многоплодная беременность. 5 authors, including Some of the authors of this publication are also working on these related projects
 Скачать 487.67 Kb.
|
|
Ib Присутствуют Динамическое наблюдение с интервалом в 2 нед.; при увеличении размеров плода- акардиуса – незамедлительное хирургическое вмешательство IIa ≥ 50% Отсутствуют Срочное хирургическое вмешательство IIb Присутствуют Экстренное хирургическое вмешательство В случаях прогрессирования СОАП, а также у беременных с МХМА двойней с целью прекращения кровоснабжения плода с акардией под контролем эхографии выполняется интерстициальная или фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов пуповины акардиального плода (УД 4). История родов при СОАП оформляется как роды одним новорожденным, акардиальный плод – оценивается как «продукт зачатия» в связи с отсутствием сердечной деятельности. Ведение МХДА двойни, осложнённой СОАП, при отсутствии признаков прогрессирования заболевания (отсутствие роста и кровотока у плода с акардией при УЗИ с допплерографией) – консервативное, с интервалами обследования 1 раз в 14 дней с 16 до 26 недели, затем беременность ведется как одноплодная. Родоразрешение в плановом порядке в доношенном сроке, в акушерском стационаре II уровня. Общие принципы антенатального ведения монохориальной моноамниотической двойни Особенности течения • Моноамниотическая двойня ассоциирована с наиболее высоким риском перинатальных осложнений. Внутриутробно погибает по разным данным от 15 до 40% плодов. В большинстве случаев потеря беременности обусловлена самопроизвольным прерыванием, внутриутробной гибелью плодов, аномалиями развития (частота врожденных пороков 38-50%). Из-за свободного перемещения плодов в одной амниотической полости пуповины плодов всегда переплетаются ( коллизия пуповин). • Неразделившиеся или сиамские близнецы характерны только для МХМА двойни. Частота встречаемости составляет 1 на 200 МХМА и 1 на 50.000 родов. Диагноз обычно ставится в I триместре по данным УЗИ (визуализируются близко расположенные, оппозиционно фиксированные плоды с признаком слияния кожных покровов). При обнаружении данной патологии, пациентки направляются в учреждение III уровня, для проведения перинатального консилиума и определения дальнейшей тактики Особенности антенатального ведения моноамниотической двойни • Динамический контроль состояния плодов с 30 недель беременности методом КТГ и при необходимости допплерометрией (УД 4). • Наблюдение III триместра беременности должно проводиться в медицинском учреждении 3 уровня (УД 3). • Проведение профилактики РДС плодов и элективное досрочное оперативное родоразрешение в 32-34 недели (УД 3). Рекомендуемый срок родоразрешения • МХМА двойни – 32-34 недели (УД 3). Эта рекомендация основана на том, что начиная с 32 недель беременности, при пролонгировании моноамниотической двойни риск внутриутробной гибели плодов выше, чем риск респираторных неонатальных осложнений новорожденных. Метод родоразрешения • Элективная ОКС после проведения антенатальной профилактики РДС плодов глюкокортикоидами. V. Принципы и методы родоразрешения при многоплодной беременности Антенатальное консультирование пациенток Консультирование должно проводиться консилиумом акушеров- гинекологов, имеющим постоянный опыт ведения многоплодных родов. С беременными двойней или тройней, необходимо обсуждать сроки родов и возможные способы родоразрешения в начале III триместра. Пациентки должны быть информированы, что при неосложнённом течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании 1-го плода в сроке беременности 32-38 недель не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорожденных (УД 1a). В этих случаях частота их завершения через естественные родовые пути составляет 65%-75%, а вероятность ОКС у 2-го плода после вагинальных родов 1-го зависит от опыта медицинского персонала и колеблется по литературным данным от 3% до 10%. По результатам консультирования в обменно-уведомительной карте беременной оформляется врачебный консилиум, остается детальная запись консультации с планом родоразрешения и подписью пациентки. При неосложнённом течении беременности плановое родоразрешение рекомендуется в сроки: • 37- 38 недель: при монохориальной двойне; • 38- 39 недель: при дихориальной двойне; • 35- 36 недель: при тройне (УД 3). NB! Запланированное родоразрешение монохориальной двойни в сроке с 36 0/7 недель, дихориальной двойни – с 37 0/7 недель, тройни – с 35 0/7 недель – сопряжено с наименьшими рисками перинатальных осложнений (УД 2а) NB! Пролонгирование неосложнённой беременности двойней свыше 38 0/7 недель повышает риск внутриутробной гибели плода. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности Планирование способа родоразрешения Для выбора метода родоразрешения необходимо учитывать следующие факторы: • Срок беременности. • Количество плодов. • Хориальность и амниональность. • Положение и предлежание плодов. • Предполагаемые массы плодов. • Наличие осложнений течения беременности. • Состояние матери (наличие экстрагенитальной патологии и/или осложнений беременности). Показания к элективной операции кесарева сечения • Моноамниотические двойни. • Неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности. • Неголовное предлежание 1-го плода. • Три и более плода. • Стандартные акушерские показания для одноплодной беременности. • Наличие рубца на матке у беременной. • Анатомический узкий таз. • Отказ от родов через естественные родовые пути при неосложненной МХДА двойне, учитывая риск развития острого фето-фетального синдрома в родах. (ОКС не является методом выбора родоразрешения при неосложненной МХДА двойне, проведенные исследования не получили достоверных данных об улучшении перинатальных исходов при оперативном родоразрешении (УД 1a)). При планируемом оперативном родоразрешении ОКС проводится в вышеуказанные сроки в зависимости от типа плацентации. При планировании родов через естественные родовые пути в те же сроки беременности начинают подготовку мягких родовых путей как при одноплодной беременности (см. протокол №4). Принципы ведения родов через естественные родовые пути • Первый период родов 1. Для ведения многоплодных родов должны быть обеспечены общие стандарты базовой помощи при родоразрешении (см. протокол №2). 2. Преиндукция, индукция и родостимуляция окситоцином проводится по тем же показаниям и в том же режиме, что и при одноплодной беременности (см. протокол №4). 3. Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с началом родовой деятельности. 4. Обязательная профилактика ВТЭО – наличие эластичного компрессионного трикотажа. 5. Предпочтительно обезболивание в родах с помощью методов нейроаксиальной анальгезии с учётом возможной необходимости акушерских пособий во II периоде родов. 6. Обязателен перманентный мониторинг состояния плодов. Общие требования к оснащению родильного зала и организации родов • Родовая кровать-трансформер – обеспечение возможности ведения родов в любом положении тела роженицы, ведение родов в одной палате, отсутствие перекладывания пациентки при необходимости экстренного перевода в операционную. • КТГ – монитор с возможностью регистрации двойни с раздельной регистрацией кривых КТГ для каждого плода, возможно применение прямой КТГ для первого плода с целью исключения наложения сигнала при выполнении наружной КТГ. • Мобильный УЗ-аппарат. • Возможность ведения родов в условиях нейроаксиальной ( эпидуральной) анальгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций). • Манипуляционный столик акушерки, анестезиологической службы и операционной медсестры. • Возможность немедленного проведения влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель). • Возможность проведения острого токолиза. • Наличие реанимационных систем для новорожденных. • Второй период родов 1. Общие подготовительные мероприятия включают в себя: • сбор команды: два акушера-гинеколога, акушерка, анестезиолог, медсестра-анестезистка, два неонатолога; • подготовка необходимого акушерского оборудования, в т.ч. система для инфузии окситоцина, проведения острого токолиза; • подготовка аппарата УЗИ для уточнения положения 2-го плода; • подготовка необходимого анестезиологического оборудования и средств для выполнения анестезиологического пособия (в/в наркоз); • подготовка неонатального оборудования и средств для обеспечения любой медицинской помощи при рождении двух детей. 2. Ведение II периода для 1-го плода не отличается от общепринятых подходов. 3. После рождения 1-го плода: • при монохориальной двойне пуповина 1-го плода должна быть пережата сразу после рождения для предотвращения возможной потери крови у 2-го плода через существующие сосудистые анастомозы в плаценте; • провести наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения положения 2-го плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части по отношению к входу в малый таз. При необходимости провести УЗИ. 4. Алгоритм активного ведения II периода родов у 2-го плода: Риск интранатальных осложнений для 2-го плода при родах через естественные родовые пути выше. Необходим постоянный КТГ-мониторинг. а) Алгоритм действий при продольном положении и головном или тазовом предлежании 2-го плода: • при отсутствии схваток необходимо начать или продолжить внутривенную инфузию окситоцина со скоростью 5мЕд/мин (3мл/час), постепенно увеличивая скорость до возобновления схваток; • выполнить амниотомию – при возобновлении схваток и прижатии предлежащей части плода к входу в малый таз; • при ослаблении схваток целесообразно выполнить амниотомию сразу при установлении продольного положения 2-го плода при прижатой предлежащей части плода, затем начать дозированную индукцию окситоцином; • при отсутствии признаков дистесса плода – можно ждать самопроизвольного рождения 2-го плода; • вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по стандартным показаниям; • при острой гипоксии плода в тазовом предлежании – следует провести экстракцию плода за тазовый конец. Интервал в 30 минут между рождением плодов из двойни можно считать оптимальным, т.к. он ассоциирован с наилучшими исходами для новорожденных. По истечении этого промежутка времени следует тщательно оценить акушерскую ситуацию и принять решение о дальнейшей тактике ведения родов. При эффективной коррекции слабости родовой деятельности, наличия прогрессирующего продвижения предлежащей части, при удовлетворительном состояния матери и плода, роды можно продолжить вести консервативно. В случае неудовлетворительного прогресса родов следует рассмотреть вопрос о родоразрешающей операции. б) Алгоритм действий при наличии косого или поперечного положения 2- го плода: • следует попытаться провести наружный акушерский поворот плода на головку под контролем УЗИ и с проведением острого токолиза; • если поворот успешен, - далее роды ведутся как при продольном положении; • если наружный поворот неэффективен, - следует совершить внутренний поворот плода и извлечь плод за тазовый конец. Для данной манипуляции необходимо адекватное обезболивание ( нейроаксиальная или внутривенная анестезия) и иммобилизация матки ( достигается проведением острого токолиза); • при отсутствии достаточных навыков для безопасного осуществления внутреннего поворота плода на ножку и экстракции плода за тазовый конец, а также при затрудненном проведении этих пособий в интересах 2- го плода следует выполнить ОКС. Такие роды будут называться комбинированными *) ________________________________________ *) – по данным исследований, частота успешных вагинальных родов была выше в группе, где выполнялась экстракция плода за тазовый конец, чем в группе, где выполнялся наружный поворот плода на головку. Частота неонатальных осложнений была достоверно ниже в группе с экстракцией второго плода по сравнению с группой, где выполнялся наружный поворот (Barrett J.F., 2019) Показания к операции кесарева сечения для 2-го плода: • Отсутствие прогресса в продвижении предлежащей части, вследствие слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции. • Неудачная попытка наружного поворота плода на головку или наружно-внутреннего поворота плода на ножку и/или экстракции плода за тазовый конец. • Угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения. • Третий период родов 1. Проведение профилактики акушерского кровотечения в послеродовом периоде согласно протоколу группы высокого риска (активное ведение III периода родов, введение раствора карбетоцина) (см. протоколы №2,18,20). Приложение 1 Классификация ФФТС и синдрома анемии – полицитемии Стадия САП (Slaghekke с соавт., 2003) ФФТС (Quintero с соавт., 1999) Интерпретация I МСС в СМА менее 1,0 МоМ у реципиента, МСС в СМА у донора более 1,5 МоМ Многоводие более 8 см и маловодие менее 2 см, с сохранением визуализации мочевого пузыря донора САП: умеренный дисбаланс уровня гемоглобин ФФТС: умеренный дисбаланс околоплодных вод. II МСС в СМА менее 0,8 МоМ у реципиента, МСС в СМА у донора более 1,7 МоМ Отсутствие визуализации мочевого пузыря донора САП: нарастание дисбаланса уровня гемоглобина ФФТС: прогрессирование дисбаланса околоплодных вод, начальные проявления кардиоваскулярной дисфункции. III Критические нарушения гемодинамики при допплерометрии Критические нарушения гемодинамики при допплерометрии Развитие кардиоваскулярной дисфункции у плодов IV Отек плода Отек плода Развитие сердечной недостаточности V Гибель одного или обоих плодов Гибель одного или обоих плодов Высокий риск вторичного поражения внутренних органов у выжившего плода Список литературы 1. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи / сост. А.С. Дементьев [и др.]. -2-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 1040 с. – (Серия «Стандарты медицинской помощи»). 2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). 3. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1024 с. : ил. 4. Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 288 с.- (Серия «Лекарственное обеспечение клинических протоколов»). 5. Михайлов А.В., Романовский А.Н., Каштанова Т.А. Опыт применения лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето- фетальном трансфузионном синдроме. Вестник Российской военно- медицинской академии. 2016; 3(55):47-50. 6. Михайлов А.В., Романовский А.Н., Каштанова Т.А. Применение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Таврический медико-биологический вестник. 2016; 19 (2):167-171. 7. Михайлов А.В., Романовский А.Н., Каштанова Т.А.. Применение амниоредукции при фето-фетальном трансфузионном синдроме I стадии/ Михайлов А.В.// Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2017. -1 (57). - с.82-84. 8. Михайлов А.В., Романовский А.Н., Шлыкова А.В. Некоторые специфические осложнения монохориального многоплодия. В кн: Плод и новорожденный как пациенты. СПб.: ИД “Петрополис”, 2015: 922-931. 9. Михайлов А.В., Романовский А.Н., Шлыкова А.В.. Гибель одного из плодов при многоплодии/ В кн: Плод и новорожденный как пациенты. СПб.: ИД “Петрополис”, 2015: 931-935. 10. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. / Obstet Gynaecol. Vol.123, №2, Part 1, February 2014, Reaffirmed 2016. [PMID: 24451674] 11. Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 128–134. 12. Bamberg C, Hecher K. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Update on twin- to-twin transfusion syndrome. 2019 13. Benito Vielba M, De Bonrostro Torralba C, Pallares Arnal V Delayed-interval delivery in twin pregnancies: report of three cases and literature review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Jan;32(2):351-355. doi: 10.1080/14767058.2017.1378336. Epub 2017 Oct 14. Bennasar M , Eixarch E , Martinez JM , Gratacós E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med. 2017 Dec;22(6):376-382. doi: 10.1016/j.siny.2017.05.001. Epub 2017 May 20. 15. Brown R., Gagnon R., Delisle M., Bujold E., Basso M., Bos H. et al. Cervical insufficiency and cervical cerclage. JOGC 2013;35:1115–27. 16. Cervical pessary in the prevention of preterm births in multiple pregnancies with a short cervix: PRISMA compliant systematic review and meta-analysis. Ramesh Thangatorai, Fang Chan Lim, Sivalingam Nalliah /The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. Pages 1-8. Received 02 Jan 2017, Accepted 12 Apr 2017 17. Fox N.S., Gupta S., Lam-Rachlin J., Rebarber A., Klauser C.K., Saltzman D.H. Cervical Pessary and Vaginal Progesterone in Twin Pregnancies With a Short Cervix. / Obst. Gyn. 2016 Mar 7. [Epub ahead of print]. 18. Gallot D, Velemir L, Delabaere A, Accoceberry M, Niro J, Vendittelli F, Laurichesse-Delmas H, Jacquetin B, Lemery D. Which invasive diagnostic procedure should we use for twin pregnancies: chorionic villous sampling or amniocentesis? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2009; 38: S39–44. 19. Genova L, Slaghekke F, Klumper FJ, Middeldorp JM, Steggerda SJ, Oepkes D, Lopriore E. Manage Management of twin anemia-polycythemia sequence using intrauterine blood transfusion for the donor and partial exchange transfusion for the recipient. Fetal Diagn Ther 2013; 34: 121–126. 20. Hall JG. Twinning. Lancet 2003; 362: 735–743. 21. Hansen M, Kurinczuk JJ, Milne E, de Klerk N, Bower C. Assisted reproductive technology and birth defects: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2013; 19: 330–353. 22. Hecher K, Lewi L, Gratacos E, Huber A, Ville Y, Deprest J. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28(5):688-91. 23. Jelin E, Hirose S, Rand L, Curran P, Feldstein V, Guevara-Gallardo S, Jelin A, Gonzales K, Goldstein R, Lee H. Perinatal Outcome of Conservative Management versus Fetal Intervention for Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence with a Small Acardiac Twin. Fetal Diagn Ther. 2010 (in press)). 24. Kabiri D, Masarwy R, Schachter-Safrai N at al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019 Apr;220(4):336-347. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.125. Epub 2018 Nov 19. 25. Kilby MD, Bricker L Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1–e45. 26. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1–e45. 27. Livingston JC, Lim FY, Polzin W, Mason J, Crombleholme TM. Intrafetal radiofrequency ablation for twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single- center experience. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct; 197(4):399.e1-3). 28. Lopriore E, Slaghekke F, Oepkes D, Middeldorp JM, Vandenbussche FP, Walther FJ. Hematolo gical characteristics in neonates with twin anemia- polycythemia sequence (TAPS). Prenat Diagn 2010; 30: 251–255. 29. Machin G. Non-identical monozygotic twins, intermediate twin types, zygosity testing, and the nonrandom nature of monozygotic twinning: a review. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2009; 151C: 110–127 30. Management of Monochorionic Twin Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2016 31. Management of monochorionic twin pregnancy. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. July 2017 32. Melka S, Miller J, Fox NS. Labor and Delivery of Twin Pregnancies. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017 Dec;44(4):645-654. doi: 10.1016/j.ogc.2017.08.004. 33. Mikhailov A., Romanovsky A |