10 съвета за пациенти. 10 съвета за изследване на пациенти с клапна недостатъчност Съветите за преглед на пациенти от кардиолог са следните
 Скачать 29.33 Kb.
|
|
10 съвета за изследване на пациенти с клапна недостатъчност Съветите за преглед на пациенти от кардиолог са следните: 1. Шумът при тежка митрална недостатъчност (МН) е най-често ранно систолен (в 40% от случаите - изключително ранен систоличен) и е придружен от появата на IV тон при 80% от пациентите. 2. Шумът при аортна недостатъчност (AN) с клапен произход се чува най-добре в точката Botkin-Erb (лява парастернална област), докато при увреждане на корена на аортата шумът е максимален в проекцията на аортата (дясна перистернална област) . 3. Шумът на Остин Флинт се среща в повече от половината от случаите на умерена или тежка АН, придружена от регургитация на поне 50 ml кръв. 4. Двоен пулс (pulsus bisferiens) обикновено е характерен за умерена или тежка аортна недостатъчност (в някои случаи, съчетана с AS). 5. Разликата в систоличното налягане на ръцете и краката е повече от 60 mm Hg. Изкуство. ( симптом на Хил ) с висока специфичност и много висок положителен коефициент на вероятност показва тежка аортна недостатъчност, но чувствителността на този симптом достига само 40%. Също толкова информативна е стойността на пулсовото налягане < 50 mm Hg. Изкуство. и пулсово налягане > 80 mm Hg. Изкуство. 6. Звукът (звуците) на "изстрел" на Traube и двойният шум на Durozier с чувствителност 37-55% и специфичност 63-98% показват AN , но не отразяват тежестта на патологията. 7. Синхронно с контракциите на сърцето, промяната в цвета на нокътното легло от червено към бяло, видимо при лек натиск върху нокътя с предметно стъкло (ангиокапилярен пулс), е един от многото периферни симптоми на АН, въпреки че не е конкретно и не е надеждно. 8. Аортна недостатъчност се открива в диастола и нейната тежест се оценява в систола (според наличието на шум на кръвния поток и възможно щракване при изтласкване). Напротив, митралната недостатъчност се диагностицира в систола и нейната тежест се оценява в диастола (според наличието на III тон и възможен вибриращ диастоличен шум). 9. Тахипнея е толкова честа при белодробна емболия (в 92% от случаите), че нормалната дихателна честота на практика изключва диагнозата. 10. За разлика от ортопнеята , платипнеята (усилен диспнея в изправено положение) обикновено се развива в резултат на шънт отдясно наляво. Шунтът може да бъде както в сърцето, така и в белите дробове (в основата от двете страни; често се среща при пациенти с цироза на черния дроб и хепатопулмонален синдром). Следват 10-те най-важни " тайни ", които включват основните концепции, принципи и най-важните аспекти на клиничната диагноза. 1. Постурално замайване (принуждаващо да спрете теста) или повишаване на сърдечната честота с повече от 30 удара / мин с чувствителност от 97% и специфичност от 96% предполага загуба на кръв над 630 ml. Клиничното значение на постуралната хипотония при липса на световъртеж е ниско. 2. Оценяването на разпределението на подкожната мастна тъкан с помощта на обиколката на талията (WC) и съотношението обиколка на талията към ханша (W/HR) е по-добър предиктор за риска от ССЗ, отколкото само индексът на телесна маса (ИТМ). WC < 100 cm дава възможност на практика да се елиминира наличието на инсулинова резистентност. 3. Внезапна разлика в систоличното кръвно налягане , измерено на двете ръце, над 20 mm Hg. Чл., Обикновено показва дисекираща аортна аневризма (с проксимална дисекация може да се развие аортна недостатъчност). Хроничната разлика в систолното налягане е характерна за оклузията на субклавиалната артерия или синдрома на кражба на субклавиалната артерия. 4. Съотношението на систолното налягане , измерено на глезена и рамото (индекс на глезена / рамото), по-малко от 0,97 с чувствителност от 96% и специфичност от 94-100%, позволява да се открие оклузия / стеноза на артериите на долната крайници дори преди ангиографско потвърждение. При повечето пациенти с интермитентно накуцване индексът е между 0,5 и 0,8, докато при наличие на болка в покой индексът дори не достига 0,5. Индекс под 0,2 е характерен за исхемия или гангрена на крайника. 5. Чифтни, бели, напречни ивици по ноктите на втория , третия и четвъртия пръст (линии на Мурке) се срещат при хронична хипопротеинемия, характерна за повече от 3/4 от пациентите с нефротичен синдром (< 2,3 mg / 100 ml ), както и за пациенти с чернодробно увреждане и недохранване. 6. Сред 118 пациенти с акрохордони (сенилни фиброми), 41% от случаите разкриват намаляване на глюкозния толеранс или захарен диабет тип 2. 7. В 10% от случаите на витилиго има клинични или серологични признаци на автоимунно заболяване; най-често - лезии на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм при автоимунен тиреоидит на Хашимото). Захарният диабет, болестта на Адисон, пернициозната анемия, алопеция ареата и увеитът (синдром на Vogt-Koyanagi) също са чести. 8. В 20% от случаите на папиларна пигментна дегенерация (PPD) на кожата се откриват агресивни злокачествени новообразувания: аденокарцином на стомашно-чревния тракт (в 90% от случаите) или стомаха (в 60% от случаите). Повечето случаи на PPD обаче се характеризират само със затлъстяване и инсулинова резистентност. 9. За да различите истинската жълтеница от тъмния нюанс, който обикновено е характерен за конюнктивата на очите при хора с тъмна кожа, помолете пациента да погледне нагоре. Огледайте долната конюнктивална торбичка. При здрави пациенти тя ще бъде напълно бяла, тъй като тъмният цвят на конюнктивата може да се дължи на излагане на слънце. 10. Най-ранните симптоми на непролиферативната диабетна ретинопатия включват микроаневризми и точковидни кръвоизливи в ретината. С напредване на заболяването броят и размерът на микроаневризмите и кръвоизливите се увеличават. Рехавите и особено плътните отоци са прогностично по-малко значими. 10 съвета за преглед на пациенти от пулмолог Съветите за преглед на пациенти от пулмолозите са следните: 1. Парадоксалното коремно дишане е симптом, който позволява с висока чувствителност (95%) и добра специфичност (71%) да се открие нарастваща дихателна недостатъчност, като правило, дори преди патологична промяна в газовия състав на артериалната кръв. 2. Повдигането на ключиците по време на вдишване с повече от 5 mm е ценен симптом на тежка обструктивна белодробна болест, придружена от стойност на FEV1 от 0,6 литра. 3. Разстоянието между върха на тироидния хрущял и изрезката на гръдната кост (височината на ларинкса) по-малко от 4 cm позволява относително точна оценка на високия следоперативен риск от респираторни усложнения. 4. Времето за форсирано издишване (EFT) е най-добрият симптом за оценка на тежестта на обструкцията на дихателните пътища. IEF > 6 s съответства на FEV1/FVC < 40%. Обратно, IEF < 5 s е показателен за FEV1/FVC > 60%. 5. Мокри (и сухи) хрипове , които изчезват след кашлица, са характерни за запушване на дихателните пътища, а влажните хрипове, които се появяват след кашлица (след кашлица), са характерни за туберкулозата. 6. Бронхиалното дишане показва заместването на въздуха в алвеолите с вещество, което провежда по-добре високочестотни звуци, например течна или плътна тъкан. В комбинация с влажни хрипове бронхиалното дишане е характерно за плевралния излив. 7. При внимателна аускултация късните инспираторни пукания могат да бъдат открити при 63% от младите и здрави ученици (и при използване на електронен стетоскоп с високочестотен филтър - при 92%). 8. По време на появата на влажни хрипове може да се съди за техния източник: ранните инспираторни влажни хрипове са характерни за бронхит, хрипове в средата на вдъхновението - за бронхиектазия , късно вдишване - за интерстициална фиброза или белодробен оток. 9. При азбестоза и идиопатичен фиброзиращ алвеолит броят на късните инспираторни пукания отразява тежестта на заболяването. 10. При пневмония първо се появяват влажни хрипове и отслабване на дишането; бронхиалното дишане и егофонията се развиват 1-3 дни след появата на първите симптоми (кашлица, треска и др.), а притъпяването на перкуторния звук и повишеното треперене - още по-късно. През този период пневмонията обикновено се диагностицира рентгенографски, което намалява значението на клиничния преглед. 10 съвета за преглед на сърдечно-съдови пациенти Съветите на опитни лекари са следните: 1. Ако вените на шията са видими, когато пациентът е изправен, това показва патологична стойност на CVP (> 7 mm вода. Чл.). 2. При хронична сърдечна недостатъчност югуларното венозно раздуване има важна прогностична стойност, което показва значително повишаване на риска от смърт или вероятността от хоспитализация. Подобен (и независим) неблагоприятен прогностичен признак е наличието на III сърдечен тон. 3. Влажни хрипове в белите дробове в края на вдъхновението или разширени вени на шията с висока специфичност (90-100%), но ниска чувствителност (10-50%) показват повишаване на налягането на пълнене на лявото сърце в резултат систолна или диастолна миокардна дисфункция. 4. Положителен резултат от теста за абдоминален югуларен рефлукс с висока специфичност (и дори по-голяма чувствителност - до 55-85%) показва повишаване на налягането на пълнене в лявото сърце. Допълнителни силно специфични (> 95%), но нечувствителни (10-40%) симптоми са ритъм на галоп, надолу и странично изместване на апексния удар и периферен оток. От тях само ритъмът на галоп и изместването на върха имат положителен коефициент на вероятност (съответно 5,7 и 5,8). 5. При задух положителният резултат от теста за абдоминален югуларен рефлукс свидетелства в полза на наличието на дясна и лява вентрикуларна недостатъчност и клиновидно налягане в белодробните капиляри над 15 mm Hg. Изкуство. Напротив, при отрицателен резултат от теста на фона на задух, повишаване на налягането в лявото предсърдие е малко вероятно. 6. Постурален крепитус (PC), който се появява след инфаркт на миокарда (MI), показва повишаване на белодробното капилярно клиново налягане (PCWP), намаляване на белодробното венозно съпротивление и повишен риск от смърт. ПК е на трето място по значимост в оценката на прогнозата на острия миокарден инфаркт, отстъпвайки само на броя на засегнатите коронарни съдове и нивото на ДЗЛК. 7. Наличието на III тон при пациенти с коронарна болест на сърцето значително увеличава вероятността от смърт в рамките на една година (57% - при наличие на III тон, 14% - без III тон). По подобен начин, клиничното значение на изместването на апексния удар (39% срещу 12%). 8. Отокът на краката без повишаване на централното венозно налягане е характерен за двустранна венозна недостатъчност или несърдечна причина за оток (чернодробен или бъбречен оток). 9. Маневрата на Valsalva позволява с висока специфичност (90-99%) и чувствителност (70-95%) да се открие както систолна, така и диастолна дисфункция на лявата камера. 10. Пропорционално пулсово налягане (PPP) - артериалното пулсово налягане, разделено на систолното налягане - е показател с висока чувствителност (91%) и специфичност (83%), показващ нисък сърдечен индекс (CI). Стойност на PPA по-малка от 0,25 съответства на SI от 2,2 l/min/m2, с положителен коефициент на вероятност от 5,4. Терапевтите при преглед на пациенти препоръчват да се обърне внимание на следното: 1. Появата на хрипове с максимално форсирано издишване е толкова нечувствителен и неспецифичен (съответно 57% и 37%) симптом на бронхиалната астма, че не може да се разчита на него при диагностицирането на субклинична бронхиална обструкция. 2. Хриптенето е нечувствителен и неспецифичен симптом на обструкция. И въпреки че е много вероятно хрипове с тихо дишане да показват хронична бронхиална обструкция, те може да липсват при 30% от пациентите с FEV1 < 1 l. Те могат да изчезнат и при обостряне на астма и FEV1, което е 63% от очакваното. При статус астматик сухите хрипове са симптом, който се счита за последен симптом при оценка на риска от хоспитализация или вероятността от рецидив. 3. Интензивността на хриповете не корелира с тежестта на бронхиалната обструкция. Степента на стеснение на дихателните пътища отразява само височината и продължителността на хриповете. Високочестотните и продължителни хрипове са характерни за по-изразена обструкция. 4. Интензивността на звуците на чревната перисталтика - при диагностицирането на чревна непроходимост симптомът е нечувствителен и неспецифичен. Звуците на перисталтиката стават по-тихи или изчезват само в една четвърт от случаите, което елиминира клиничното значение на този симптом. 5. Ако в коремната кухина се открие пулсираща маса, по-голяма от 3 cm, трябва да се подозира аневризма на коремната аорта. Този симптом е много специфичен за малки аневризми (3-5 см в диаметър). Малък брой фалшиво положителни резултати обикновено се дължат на наличието на аортни прегъвания. Въпреки това, чувствителността на този симптом е много ниска, малка аневризма се открива само във всеки пети случай. При големи аневризми (повече от 5 см) чувствителността на симптома се увеличава до 4 от пет случая. При слаби пациенти, при липса на изпъкнала пулсираща маса, наличието на голяма аневризма може да бъде почти напълно изключено. 6. За да се оцени консистенцията на черния дроб, палпацията на неговия ръб е ненадежден метод. На практика в половината от случаите осезаемият черен дроб не е реално увеличен, а в половината от случаите наистина увеличеният черен дроб не е достъпен за палпиране. 7. Пулсацията на чернодробния ръб може да се дължи на предаване на пулсация от аортата през увеличен черен дроб, но обикновено се дължи на: (1) констриктивен перикардит или (2) недостатъчност на трикуспидалната клапа (TRV). При NTC амплитудата на пулсацията се увеличава по време на вдъхновение (особено при задържане на дъха в средата или в края на вдъхновението), което не е типично за констриктивен перикардит. Наличието на пулсация и хепатомегалия е толкова характерно за констриктивния перикардит (в 65% от случаите), че липсата му почти напълно изключва диагнозата. 8. Остра болка и задържане на вдъхновение по време на палпиране на ръба на възпаления жлъчен мехур (симптом на Мърфи) е чувствителен и специфичен (50-80%) признак на холецистит (специфичността на симптома обикновено е малко по-висока от чувствителността). 9. Палпируемият безболезнен жлъчен мехур на фона на жълтеница показва, че жълтеницата не е причинена от увреждане на хепатоцитите, а от екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища, най-често от туморен произход. Този симптом не е много чувствителен, но много специфичен. 10. При наличие на спленомегалия : (1) свързаната хепатомегалия е показателна за първично чернодробно заболяване и портална хипертония; (2) асоциираната лимфаденопатия изключва първичното засягане на черния дроб и увеличава вероятността от хематологична или лимфопролиферативна патология; (3) тежка спленомегалия (или чувствителност в левия горен квадрант) също е характерна за миелопролиферативно заболяване; (4) Симптомът на Kehr (отразена болка или хиперестезия в лявото рамо) показва заплахата от разкъсване на далака. 10 съвета за оценка на пациенти със сърдечна недостатъчност Съветите на опитни лекари са следните: 1. При застойна сърдечна недостатъчност чрез наличие на III тонвъзможно е да се предвиди ефективността на употребата на дигиталисови препарати и да се оцени рискът от смърт. Наличието на тон III корелира с високо ниво на натриуретичен пептид тип В и в комбинация с повишаване на югуларното венозно налягане служи като предиктор за увеличаване на честотата на хоспитализации и лош изход. В допълнение, откриването на тон III позволява оценка на сърдечния риск по време на несърдечни хирургични интервенции и при липса на данни за диуреза преди операцията прогнозира вероятността от смърт. И накрая, появата на III тон с недостатъчност на митралната клапа показва влошаване на тежестта на заболяването (т.е. повишаване на налягането на пълнене, намаляване на фракцията на изтласкване и увеличаване на тежестта на регургитацията). 2. IV тон показва повишаване на крайното диастолно налягане във вентрикулите (т.е. диастолна дисфункция), но за разлика от тон III, той е придружен от нормално предсърдно налягане, нормален сърдечен дебит и нормални размери на камерите. 3. IV тон се появява при 90% от пациентите с миокарден инфаркт, но изчезва с времето. Наличието на IV тон 1 месец след МИ е придружено от намаляване на петгодишната преживяемост. 4. Ранен систолен звук на изтласкване показва нормално изтласкване на кръв през променена аортна клапа (напр. бикуспидална) или във втвърден и разширен корен на аортата (при хипертония, атеросклероза, аортна аневризма или аортна недостатъчност) или повишено изтласкване на кръв в нормален аортен корен (при състояния, придружени от увеличаване на сърдечния дебит, като аортна недостатъчност). 5. Тонът на изтласкване на аортата при аортна недостатъчност показва клапна причина за регургитация, например в резултат на структура на бикуспидалната клапа. 6. При пролапс на митралната клапа щраканията си остават щракания, а шумовете си остават шумове, което може да е основа за профилактика. 7. Всеки десети случай на откриване на шум от триене се дължи на перикарден излив. До една четвърт от всички случаи на сърдечна тампонада също могат да бъдат придружени от шум от триене. Затова потърсете парадоксален пулс при всички пациенти с триене на перикарда. 8. Всички аускултаторни феномени , свързани с дясната страна на сърцето (с изключение на тона на изгнание на белодробната артерия), стават по-силни при вдишване (техника на Риверо-Карвало). 9. Шумът , който се увеличава по време на маневрата на Valsalva или след няколко клякания, се дължи на HOCMP или пролапс на митралната клапа. 10. Дългата диастолна пауза (например след екстрасистол) увеличава шума на аортната стеноза, но не засяга шума на митралната недостатъчност. 10 съвета за обективно изследване на пациенти Съветите за изследване на пациенти са следните: 1. В половината от случаите на съдови заболявания на бъбреците са придружени от появата на систоличен шум, чиято стойност се определя от местоположението и характеристиките на звука. По принцип шумовете отзад са специфични, но не са чувствителни, а отпред - напротив. Чувствителен и специфичен симптом е непрекъснатият шум, който се чува от корема. 2. Комбинацията от всички клинични техники дава възможност за откриване на асцит до леглото на пациента с точност от 80%. Все пак минималното количество течност, при което клиничните проби стават положителни, е значително по-голямо (500-1000 ml), отколкото при ултразвук (100 ml). 3. Генерализирана лимфаденопатия се среща при дисеминиран злокачествен процес (особено хематологичен), заболявания на съединителната тъкан, инфекции. Аденопатията, придружена от треска, е характерна за инфекция или лимфом. 4. Палпируем лимфен възел в субклавиалната област показва възможна злокачествена неоплазма при 90% от пациентите на възраст над 40 години и при 25% от пациентите под тази възраст. 5. Парализата на III двойка черепни нерви (птоза и външна ротация на очната ябълка със симетрични и светлочувствителни зеници) е характерна за захарен диабет, васкулит и множествена склероза. 6. В мета-анализ на почти 2000 пациенти, симптомите, които могат най-надеждно да преценят липсата на възстановяване на функцията на нервната система в рамките на 24 часа след спиране на сърцето, включват: липса на рефлекси от роговицата (OD = 12,9), липса на зеница рефлекс (OD = 10,2), без двигателен отговор (OD = 4,9) и без отговор на болка (OD = 4,7). Липсата на двигателен отговор след 72 часа е прогностичен признак за смърт на пациента или развитие на изразен неврологичен дефицит. 7. Много от класическите признаци на синдрома на карпалния тунел (Phalen's, Tinel's, click sign) имат ниска чувствителност и ограничено клинично значение. 8. Положителен тест с повдигане на прав крак показва нарушение на нервния корен, като правило, дискова херния. Този симптом е силно чувствителен (91%), но не е специфичен (26%), което ограничава диагностичната му точност. Тестът за повдигане на противоположния крак, от друга страна, не е много чувствителен (29%), но е много специфичен (88%). Затова използвайте и двете проби. 9. Чувствителността на комплексното изследване за наранявания на предната кръстосана връзка (ACL) е повече от 82%, а специфичността е повече от 94% с OD = 25,0 при положителен резултат от теста и OD = 0,04 при отрицателен резултат. Като цяло положителният тест на Lachman силно предполага разкъсване на ACL, докато отрицателният резултат на практика изключва това нараняване. Симптомът на предното чекмедже е най-малко точният от всички тестове. 10. Чувствителността на комплексното изследване за наранявания на задната кръстосана връзка (PCL) е 91%, а специфичността е 98% с OD = 21,0 при положителен резултат от теста и OD = 0,05 при отрицателен резултат. Най-надеждният симптом се счита за симптом на задното чекмедже, чиято чувствителност е средно 55%. 10 съвета за преглед на пациенти със сърдечни заболявания Съветите за изследване на пациенти със сърдечни дефекти са следните: 1. При подуване на вените на шията , задух / тахипнея, тахикардия и липса на аускултаторни промени в белите дробове трябва да се подозира сърдечна тампонада, което изисква целенасочено търсене на парадоксален пулс. 2. Разлика между инспираторно и експираторно систолно кръвно налягане > 21 mm Hg. Изкуство. е специфичен критерий за сърдечна тампонада 3. Парадоксалното подуване на вените на шията при вдишване (симптом на Kussmaul) е симптом не толкова на сърдечна тампонада, колкото на изолиран констриктивен перикардит, открит в 30-50% от случаите. При 90% от пациентите с констриктивен перикардит е характерна и ретракция на апексния удар. 4. Силният I сърдечен тон винаги трябва да буди съмнение за възможно наличие на митрална стеноза и да служи като причина за целенасочено търсене на придружаващ диастоличен шум. 5. Физиологичното разцепване на II тон зависи от възрастта на пациента и се среща при 60% от лицата под 30 години и при 30% от лицата над 60 години. 6. Изразено разцепване на II тон обикновено се случва, когато куспидите на клапата на белодробната артерия са затворени късно в резултат на блокада на десния крак на пакета His или белодробна хипертония. 7. Фиксирано разделяне на тон II , чуто както във вертикално, така и в хоризонтално положение на субекта по време на целия дихателен цикъл, е характерно за дефект на предсърдната преграда. 8. Разцепването на II тон , чуто само при издишване (парадоксално или обратно разцепване), се счита за патология, докато не се докаже обратното. Причината за разделяне на издишването обикновено е повишаване на съпротивителното налягане на изхода на лявата камера (аортна стеноза, коарктация или хипертония), блок на левия пакет или преходна левокамерна исхемия. 9. Силен, звучен, "барабанен" тон II , наситен с обертонове, е характерен за дилатация на корена на аортата. Когато се комбинира с шум на аортна недостатъчност, трябва да се подозира синдром на Marfan, сифилис (симптом на Potain) или дисекираща аневризма на възходящата аорта (симптом на Harvey). 10. Появата на третия тон е толкова точен симптом за систолна дисфункция (и повишено вътрепредсърдно налягане), че липсата му показва стойност на фракцията на изтласкване над 30%. |