ьббьт. 1 Современные представления об этиологических факторах. Монокаузализм и кондиционализм, их рациональное содержание. Этиология
 Скачать 159.2 Kb.
|
|
Детерминанта- это рабочее звено системы; Физиологическая детерминанта - это рабочее звено физиологической системы, формирующая посыл, параметры которых соответствуют запрограммированному результату (например, физическая нагрузка: угроза дефицита кислорода- вкл механизмы для защиты, при необходимости посыл был бы более значим); Патологическая детерминанта – это структура или полОм (повреждение) формирующие патологическую систему и играющие определяющую роль в ее развитии; Примеры: Желчно каменная болезнь – закупорка камнем общего желчного протока; Сахарный диабет 1 типа – гибель бетта клеток поджелудочной железы и дефицит инсулина; Кесонннаяболезнь – образование пузырьков газа или десатурация; Горная болезнь – развивающаяся гипоксия; Гемолитическая болезни новорожденных – резус конфлик; Перкинсиозная анемия – дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты; Болезни Паркинсона – гиперактивность нейронов хвостатого ядра; !!! Фактически патологической детерминанта выступает центральным звеном патогенеза заболевания, раз формирует паталогическую систему и регулирует ее развитие, значит это определяет патогенический подход к лечению заболеванию –ликвидируйте детерминанту и соответственно будет ликвидировано само заболевание. Отрицательная обратная связь - форма взаимодействия элементов системы при котором возникшее отклонение снижает (уменьшает) посыл (триггер) вызвавший его появление. Пример ООС: Нейроэндокринная регуляция (гипоталамус> (продуцирует) КРГ (кортикотропин-рилизинг гормон)>оденогипофиз>актг(Адренокортикотропный гормон)> кора надпочечников >глюкокортикоиды) (Синтез активной формы витамина Д3) ООС действует на всех уровнях. Кальцитрио (D3) --- печень --- в гидрокисилорованном форме D3 в 25 положении 25 (ОН) D3 ---почки --- 1,25 (OH)2D3 (блокирует 1,2-гидроксилазу); Положительная обратная связь- форма взаимодействия элементов системы, при котором возникшее отклонение усиливает действие триггерного фактора, вызвавшее это отклонение. Основной принцип регуляции патологических систем. Примеры ПОС - Гиповентиляция (плохо выводится CO2)>гиперкапия> спазм бронхов (увеличение гиповентиляции); Ишемия миокарда > кровоснабжение миокарда снижается > уменьшается сила сердечных сокращений > снижается сердечный выброс >объем крови поступающий в сердечные сосудыуменьшается (увеличивается ишемия миокарда); Повреждение наружной клеточной мембраны ---вхождение ионов кальция по концентрационному градиенту --- концентрация ионов кальция увеличивается и активируется липазы и фосфолипазы --- фосфолипазы разрушают фосфолипиды мембран --- повреждение мембран увеличивается; !!! По мере формирования положительной обратной связи идет нарастание отклонений т.е усугубление тяжести процессов. Существуют ли ПОС в физиологических системах? - существуют пример - насыщение гемоглобина кислородом; пример - система свертывания крови; пример - система фибринолиза; Отличие ПОС в физиологических системах от ПОС патологических систем? В физиологических системах ПОС - процесс жестко регулируемый (например, система свертывания крови: тромбин активирует запуск против свёртывающих механизмов антитромбина 3, витамина С), иными словами ПОС вфизиологических системах временные. В патологических системах ПОС плохо регулируемые,поэтому они имеют тенденцию к стабилизации. Стабилизированная положительная обратная связь- порочный круг. Порочный круг -патологическая система, в которой возникшее отклонение от нормы поддерживается и усиливается на основе механизма положительной обратной связи. Переход патологической системы на стационарный уровень - хронизация процесса. Свойства патологической системы: Динамизм (способность к развитию); Способность к стабилизации (хронизация процесса); Способность патологических систем к формированию других патологических систем ивзаимодействие с ними. Примеры: повышенное артериальное давление будет приводить к нарушениюбарьерной функции эндотелия>повышенное АД будет приводить к повышению внутри клубочкового давления --- активация ренин-ангиотензиновой системы --- повышается продукция антигеотензина 2 – спазм сосудов, рост АД (ПОС) ---приведет к хронической болезни почек; повышенное АД будет увеличивать периферическое сопротивление --- рост сопротивления будет увеличивать нагрузку на сердце ---это компенасаторная функция миокарда --- приведет к сердечной недостаточности; повышенное АД приводит к нарушению барьерной функции эндотелия - инфильтрация интимы сосудов липоротеидов низкой плотности>развитие атеросклероза (в том числе и коронарных сосудов); Взаимодействие патологических систем-взаимопотенцирующиее взаимодействие (синергичное)(описано выше). Взаимодействие патологических систем - антагонистическое взаимодействие (одна система подавляет функционирование другой системы) (болезнь Паркинсона- снижается активность нейронов участвующих в формировании приступов эпилепсии); Патологическая детерминанта - внутрисистемная характеристика, которое обусловливаетформирование и развитие патологической системы. На ряду с действием детерминанты патологической системы их формирование могут быть связаны с нарушением доминантных отношений. По Ухтомскому, доминанта- активно функционирующая структура ЦНС, объединяющая синхронно функционирующие другие структуры головного мозга вегетативной НС для достижения оптимального уровня стационарного возбуждения. Доминанта- очаг повышенноговозбуждения, который объединяет другие структуры мозга, работающие на эту структуру. !!! Важным принципом доминирования является не только объединение “всех кто за” т.е. синхронно работающие структур, но и подавление препятствующих структур. Механизм подавления -реципрокное подавление самой доминирующей структуры другихструктур; Механизм подавления за счет интегративной деятельности мозга; Нарушение доминантных отношений: Недостаточное доминирование, как результат недостаточного развития ЦНС(у детей) или какрезультат недостаточного подавления интерферирующих структур(нельзя учитьпатофизиологию, думая о предстоящем свидании); Недостаточность интерферирующих структур порождает неспособность сосредоточиться,нарушение сна, нарушение внимания, в результате у человека появляются неврозы илинесоответствие реакции человека. Избыточное доминирование- появление сверхценных идей вплоть до параноидальногосостояния. Пример избыточного доминирования- трусость Чем отличается страх от трусости? Страх- естественная эмоциональная реакция человека, направленная на самосохранение\ заблизких. Трусость - сформировавшиеся патологическая доминанта при которой пренебрегаютсяэтические, моральные нормы, исчезает чувство ответственности за других людей, за их судьбыи.т.д. Доминанта - межсистемная характеристика, которая характеризует собой соотношение регуляторных систем и последствие нарушение этого соотношения. Понятие о патологической доминанте. Нарушения доминантных соотношений и их роль в патологии. №5 Механизм действия повышенного атмосферного давления на организм. Кессонная болезнь. Болезнетворному действию повышенного атмосферного давления (гипербарии) подвергаются при погружении под воду при водолазных и кессонных работах. При быстром переходе из среды с нормальным атмосферным давлением в среду с повышенным давлением (компрессии) может возникнуть вдавление барабанной перепонки, что при непроходимости евстахиевой трубы становится причиной резкой боли в ушах, сжатие кишечных газов, повышенное кровенаполнение внутренних органов. При очень быстром (резком) погружении на большую глубину может произойти разрыв кровеносных сосудов и легочных альвеол. Основной же болезнетворный эффект гипербарии в период компрессии связан с повышенным растворением газов в жидких средах организма (сатурацией). Существует прямая зависимость между объемом растворенного газа в крови и тканях организма и его парциальным давлением во вдыхаемом воздухе. При погружении в воду через каждые 10,3 м давление увеличивается на 1 атм, соответственно повышается и количество растворенного азота. Особенно активно насыщаются азотом органы, богатые жирами (жировая ткань растворяет в 5 раз больше азота, чем кровь). В связи с большим содержанием липидов в первую очередь поражается нервная система, легкое возбуждение («глубинный восторг») быстро сменяется наркотическим, а затем и токсическим эффектом - ослаблением концентрации внимания, головными болями, головокружением, нарушением нервно-мышечной координации, возможной потерей сознания. Для предупреждения этих осложнений в водолазных работах целесообразно использовать кислородногелиевые смеси, поскольку гелий хуже (чем азот) растворяется в нервной ткани и является индифферентным для организма.
При переходе из области повышенного барометрического давления в область нормального атмосферного давления (декомпрессия) развиваются основные симптомы кессонной (декомпрессионной) болезни, обусловленные снижением растворимости газов (десатурацией). Высвобождающийся в избытке из тканей азот не успевает диффундировать из крови через легкие наружу и образует газовые пузырьки. Если диаметр пузырьков превышает просвет капилляров (свыше 8 мкм), возникает газовая эмболия, обусловливающая основные проявления декомпрессионной болезни - мышечно-суставные и загрудинные боли, нарушение зрения, кожный зуд, вегетососудистые и мозговые нарушения, поражения периферических нервов. Гипербарическая оксигенация - вдыхание кислорода под повышенным давлением. Использование гипербарической оксигенации в медицинской практике (для повышения кислородной емкости крови) основано на увеличении растворимой фракции кислорода в крови. Избыток кислорода в тканях (гипероксия) при вдыхании его под давлением 303,9 кПа (3 атм) оказывает благоприятный эффект, активируя процессы тканевого дыхания и дезинтоксикации. Повышение давления вдыхаемого кислорода до 810,4-1013 кПа (8-10 атм) вызывает явления тяжелой интоксикации вследствие активации свободнорадикального окисления, образования свободных радикалов и перекисных соединений (см. раздел 3.2.1). №6 Влияние низкого атмосферного давления на организм. Горная болезнь, механизм развития. Высотная болезнь. Действие пониженного барометрического давления. Горная (высотная) болезнь Термин «высотная болезнь» описывает в основном церебральные и легочные синдромы, которые могут развиться у неакклимаnизировавшихся людей вскоре после подъема на большую высоту. Человек испытывает действие пониженного барометрического давления (гипобарии) при восхождении на горы, при подъеме на высоту в негерметических летательных аппаратах, в специальных барокамерах. Возникающие при этом патологические изменения обусловлены двумя основными факторами - снижением атмосферного давления (декомпрессией) и уменьшением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Характер же возникающих при гипобарии нарушений и степень их выраженности зависят от величины падения барометрического давления (табл. 2-2).
При падении барометрического давления до 530-460 мм рт.ст., что соответствует подъему на высоту 3000-4000 м, происходит расширение газов и относительное увеличение их давления в замкнутых и полузамкнутых полостях тела (придаточные полости носа, лобные пазухи, полость среднего уха, плевральная полость, желудочно-кишечный тракт). Раздражая рецепторы этих полостей, давление газов вызывает болевые ощущения, которые особенно резко выражены в барабанной полости и внутреннем ухе. На высоте 9000 м (225,6 мм рт.ст.) и более в 10-15% случаев полетов в негерметических кабинах (но с кислородными приборами) возникают симптомы декомпрессии, что связано с переходом в газообразное состояние растворенного в тканях азота и образованием пузырьков свободного газа. Пузырьки азота поступают в кровоток и разносятся кровью в различные участки организма, вызывая эмболию сосудов и ишемию тканей. Особенно опасна эмболия коронарных сосудов и сосудов головного мозга. Физическая нагрузка, переохлаждение, ожирение, расстройства местного кровообращения снижают сопротивляемость организма действию гипобарии. На высоте 19 000 м (47 мм рт.ст.) и выше происходит «закипание» жидких сред организма при температуре тела, возникает так называемая высотная тканевая эмфизема.
Горная (высотная) болезнь вызывается снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе при подъеме на большие высоты. Факторами риска горной болезни являются: большая скорость подъема, постоянное проживание на высоте ниже 900 м, физическое напряжение, наличие сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, возраст старше 50 лет, генетически опосредованная индивидуальная чувствительность (большей чувствительностью отличаются люди носители антигенов HLA-DR6 и HLA-DQ4). Спектр нарушений колеблется от легких расстройств до отека легких и мозга, которые чаще всего и являются причиной смерти. Частота болезни у детей такая же, как у взрослых; женщины менее чувствительны к развитию высотного отека легких, чем мужчины. Холодная температура является дополнительным фактором риска, так как холод повышает давление в легочной артерии и стимулирует симпатическую нервную систему, поэтому высотный отек легких встречается чаще в зимнее время. У альпинистов и лыжников, уже имеющих подобные эпизоды, на большой высоте может возникнуть внезапный рецидив. При этом высотный отек легких быстро обратим (достаточно спуститься на меньшую высоту), что отличает его от острого респираторного дистресс-синдрома. По патогенезу высотный отек легких не является кардиогенным, т.е. не связан с сердечной слабостью, он развивается вследствие повышения давления в системе легочной артерии. Гипоксия повышает возбудимость симпатической нервной системы, что вызывает констрикцию легочных вен и повышение капиллярного давления. Проницаемость капилляров возрастает под влиянием медиаторов воспаления, сосудисто-эндотелиального фактора роста, интерлейкина (IL-1) и фактора некроза опухолей (TNF), высвобождающихся из стромальных легочных клеток, альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Гипоксия может нарушить удаление воды и натрия из альвеолярного пространства, поскольку она снижает экспрессию генов, кодирующих субъединицы натриевых каналов и ?+/ К+-аденозинтрифосфатазы (Nа+/K+-АТФазы). Чувствительность к развитию отека легких может быть генетически обусловлена (повышенное выделение эндотелина-1 и сниженное образование оксида азота (NO), ухудшение трансэпителиального клиренса воды и натрия в легких). Отек легких может развиться уже на вторую ночь пребывания на высоте.
Высотный отек мозга (конечная стадия острой высотной болезни) проявляется нарушением координации движения и нарушением сознания, сонливостью или даже ступором, реже судорогами, может сопровождаться кровоизлиянием в сетчатку глаза, параличами черепно-мозговых нервов вследствие повышенного внутричерепного давления. При подъеме на большую высоту практически у всех людей в той или иной степени происходит набухание мозга. Как и при высотном отеке легких, гипоксия в мозгу приводит к активации симпатической нервной системы и появлению нейрогуморальных и гемодинамических изменений, способствующих повышению перфузии в микроциркуляторном русле и гидростатического давления в капиллярах, а также повышению их проницаемости. В результате кислородного голодания изменяется состояние гематоэнцефалического барьера, в эндотелиоцитах образуется больше оксида азота и сосуды мозга расширяются, отсюда и головная боль, вызывающая тошноту и рвоту. Активаторами эндотелия могут служить брадикинин, активированная NO-синтаза, фактор роста эндотелия. В классических опытах Поля Бера по моделированию горной болезни было установлено, что основным этиологическим фактором ее является не разрежение воздуха как такового, а недостаток кислорода и вызываемые этим гипоксемия (снижение содержания кислорода в крови) и гипоксия (кислородное голодание тканей). В нашей стране изучению горной болезни много внимания уделил Н.Н. Сиротинин. Им и его сотрудниками было установлено, что причиной остановки дыхания при горной болезни являются гипокапния и газовый алкалоз, вызываемые гипервентиляцией легких и удалением СО2 из альвеолярного воздуха. В патогенезе горной болезни выделяют две стадии: стадию приспособления и стадию декомпенсации. |