многоплодная беременность. 5 authors, including Some of the authors of this publication are also working on these related projects
 Скачать 487.67 Kb.
|
|
See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/336936543 Тактика ведения беременности и родоразрешения при многоплодной беременности Chapter · November 2019 CITATIONS 0 READS 2,289 5 authors , including: Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Intrauterine CMV infection View project Pregnancy complications View project A. Mikhailov Maternity Clinic#17, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University 77 PUBLICATIONS 554 CITATIONS SEE PROFILE Artem Romanovsky Saint Petersburg State University 73 PUBLICATIONS 14 CITATIONS SEE PROFILE Alexandr Kuznetsov First Pavlov State Medical University Of St Petersburg 54 PUBLICATIONS 3 CITATIONS SEE PROFILE Tatiana Kashtanova Maternity hospital 17 saint petersburg 42 PUBLICATIONS 0 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Artem Romanovsky on 01 November 2019. The user has requested enhancement of the downloaded file. Клинический протокол №31 Тактика ведения беременности и родоразрешения при многоплодной беременности Статистический код МКБ-X клинического протокола O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения O30.0 Беременность двойней O30.1 Беременность тройней O30.2 Беременность четырьмя плодами O30.8 Другие формы многоплодной беременности O30.9 Многоплодная беременность неуточненная О31 Осложнения, характерные для многоплодной беременности О31.0 Бумажный плод O31.1 Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода O31.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода O31.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности O32.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери О41.1 Олигогидроамнион О43.0 Синдромы плацентарной трансфузии I. Введение Данный локальный клинический протокол (алгоритм лечения) • представляет алгоритм ведения беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью, основанный на современных диагностических доказательных практиках; • имеет цель улучшение перинатальных исходов при многоплодной беременности за счёт своевременного выявления и коррекции осложнений многоплодной беременности, выбора оптимального срока и метода родоразрешения, а также обеспечить резервную возможность снижения частоты оперативного родоразрешения у данной группы женщин на основе соблюдения принципов перинатально-ориентированного акушерства. II. Общая терминология и определения, эпидемиология. Классификация многоплодной беременности Начиная с 1970-х годов во всем мире значительно увеличилась частота наступления многоплодной беременности в связи с широким внедрением в практику методов ВРТ, поздним возрастом матерей, наступлением беременности после отмены оральных контрацептивов. Многоплодие относится к беременности высокого риска в связи с значительным риском развития осложнений как со стороны матери (ранние репродуктивные потери, преждевременные роды, гипертензивные расстройства, анемия, ГСД, кровотечение, оперативное родоразрешение, осложнения послеродового периода), так и со стороны плодов (замедление темпов роста, преждевременные роды, врожденные аномалии развития). Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются одновременно два или более плодов. Частота встречаемости многоплодия имеет тенденцию к росту в последние десятилетия и варьирует от 3 до 40 на 1000 родов в зависимости от страны, расы, использования различных методов ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ЭКО. Средняя частота многоплодной беременности в странах Европы составляет 18,9 – 33,2 на 1000 родов. Самопроизвольное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000-10000 родов, четырехплодной беременностью – 1 на 600.000 родов. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, чем при одноплодной, перинатальная - в 9-11 раз [1]. Классификация многоплодной беременности Классификация многоплодной беременности основывается на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей. Эмбриологическая (по зиготности) классификация • Дизиготные (неидентичные, двуяйцевые) – 2/3 всех двоен, образуются в результате оплодотворения двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего развиваются два эмбриона, имеющие разный генотип. Такие двойни всегда дихориальные диамниотические, то есть каждый плод имеет свою собственную плаценту и амниотическую полость. • Монозиготные (идентичные, однояйцевые) – 1/3 всех двоен, развиваются в результате раннего деления единой яйцеклетки на две клеточные массы, в связи с чем всегда содержат одинаковую генетическую информацию. В зависимости от времени разделения яйцеклетки на два бластомера могут быть: − 1- 4 сутки: дихориальные диамниотические – содержат две плаценты и две амниотические полости, по клиническому течению беременности идентичны дизиготным двойням (80%) − 4- 8 сутки: монохориальные диамниотические – два плода имеют одну плаценту, но при этом две амниотические полости. − после 8 суток: монохориальные моноамниотические; в случае разделения бластомеров после 13 суток – формируются неразделившиеся близнецы. III. Диагностика многоплодной беременности: установление срока беременности, зиготности, типа плацентации, количества амниотических полостей Диагноз многоплодной беременности устанавливается при проведении УЗИ и визуализации двух и более эмбрионов (УД 1a). После установления диагноза многоплодной беременности беременная должна быть направлена для выполнения УЗИ в медицинское учреждение III уровня, где чётко определяется хориальность и количество амниотических полостей и эмбрионов. NB! Одним из главных условий профилактики и своевременной диагностики осложнений является раннее установление типа плацентации Хориальность должна быть установлена в первом триместре беременности, при отсутствии визуализации трансабдоминально используется трансвагинальный доступ (УД 4). Диагностическими критериями хориальности и амниональности являются: 1. определение количества плодных яиц в полости матки на раннем сроке беременности, количества эмбрионов и количества желточных мешков, т.к. количество желточных мешков соответствует количеству амниотических полостей; 2. в сроке 7-10 недель гестации визуализация амниотических полостей и единственного плодного яйца с двумя эмбрионами при монохориальном типе плацентации; 3. в 11 – 13 6/7 недель оценивается лямбда или Т- признак (УД 3) При затруднении установления типа хориальности, даже после консультации с более опытным специалистом, беременность следует вести как монохориальную, пока не будет доказано обратное (УД 3). В момент определения хориальности, оценивается амниональность. Отсутствие визуализации оболочек между эмбрионами говорит о моноамниотическом многоплодии (УД 3). В случае сомнений, отсутствие разделяющей мембраны лучше всего подтверждается путем трансвагинального исследования. Дополнительно оценивается переплетение пуповин с использованием ЦДК, что является практически универсальным признаком монохориальной моноамниотической двойни (УД 4). Срок беременности устанавливается: • по дате первого дня последней менструации (при регулярном м/цикле); • по данным УЗИ I триместра, когда копчико-теменной размер (КТР) эмбриона составляет 45-84 мм (11 – 13 6/7 недель беременности) или во II триместре при сроке 18-22 недели (на основании размера головки плода), в случае если данные УЗИ на ранних сроках не представлены ( УД 3). NB! Если расхождение срока беременности по дате последней менструации и по данным измерения КТР составляет 5 дней и менее, срок беременности выставляют по дате последней менструации. При расхождении срока беременности по дате последней менструации и по данным измерения КТР более 5 дней, срок беременности рассчитывается по данным УЗИ. Для оценки срока беременности должен использоваться наибольший из КТР эмбрионов, чтобы избежать риска возможной ошибки при оценке его по плоду с ранними нарушениями развития (УД 3). При отсутствии данных УЗИ в I триместре для уточнения срока беременности можно использовать данные УЗ-фетометрии большего плода (размера головки) в 18-22 недели. NB! Если расхождение срока беременности по дате последней менструации и по данным фетометрии составляет 7 и менее дней, срок беременности выставляется по дате последней менструации. При расхождении срока беременности по дате последней менструации и по данным ультразвукового исследования более 7 дней, срок беременности рассчитывается на основе данных УЗИ (УД 2b). Срок беременности, наступившей после ВРТ, определяется по дате пункции фолликулов или переноса эмбрионов с учетом их возраста (УД 1b): − дата пункции: соответствует «овуляции» или 14 дню «беременности»; − срок беременности 2 недели – минус 14 дней: дата «1 дня последней предполагаемой менструации», от которой рассчитывается срок беременности при дальнейшем её ведении. Если известна только дата переноса эмбрионов или при криопротоколе: − от даты переноса эмбрионов вычесть число дней инкубации эмбрионов (обычно 3 – 5 дней) – получаем дату «овуляции» и вычитаем 14 дней – получаем дату «1 дня последней предполагаемой менструации» от которой рассчитывается срок беременности. При ВРТ истинные даты первого дня последней менструации и данные КТР для расчета срока беременности не учитываются (УД 1b). Алгоритм тактики ультразвукового наблюдения при моно- и дихориальном типе двойни Дихориальная двойня Монохориальная двойня 11- 13 6/7 нед – уточнение срока беременности, хориальность, амниональность, комбинированный скрининг анеуплоидий 16 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод *) 18 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия 18 – 20 6/7 нед – скрининговое 20 нед – скрининговое ультразвуковое исследование II триместра, фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод ультразвуковое исследование II триместра 22 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия с оценкой скорости кровотока в СМА **) 24 – 26 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия 24 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия оценкой скорости кровотока в СМА 26 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия оценкой скорости кровотока в СМА 28 – 30 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия 28 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия оценкой скорости кровотока в СМА 30 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия оценкой скорости кровотока в СМА 32 – 34 нед – скрининг III триместра, допплерометрия, цервикометрия 32 нед – скрининг III триместра, количество околоплодных вод, допплерометрия оценкой скорости кровотока в СМА 34 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия оценкой скорости кровотока в СМА 36 нед - фетометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия 36 нед – фетометрия, цервикометрия, количество околоплодных вод, допплерометрия оценкой скорости кровотока в СМА 38 нед – плановое родоразрешение 37 нед – плановое родоразрешение *) – определение максимального кармана амниотической жидкости; **) – СМА – средняя мозговая артерия плода Скрининг аномалий развития плодов I триместр беременности Скрининг хромосомных аномалий при беременности двойней в I триместре осуществляется с помощью комбинированного теста: • оценка эхографических параметров, возраста женщины, уровней свободного β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГ), связанного с беременностью плазменного протеина-А (PAPP-A)) (УД 2a). При многоплодной беременности рекомендовано проведение экспертного эхографического исследования в сроках гестации 11-13 6/7 недель с оценкой толщины воротникового пространства, визуализации носовых костей (УД 4). В случае неразвивающейся беременности одного из плодов, для оценки рисков должна использоваться только комбинация возраста матери и ТВП, так как показатели β-ХГ и PAPP-A не будут объективно отражать состояние живого плода (УД 2a). II триместр беременности Во II триместре беременности скрининг аномалий развития проводится в сроках 18-22 недели (УД 2a). При монохориальном типе плацентации показано обязательное проведение эхокардиографического исследования плодов в 24-25 недель беременности (УД 2a). IV. Возможные антенатальные осложнения при многоплодной беременности: ведение беременности и тактика родоразрешения По современным литературным данным только 15-30% многоплодных беременностей протекают без осложнений. Осложнения со стороны матери а) Гипертензивные расстройства при беременности Риск гипертензивных расстройств (гестационная АГ, ПЭ и эклампсия) при многоплодии выше в 2-3 раза, чем при одноплодной беременности, при этом эти состояния развиваются раньше и склонны к более тяжелому течению. В группе высокого риска рекомендуется приём низких доз аспирина (150 мг) с 12 (не позднее 16) недель беременности. Рекомендуется оценка уровня АД и тест на протеинурию при каждом визите к врачу. б) Гестационный сахарный диабет Многоплодная беременность повышает риск развития ГСД, в связи с чем показано проведение ПГТ в установленные сроки. в) Аномалии плацентации Предлежание плаценты и vasa praevia чаще описаны при многоплодии, в связи с чем показан УЗ-контроль в динамике при подозрении на эти синдромы начиная с I триместра. Подходы к тактике ведения беременности и родоразрешения не отличаются от таковых при одноплодной беременности. г) Преждевременные роды Спонтанные ПР и ПИОВ – самые частые осложнения многоплодия, приводящие к тяжёлым перинатальным исходам. Многоплодие сопряжено с высоким риском формирования ИЦН. Частота спонтанных и индуцированных ПР при многоплодной беременности выше по сравнению с одноплодной. Более половины двоен рождаются до 37 недель беременности (60% в сроке до 37 нед., 12% до 32 нед.; что в 5,4 и 7,6 раз превышает аналогичные показатели при одноплодной беременности). Эффективной стратегией скрининга является оценка длины шейки матки при трансвагинальной цервикометрии в 20-24 недели (УД 2a). Уменьшение длины шейки матки менее 25 мм свидетельствует о риске прерывания беременности и очень ранних ПР (УД 2b). Пациенткам с многоплодной беременностью с длиной шейки матки менее 25 мм и с ПР в анамнезе, целесообразно назначение 200 мг прогестерона трансвагинально до срока 36 недель. При многоплодной беременности и укорочении шейки матки использование акушерского пессария сопровождается значительным снижением частоты спонтанных ПР во II триместре вплоть до 34 недель. Однако рутинное применение акушерского пессария у беременных с двойней не уменьшает число спонтанных ПР. При укорочении шейки матки у беременных двойней лечение вагинальным прогестероном, дополненное наложением акушерского пессария, увеличивает продолжительность гестации и снижает риски неблагоприятных неонатальных исходов (УД 4). Наложение шва на шейку матки (серкляж) при многоплодной беременности только на основании выявленного укорочения шейки матки не рекомендован и не улучшает исходов беременности (УД 4). Антенатальная профилактика РДС плода проводится стандартным курсом 48 мг дексаметазона (6 мг в/м через 12 часов 4 инъекции или 8 мг в/м через 8 часов 3 инъекции): • при ПИОВ; • при укорочении шейки матки менее 10 мм; • при развитии родовой деятельности при сроке менее 36 недель; • при планируемом оперативном родоразрешении до достижении срока 37 недель. Общие осложнения течения беременности при различных вариантах многоплодия Синдром гибели одного плода из двойни Гибель одного плода из двойни случается в 3,7 - 6,8% всех двухплодных беременностей. Гибель одного плода из двойни происходит вне зависимости от срока гестации, что в свою очередь увеличивает смертность и заболеваемость второго (выжившего) плода, и может привести к ПР одного или обоих плодов. Возможные причины внутриутробной гибели одного плода из двойни: • Генетические и анатомические аномалии развития. • Преждевременная отслойка одной из плацент. • Плацентарная недостаточность, абсолютное или относительное замедление роста плодов. • Патология пуповины плода (истинный узел, плевистое или краевое прикрепление пуповины). • Тяжелая преэклампсия. • Хронические заболевания матери (СД, АГ). • |