Иммунный конфликт акушерство и гинекология. Иммунный конфликт. 14. иммунный конфликт матери и плода
 Скачать 34.25 Kb.
|
|
14. ИММУННЫЙ КОНФЛИКТ МАТЕРИ И ПЛОДА Иммунный конфликт - несовместимость крови матери и плода, наличие в крови матери IgG-антител, как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по системам крови. Шифр по МКБ-10 Класс XV Беременность, роды и послеродовый период (O00–О99) Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (О30–О48). O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода. О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери. О36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96) Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорождённого (P50–P61). P55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого. Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорождённого. Р55.1 АВ0-изоиммунизация плода и новорождённого. Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорождённого. Р55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого неуточнённая. P56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью. Р56.0 Водянка плода, обусловленная изоимунизацией. Р56.9 Водянка плода, обусловленная другой неуточнённой гемолитической болезнью. P57 Ядерная желтуха. Р57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией. P58 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом. Эпидемиология Гемолитическая болезнь плода в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6% новорожденных; - Частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не получила существенной тенденции к снижению; - Показатели перинатальной смертности при гемолитической болезни плода остаются высокими и составляют 15-16%. Наибольшее практическое значение имеет резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода (ГБП) - заболевание, характеризующееся гемолизом резус-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов, повышением концентрации билирубина в крови плода/новорожденного. Факторы риска развития резус-изоиммунизации - переливание крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью; - роды, медицинские аборты, внематочная беременность у женщин с резус- отрицательной принадлежностью крови; - инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, поворот плода на головку при тазовом предлежании); - кровотечения во время беременности; - внутриутробная гибель плода при данной беременности; - абдоминальные травмы. Профилактика резус-изоиммунизации - Сохранение первой и последующих беременностей у женщин с резус- отрицательной принадлежностью крови. - Предотвращение переливания пациенткам любых препаратов компонентов донорской крови без учета резус-принадлежности крови донора. Тактика ведения беременности - После первого визита по постановке на учет по беременности показано определение групповой и резус принадлежности крови женщины. - При выявлении / подтверждении резус-отрицательной принадлежности крови показано проведение анализа по исключению / выявлению анти-Rh-антител, а также определение групповой и резус принадлежности крови отца. - В случае резус- отрицательной принадлежности крови отца, беременность ведется как неосложненная и профилактика резус-изоиммунизации при данной беременности не показана. - При отсутствии резус-изоиммунизации матери и при резус-положительной или неизвестной принадлежности крови отца каждые 4 недели показано проведение скрининговых исследований крови матери на наличие анти-Rh-антител вплоть до 28 недели беременности. - В случае отсутствия резус-изоиммунизации у матери на этом сроке беременности показана антенатальная профилактика – внутримышечное введение одной дозы анти-Rh(D)-иммуноглобулина (1250-1500 ME = 250-300 мкг). - Если профилактика не была проведена в 28 недель, она показана в ближайшее возможное время при любом сроке беременности при условии отсутствия анти-Rh-антител. - При отсутствии резус-изоиммунизации матери после проведения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств во время беременности показана дополнишельноя антенатальная профилактика резус-изоиммунизации - введение в I триместре - 625ME (125мкг), во II и III триместрах — 1250-1500ME (250-300 мкг) анти-Rh(D)-иммуноглобулина. К данным клиническим ситуациям относятся биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, повороты плода на головку при тазовом предлежании), состояния после перенесенной абдоминальной травмы во время беременности, акушерские кровотечения. - Обязательным является введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина при неудачном завершении беременности: инструментальном прерывании беременности в конце I триместра; самопроизвольном и медицинском прерывании беременности во II триместре; антенатальной гибели плода; - Дополнительную профилактику резус-изоиммунизации на ранних сроках беременности необходимо проводить непосредственно после завершения вышеуказанных показаний, и факт ее выполнения не исключает планового введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в 28 недель. - После антенатального профилактического введения aнти-Rh(D)- иммуноглобулина в течение 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти-Rh-антител, что делает ввиду ложно-положительных результатов проведение скрининговых исследований нецелесообразными. - После родов показано определение групповой и резус принадлежности крови новорожденного. В случае резус-отрицательной принадлежности крови новорожденного проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации не показано. - При резус-положительной принадлежности крови новорожденного показано проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации путем внутримышечного введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в дозе 1500 МЕ (300 мкг) в течение 72 часов после родов. Диагностика - Выявление анти-Rh-антител в крови беременной. - Проведение УЗДГ позволяет неинвазивно определить максимальную систолическую скорость кровотока в средней мозговой, величина которой начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и гемоглобина в крови плода, получаемой при кордоцеитезе. Величина MCК, соответствующая зоне «А», указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода. - УЗИ: выявление асцита и анасарки - сочетания гидроперикарда, гидроторакса, отека подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода является запоздалым свидетельством крайне тяжелого течения гемолитической болезни плода. Лечение - Проведение внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых эритроцитов донора плоду. - Кордоцентез и последующее исследование крови плода является прямым диагностическим методом оценки клинических и биохимических показателей крови. - Исследование плодовой крови, полученной при кордоцентезе, включает: определение группы крови, резус-принадлежности плода, уровней гемоглобина, гематокрита, показателей KOC, пробу Кумбса и концентрацию билирубина. - Снижение на 15% и более показателей гемоглобина и гематокрита (25 г/л и менее), свидетельствуют о развитии тяжелой анемии и являются показанием для внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ. - Внутрисосудистое переливание ЭМОЛТ плоду позволяет повысить уровень гематокрита и гемоглобина до нормальных значений, что позволяет пролонгировать беременность до сроков близких к доношенному (зачастую при многократных переливаниях). Тактика родоразрешения - Время и метод родоразрешения определяется индивидуально, с учетом акушерского анамнеза, состояния плода и возможностей акушерской и неонатальной служб конкретного родовспомогательного учреждения. - При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ, предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации и дистресса плода во время родов. - При отсутствии гемолитической болезни плода роды ведут согласно протокола ведения физиологических родов. 15. НЕВЫНАШИВАНИЕ Невынашиванием беременности считают её прерывание на сроках от момента зачатия до 37 полных недель беременности (до 259 суток от последней менструации). Этот большой временной промежуток подразделяют на ранние выкидыши (до 12 недель беременности), поздние выкидыши (12-22 недели), с 22 недель – преждевременные роды. В рамках акушерской практики особый интерес представляют преждевременные роды. Согласно определению ВОЗ, преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 - 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г. Дородовое излитие околоплодных вод - преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 недель и 6 дней) беременности. Шифр по МКБ-10 О60 Преждевременные роды О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового безводного периода О42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный Эпидемиология - Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность - 28%. - Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. В настоящее время: Классификация В соответствии со сроком гестации: до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) - очень ранние ПР, 5% всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие. 28-30 недель 6 дней - ранние ПР, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны. 31-33 недели 6 дней - преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени. 34-36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных. Диагностика - регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения); - динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание); - изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности; - влагалищное исследование в амбулаторных условиях (в частности при дородовом излитии околоплодных вод) не следует проводить. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника - спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей - пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом. При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП. Основные организационные мероприятия при преждевременных родах на амбулаторном этапе: - незамедлительная транспортировка пациентки (антенатальная транспортировка in utero в учреждение III группы); - кортикостероиды для профилактики РДС; - токолиз; - применение антибиотиков; При угрожающих преждевременных родах врачу амбулаторного звена необходимо решить следующие вопросы: 1. Определить показания и противопоказания для перевода пациентки в стационар III группы. 2. Определить показания, противопоказания к токолизу и выбрать токолитик. 3. Начать профилактику РДС при сроке беременности от 24 до 34 недель 0 дней (при любом сомнении в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику). 4. Влагалищное исследование не проводить, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности. 5. Согласовать способ эвакуации с дистанционным консультативным центром. Токолиз Показания для проведения токолиза: - Клиника (регулярные схватки: не менее 4 за 20 минут) при сроке беременности от 22 до 33 недель + 6 дней. - Динамические изменения со стороны шейки матки (укорочение и сглаживание, увеличение степени раскрытия шейки матки). - ПСИФР-1 в цервикальном канале (при наличии возможности проведения). Противопоказания к токолизу. - срок беременности менее 22 или более 34 полных недель; - преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком более 30 недель; задержка роста и/или признаки дистресса плода; - хориоамнионит; - отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера); - состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери); - пороки развития плода, несовместимые с жизнью; - антенатальная гибель плода. Токолиз начинается в амбулаторных условиях и продолжается при транспортировке!!! В настоящее время утверждены 4 возможных варианта проведения токолитической терапии (табл. 3). Таблица 3. Возможные варианты проведения токолиза
Рекомендуемый мониторинг при проведении токолиза: - контроль ЧСС плода каждые 15 минут; - непрерывный КТГ - мониторинг (при наличии фетомонитора). - измерение пульса, АД, ЧДД каждые 15 минут в течение первого часа, затем каждые 30 минут, затем каждый час. Токолитическая терапия имеет ряд побочных эффектов (табл. 4). Таблица 4 Токолитические препараты и их побочные эффекты
Профилактика РДС плода начинает проводиться на амбулаторном этапе при диагностике угрожающих преждевременных родах на сроке беременности 24-34 полные недели по следующим схемам: • 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа; • 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг через 12 часов; • 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов (оптимально). Алгоритм профилактики инфекционных осложнений (антибиотикопрофилактики) при преждевременных родах на амбулаторном этапе: • Ампицилин 2 г в/в сразу после диагностики начала преждевременных родов, затем по 1 г каждые 4 часа или • Цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 г в/в, затем каждые 6 часов (на этапе транспортировки). Алгоритм тактики при дородовом излитии околоплодных вод (на сроке до 34 недель гестации): • определить срок беременности; • провести транспортировку в стационар III группы (при наличии возможности); • сразу же после постановки диагноза ДИВ начать антибиотикопрофилактику; • токолиз на время транспортировки в стационар III группы; • профилактика РДС плода. Алгоритм профилактики инфекционных осложнений (антибиотикопрофилактики) дородовом излитии околоплодных вод (на сроке до 34 недель гестации): • ампициллин 0,5 г per os каждые 6 часов или • эритромицин per os 0,5 г каждые 6 часов или • ампициллин 2,0 г в/в, затем по 1,0 г каждые 4 часа или • цефалоспорины 1-го поколения 1,0 г в/в, затем по 1,0 каждые 6 часов. |