеный материал, позволяющий in vivo дотягивать до нужного места «морской узел» (благодаря уникальному покрытию узел не стопорится). Для ВИКРИЛА рекомендуется узел типа 1-1+2, либо 1-1+1-1. Применение «дамского узла» типа 1+1+1+. . . , когда каждый последующий нахлест делается в ту же сторону, что и предыдущий, не рекомендуется. Дли дополнительной поддержки шва в чередовании с ВИКРИЛОМ могут использоваться нерассасывающиеся нити. Быстрый ВИКРИЛ с покрытием (VICRYL RAPIDE-ETHICON) получается из ВИКРИЛА дозированным облучением гамма-лучами для получения меньших сроков поддержки раны и рассасывания. Имеет меньшую исходную прочность по сравнению с ВИКРИЛОМ, хотя внешне от него не отличается. Он не является заменителем ВИКРИЛА. Имеет свою область применения - там, где не требуется длительная поддержка раны и затруднено или нежелательно последующее снятие швов. Рекомендуется такой же тип узла, что и для ВИКРИЛА (1-1+2). МОНОКРИЛ (MONOCRYL-ETHICON). Исходная прочность его в два раза больше, чем у кетгута, на 5% выше МАКСОНА и на 22%, — чем у PDS II. Благодаря специальной обработке, МОНОКРИЛ — самый пластичный и гладкий из всех известных шовных материалов. Рекомендуется применение двух квадратных узлов (1-1+1-1) плюс пятый нахлест для нитей метрических размеров 0-1 -2. Узел при затягивании уменьшается в объеме и надежно самоблокируется. Благодаря сходству по срокам рассасывания с хромированным кетгутом получил неофициальное название «синтетический кетгут». ПДС II (PDS I1-ETHICON) - более мягкий и пластичный шовный материал, чем его аналог МАКСОН. Поэтому узел при затягивании на ПДС уменьшается в объеме и надежно самоблокируется, что невозможно при менее пластичном материале. При менее пластичной монофиламентной нити (МАКСОН) возникает повышенная опасность развязывания узлов даже при правильном их наложении. Для ПДС рекомендуется узел 2-1+2. При завязывании узел абсорбирующейся нити нельзя захватывать инструментом (только за кончик нити) иначе он теряет свою прочность. Рассасывающиеся нити из-за достаточно длительной поддержки раны, минимальной тканевой реакции, надежности узла являются наиболее совершенными и могут применяться во всех областях хирургии, кроме протезирования сосудов и клапанов сердца. ШЕЛК (табл. 4) по своим манипуляционным свойствам - мягкость, гибкость, надежность узла (позволяет завязывать 2 узла), — относится к «золотому стандарту» в хирургии. Выраженная реактогенность шелка, сорбционная способность и фитильность заставляют относиться к нему сдержанно. Для улучшения свойств ШЕЛКА фирма ETHICON пропитывает его воском и подвергает специальной очистке для удаления посторонних примесей (МЕРСИЛК, MERSILK). Реакция тканей на такой шелк умеренная. Прочность на разрыв полностью теряется в течение первого года, через 2 года материал уже не обнаруживается в организме. Учитывая, что шелк, хотя и медленно, но рассасывается, его не следует применять, когда требуется длительная поддержка раны — протезировании сосудов, сердечных клапанов и т. д. Из-за наличия сорбционных и фитильных свойств шелк не показан в воспаленных и инфильтрированных тканях. Таблица 4
1.5. Неабсорбирующиеся нитиСущественным недостатком неабсорбирующихся нитей является постоянное нахождение их, как инородного тела, в тканях с возможностью развития воспалительной реакции различной степени выраженности. Достоинства нерассасывающихся нитей заключаются в их прочности, лучших манипуляционных свойствах по сравнению с рассасывающимися нитями, длительной поддержке раны под натяжением, незаменимы при протезировании сосудов. Неабсорбирующиеся хирургические нити бывают природного происхождения (лен, хлопок) и синтетические. Нити природного происхождения из-за выраженных фитильных свойств и реактогенности по отношению к тканям организма почти не применяются. Синтетические неабсорбирующиеся нити в зависимости от химической структуры разделяются на полиамидные (капроновые), полиэфирные (лавсановые), полипропиленовые, полимерные, фторполимерные, на основе поливинилидена. Таблица 5
Полиамидные.нити обладают высокой прочностью и гибкостью (табл. 5). Для снижения воспалительной реакции в тканях современные капроновые нити выпускаются в виде мононитей или плетеных нитей с покрытием. Ряд полиамидных нитей имеют коммерческое название «нейлон»-ЭТИЛОН (нейлон/полиамид 66). Нейлоновые нити не являются истинно не рассасывающимися. 15-20% полиамидной нити ежегодно выводится из организма. Противопоказаний к их применению не существует. Рекомендуется узел типа 2-1 («хирургический узел»). Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны чем, полиамиды, но уступают им по эластичности, а полипропиленовым нитям — по инертности и надежности узла (табл. 6). Фирма ETHICON выпускает два вида высококачественных полиэфирных нитей - МЕРСИЛЕН (Mereilen) и ЭТИБОНД С ПОКРЫТИЕМ (ETHIBOND). Мерсилен полностью воспроизводит механические свойства шелка (мягкость, надежность завязывания узлов), но по сравнению с ним вызывает незначительную реакцию тканей. Он почти нейтрален в организме. Мерсилен не рассасывается, остается инкапсулированным в тканях организма, не теряя своей исходной прочности на разрыв. Области применения разнообразны - общая и сердечно-сосудистая хирургия, пластическая хирургия, офтальмология. Рекомендуется узел типа 2-1 («хирургический узел»). С целью снижения капиллярности МЕРСИЛЕНА на него наносится полибутиловое покрытие. Такая нить называется ЭТИБОНД. Эта особенность покрытия очень важна при протезировании клапанов сердца. Вяжется также «хирургический узел». Таблица 6
Полипропиленовые нити наиболее инертны к тканям организма, обладают высокой прочностью, эластичностью, надежностью узла. Таблица 7
Нити из полипропилена (табл. 7) могут применяться даже в условиях инфицированной раны. Одним из наиболее перспективных шовных материалов этой группы является ПРОЛЕН (Ethicon). ПРОЛЕН не рассасывается, инкапсулируется в тканях, не теряя своей первоначальной прочности на разрыв. Противопоказаний к его применению не установлено. ПРОЛЕН имеет следующие особенности — при нарастании напряжения он сначала растягивается (линейное обратимое удлинение по закону Гука), затем утончается до меньшего диаметра (необратимое линейное удлинение) и только после этого рвется. Линейное удлинение позволяет сглаживать пульсации крови в крупных сосудах. Нелинейное удлинение — сигнал хирургу «умерить пыл» при стягивании тканей или завязывания узла. Рекомендуется узел 2-1 («хирургический узел»). Пластичность ПРОЛЕНА позволяет надежно завязывать узлы — узел самоблокируется, т. к. при его затягивании нить деформируется, узел уменьшается в размерах. Узлы более жестких полипропиленовых нитей других фирм имеют тенденцию к ослаблению и даже к развязыванию, что снижает надежность герметичности анастомозов желудочно-кишечного тракта. При пульсации крупных сосудов жесткость полипропиленовой нити может быть причиной ее разрыва. В США доля ПРОЛЕНА среди общего числа применяемых в сердечно-сосудистой хирургии полипропиленовых нитей составляет 90-95%. ФТОРПОЛИМЕРНЫЕ нити (Flexamid фирмы Ergon Sutramed) еще более инертны, чем нити из полипропилена, обладают высокими манипуляционными свойствами, тромборезистентностью. Эти нити используются в сердечно-сосудистой хирургии. Нити на основе поливинилидена (Coralene фирмы Ergon Sutramed) обладают высокой прочностью, незначительной гигроскопичностью и реактогенностью. Рекомендуются для сосудистой хирургии. Нить Эластик (Elastic) фирмы Matsuda специально разработана для стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриартериально или внутрисердечно. Обладая высокой эластичностью при завязывании узла нить может удлиняться в 3-4 раза. После извлечения катетера она сжимает отверстие в стенке сосуда, препятствуя кровотечению. Металлическая стальная проволока получила распространение для шва грудины, а также в ортопедии и травматологии — STEEL (Ergon Sutramed, USSC), SS WIRE (ETHICON ). 1.6. Способы соединения нити с иглойСуществуют многозарядные и атравматические иглы с шовным материалом. Прошивание стенок полых органов многозарядными иглами с перегибом нити вызывают разрыв тканей из-за несоответствия между диаметром отверстия от прокола иглы и толщиной шовного материала. Это способствует проникновению инфекции из просвета полых органов в параорганное пространство и свободную брюшную полость, что может приводить к недостаточности анастомоза, слизистых кист и т. д. К атравматическим иглам шовный материал крепится таким образом, что является их продолжением. Это достигается путем распиливания или расплющивания основания иглы с последующей прессовкой в них нити. В результате основание иглы становится толще шовной нити, что снижает атравматичность шовного материала. В иглах фирм ETHICON и USSC отверстие в игле для нити сверлится лучом лазера, нить фиксируется путем легкой прессовки, в результате чего диаметр иглы и нити почти уравниваются. Несмотря на то, что диаметры основания иглы и нити могут различаться очень мало, острие иглы может значительно превышать диаметр нити (режущие, колюще-режущие иглы). Поэтому для анастомозирования полых органов, особенно при однорядном шве, необходимо использовать нити с колющей иглой. Шовный материал выпускается в соединении с атравматическими иглами или в виде отдельных лигатур. Шовный материал на атравматических иглах может иметь индивидуальную упаковку для каждой нити или упаковку с несколькими нитями. Так, фирма ETHICON выпускает упаковки Multi-Strand 10 и Multi - Multi-Strand 4, имеющие соответственно по 10 и 4 иглы с нитью. Нити без игл выпускаются в виде стандартных отрезков, упакованных по одной (1,5 м) или по нескольку нитей (45-50 см ), а также трехметровой нити на катушке — «ЛИГАПАК» фирмы ETHICON. Упаковка нитей фирмы ETHICON гарантирует их стерильность в течение 5 лет, фирмы USSC — 3 года, кроме Биосина (1 год). Дата истечения срока пригодности проставлена на каждой упаковке. Повторной стерилизации шовный материал в упаковке не подлежит, т. к. прочность материала и сроки поддержки раны становятся непредсказуемыми. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||