многоплодная беременность. 5 authors, including Some of the authors of this publication are also working on these related projects
 Скачать 487.67 Kb.
|
|
В случаях монохориальной двойни: − Фето-фетальный трансфузионный синдром. − Коллизия пуповин при моноамниотической двойне. Тактика ведения беременности 1) Гибель одного плода из дихориальной двойни Тактика: консервативно-выжидательная. При удовлетворительном состоянии выжившего плода из двойни, исключении вызвавших гибель второго плода материнских факторов, никаких экстренных вмешательств в течение данной беременности не требуется, поскольку плоды не взаимосвязаны и следовательно риск для выжившего плода минимален. Принципы ведения: • контроль показателей клинико-лабораторного обследования (КАК, СРБ) *) , состояния плода (УЗИ), в условиях стационара в течение 7-14 дней, затем амбулаторно; • контроль УЗИ – каждые 4 недели; • в случае отрицательной резус-принадлежности пациентки и отсутствии у нее изоимунизации показано введение анти-Д-иммуноглобулина для профилактики резус-изосенсибилизации; • пролонгирование беременности возможно до доношенного срока; • роды возможно вести через естественные родовые пути (при наличии условий). __________________________ *) – при отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня СРБ – проведение антибактериальной терапии не показано 2) Гибель одного плода из монохориальной двойни В результате внезапной гибели одного плода из монохориальной двойни происходит резкий сброс крови из системы гемодинамики выжившего плода в гемоциркуляцию умершего. Это приводит к гипотензии, гипоперфузии и анемии у выжившего плода, что в свою очередь вызывает тканевую гипоксию, ацидоз и повреждение тканей, что в наибольшей степени отражается на его ЦНС. Непосредственно после диагностики внутриутробной гибели одного из плодов при МХДА двойне необходимо провести оценку состояния выжившего плода, используя эхографию, КТГ, допплерографию с оценкой кровотока в СМА на предмет наличия анемии. NB! В случае отсутствия данных о нарушении состояния плода, экстренное родоразрешение не оправдано, потому что повреждения плода возникают непосредственно в момент гибели близнеца и в последующем постепенно нормализуются в течение 7-14 дней Тактика: консервативно-выжидательная. Принципы ведения: • контроль показателей клинико-лабораторного обследования (КАК, СРБ) *) , состояния плода (УЗИ), в условиях стационара в течение 7-14 дней, затем амбулаторно; • контроль показателей эхографии, нейросонография для исключения структурных повреждений головного мозга, оценка кровотока в СМА через 7 дней и в дальнейшем каждые 14 дней. Возможно проведение МРТ головного мозга второго развивающегося плода после 32-34 недели беременности, но не ранее 4 недель после гибели первого плода для исключения повреждений его структур после окончания основного процесса миграции нейронов в коре головного мозга (УД 3); • не рекомендовано немедленное досрочное родоразрешение (УД 3); • родоразрешение в 34-36 недель после проведения профилактики РДС плода (УД 3). _________________________ *) – при отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня СРБ – проведение антибактериальной терапии не показано Тактика ведения беременности и родоразрешение при гибели одного плода из монохориальной двойни Срок гибели I триместр II- III триместры После 34 недель Наблюдение УЗИ + МРТ *) УЗИ + МРТ *) Тактика ведения беременности Консервативная, динамическое наблюдение • Антенатальная профилактика РДС плода в случае решения вопроса о досрочном родоразрешении • Динамическое наблюдение • Внутриутробное переливание ЭМОЛТ **) плоду при развитии анемии Родоразрешение Введение анти-D иммуноглобулина • максимально приближенно к дате гибели одного из плодов; • в случае отрицательной резус-принадлежности пациентки и отсутствии у неё изоимунизации *) – при наличии технических возможностей **) – эритоцитарная масса, обеднёная лейкоцитами и тромбоцитами при помощи отмывания и фильтрации (см. протокол №30) Синдром замедления роста плода при дихориальной двойне Дихориальная многоплодная беременность с задержкой роста плода должна наблюдаться по протоколу аналогичному задержки роста плода при одноплодной беременности. Задержка роста может быть констатирована на основании УЗИ, при котором выявляется (отклонение предполагаемой массы) снижение темпа роста одного из плодов в динамике менее 5-й процентили и/или изменение кровотока в артерии пуповины. Фетометрия и допплерометрия в зависимости от степени изменения кровотока в артерии пуповины проводится с периодичностью в 7-14 дней при 1- 2 степени нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод. При 3 степени нарушения с обязательной оценкой PI в венозном протоке, PI и МСК в СМА – до 26 недель еженедельно, затем два раза в неделю. Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие, централизация кровотока плода. Беременность может быть пролонгирована до доношенного срока только при нарушении кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста 1-2 степени при наличии положительной динамики роста (УД 4). Осложнения, специфические для монохориального многоплодия 1) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) • Развивается вследствие несбалансированного сброса крови между плодами по васкулярным анастомозам общей плаценты. • Частота: 10—15 % монохориальных двоен Критерии диагностики • монохориальность; • наличие максимального кармана амниотической жидкости ≤ 2,0 см у одного плода и более 8,0 (после 20 недель 10,0) см у другого. Стадия ФФТС определяется в соответствии с классификацией Quintero (1999) (см. приложение 1) Принципы лечения: − Консервативное ведение I стадии ФФТС (УД 2a). − Выполнение фетальных вмешательств: а) фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты при II-IV стадии (селективная/неселективная/тактика Solomon) ( УД 1b); б) серийная амниоредукция; в) селективный фетоцид. Тактика лечения ФФТС Лечение ФФТС проводится в медицинских организациях имеющих лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи 3 уровня (УД 2b). Выбор тактики ведения зависит от степени оснащенности медицинского учреждения, опыта персонала, срока беременности, стадии ФФТС, места расположения плаценты. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты Обоснование и цель: I стадия Возможно консервативное ведение на фоне динамического наблюдения, учитывая возможность регрессирования или отсутствия прогрессирования Активная: при сроке 18-24 недели проведение операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты в центрах фетальной хирургии. Активная: при сроке 24-32 недели проведение операции трансабдоминальной амниоредукции в центрах фетальной хирургии. II-IV стадия при сроке 18-24 недели Активная: проведение операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты в центрах фетальной хирургии. Выжидательная тактика или серийные амниоредукции не показаны, допустимы только при отказе пациентки от проведения фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты II-IV стадия при сроке более 24 недель Активная: при оценке рисков и категорическом требовании пациентки возможно проведение операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты до 26 недель в центрах фетальной хирургии. Показаны серийные амниоредукции, профилактика РДС плодов. При критическом состоянии плодов показано экстренное оперативное родоразрешение. V стадия при любом сроке беременности Проведение операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты не показано. При наличии допплерометрических признаков тяжёлой анемии у выжившего плода в течение первых суток показана операция внутриматочного переливания ЭМОЛТ плоду. Далее ведение беременности по протоколу антенатальной гибели одного плода из монохориальной двойни единственный патогенетически обоснованный подход лечения с целью прекращения сброса крови от плода-донора к плоду-реципиенту. Техника операции: • Фетоскопическая лазерная операция выполняется трансабдоминально под внутривенной, местной или региональной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики и токолиза. • Троакар диаметром 2,3-3,3 мм под эхографическим контролем вводят в амниотическую полость плода-реципиента, одновременно вводят 2 мм эндоскоп с проводником лазерной энергии (400-600 μm). • Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4-6 см). Возможные осложнения: • преждевременный разрыв плодных оболочек менее 24 ч после операции – 3-4%; • ПИОВ – 34-42%; • прерывание беременности – 17%; • рецидив ФФТС – 1,5-9%; • развитие синдрома анемии-полицитемии – 3-16%; • отслойка нормально расположенной плаценты – 1%; • септотомия – 10-15%; • хориоамнионит – 0-1%; • расслоение плодных оболочек – 5-10%; • кровотечение при коагуляции – 2-7%. По последним данным выживание одного или двух близнецов после поведенного лечения составляет 70-88%. Серийная амниоредукция • Заключается в повторном выполнении трансабдоминального амниодренажа, с целью уменьшения количества околоплодных вод плода- реципиента и пролонгирования беременности. • Применяется при I стадии ФФТС, при диагностике в сроке более 26 недель, а также при формировании рецидива синдрома после фетоскопической лазерной когауляции анастомозов плаценты и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию (УД 1b). Селективный фетоцид • Применяется при наличии аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с селективной задержкой роста одного из плодов более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения лазерной коагуляции. • Проводится коагуляция сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом (УД 2a). Вопрос о проведении процедуры решается в каждом случае консультативно, после беседы с родителями и получения их информированного согласия. Принципы и методы ведения послеоперационного периода, родоразрешение • Проведение комплексной терапии, направленной на пролонгирование беременности, в условиях стационара под строгим контролем показателей эхографии, лабораторного обследования. • Контроль показателей УЗИ и допплеромерии осуществляется с интервалом 7-14 дней до срока родоразрешения. • Эффективность проведенного лечения оценивается на основании изменений ультразвуковых данных в течение 14 дней после операции (нормализации количества околоплодных вод, визуализации мочевого пузыря плода-донора). • В случае внутриутробной гибели одного из плодов продолжается консервативное ведение беременности под строгим контролем показателей УЗИ, допплерометрии, лабораторных данных *) • В случае успешно проведенного антенатального лечения – родоразрешение в сроках 34-36 недель (УД 4). __________________________ *) – при отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня СРБ – проведение антибактериальной терапии не показано 2) Синдром анемии-полицитемии (САП) • Осложнение монохориального многоплодия, в патогенезе которого также ключевое значение имеют сосудистые анастомозы плаценты. • САП может развиваться спонтанно или ятрогенно после выполнения фетоскопической лазерной коагуляции. • Частота развития спонтанного САП 3-5 % монохориальных двоен, распространенность ятрогенных случаев – 2-16 % среди всех фетоскопических лазерных коагуляций. Критерии диагностики • наличие признаков анемии (повышение скорости кровотока в СМА более 1,5 МоМ) у одного плода и полицитемии (снижение скорости кровотока в СМА менее 1 МоМ) у другого при отсутствии дисбаланса околоплодных вод (УД 4). Для своевременной антенатальной диагностики САП целесообразно проводить допплерометрическое измерение максимальной систолической скорости кровотока в СМА плодов раз в две недели с 16 недель беременности, особенно после фетоскопической лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты. Послеродовая диагностика САП заключается в определении концентрации гемоглобина и ретикулоцитов близнецов и в детальном патоморфологическом исследовании плаценты. Для диагностики синдрома анемии-полицитемии новорожденных оценивается разница концентраций гемоглобина близнецов, а не сравнение с нормативными показателями. Разница в концентрации гемоглобина более 80 г/л достоверно указывает на наличие САП. Классификация САП в некоторой мере сходна с классификацией ФФТС по Quintero (1999), в т.ч. в интерпретации прогрессирования синдромов в зависимости от стадии (см. приложение 1). Принципы лечения и тактика родоразрешения • Оптимальная тактика лечения САП на современном этапе не разработана. • Целесообразно динамическое наблюдение и родоразрешение при наличии признаков тяжёлой анемии у плода-донора: а) при отсутствии признаков тяжёлой анемии плода донора (скорость кровотока в СМА менее 1,6 МОМ, отсутствие водянки) – беременность ведётся консервативно, с регулярным эхографическим обследованием 1 раз в 7 дней с 24 недель. Родоразрешение в стационаре III уровня в 32-34 недели (УД 4); б) при выявлении тяжёлой анемии плода в сроках от 16 до 26 недель – выполняется фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (УД 4); в) в случае невозможности выполнения оперативного фетоскопического вмешательства у беременных с тяжёлым САП в сроках от 16 до 32 недель может быть выполнено симптоматическое внутриутробное хирургическое лечение – переливание ЭМОЛТ плоду с анемией (УД 4). Родоразрешение – элективная ОКС в 32-35 нед. гестации (УД 4). 3) Синдром селективного замедления роста плода • Критерии диагностики – вес одного из плодов менее 10 процентили и дискордантность предполагаемой массы плодов более 25% (по результатам УЗИ). • Осложняет течение 10% монохориальных двоен. Классификация основывается на оценке кровотока в артерии пуповины плода с замедлением роста (Gratacos E., 2007): I тип нормальный диастолический кровоток в артерии пуповины II тип нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины III тип интермиттирующий нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины Тактика ведения беременности Ведение беременности осуществляется только в медицинском учреждении III уровня. I тип показано динамическое наблюдение с плановым оперативным родоразрешением по достижении срока беременности 37 недель II и III тип требует динамического наблюдения с принятием решения о родоразрешении при ухудшении биофизического профиля меньшего плода на основании оценки данных КТГ, допплерометрического исследования и количества околоплодных вод декомпенсация состояния плода с замедлением роста, при формировании критического состояния кровотока в венозном протоке после 28 недель беременности – показание к досрочному родоразрешению (ОКС) после проведения профилактики РДС плодов (УД 4) 4) Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) • Специфическое осложнение монохориального многоплодия, при котором у одного из плодов не происходит процесс формирования сердца. Антенатальное развитие плода-акардиуса определяется наличием сосудистых артерио-артериальных анастомозов, по которым низкооксигенированная кровь шунтируется от анатомически нормально развитого плода-помпы. • Частота встречаемости: 1: 9.500 – 11.000 беременностей, что составляет 2,6% от монохориального многоплодия. • Неблагоприятный исход беременности, осложнённой СОАП, наблюдается в 60-85%. Критерии диагностики • наличие грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отек мягких тканей туловища, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце); • обратное направление тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плода с аномалиями развития: − оценивается функция сердца плода-помпы – измеряется сердечно- грудное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке; − оценивается количество амниотической жидкости, нарастание степени многоводия плода-помпы. Классификация а) Морфологическая классификация (выделяют 4 типа плода – акардиуса): • acardius – anceps: дифференцированы органы грудной и брюшной полости, верхние и нижние конечности, головной мозг отсутствует; • acardius-acephalus: дифференцированы органы брюшной полости и нижние конечности; • acardius-acormus: голова и туловище отсутствует; • acardius-amorphous: бесформенное образование. б) Современная клиническая классификацияСОАП, основанная на соотношении ультразвуковых фетометрических параметров двух плодов, позволяет оптимизировать тактику ведения беременности (Wong A.E., 2005). Тактика ведения беременности Стадия Соотношение размеров ОЖ плода-акардиуса и плода-помпы Признаки сердечной декомпенсации плода-помпы Тактика ведения Ia < 50% Отсутствуют Динамическое наблюдение с интервалом в 2 нед.; при увеличении размеров плода- акардиуса – обсуждение возможности хирургического вмешательства |