Гинекология. Зачет гинекология. 15 Аборт и его осложнения. Инфицированные аборты

• Название: 15 Аборт и его осложнения. Инфицированные аборты
• Анкор: Гинекология
• Дата: 06.09.2022
• Размер: 35.65 Kb.
• Имя файла: Зачет гинекология.docx
• Тип: Документы; #664283

Тема 15 Аборт и его осложнения. Инфицированные аборты.

Аборт – прерывание беременности до 22 недель, (самопроизвольный аборт=выкидыш). КЛАССИФИКАЦИЯ. Ранние (до 12 нед). Поздние (13-21 нед). Самопроизвольные. Искусственные. Медицинские. Криминальные. Неинфицированные. Инфицированные. ПОКАЗАНИЯ. Социальные: По желанию женщины (до 12 недель!). ФЗ № 323 от 21.11.2011. Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2012 г. № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности». Беременность в результате изнасилования (совершение преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации.) Медицинские: Приказ от 3 декабря 2007 года N 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (с изменениями на 28 февраля 2012 года)». Проводится в любом сроке беременности: Состояние физиологической незрелости (до 15 лет). Заболевания матери: инфекционные и паразитарные заболевания, злокачественные новообразования, болезни эндокринной системы, болезни крови, психические заболевания и расстройства, болезни нервной системы, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни костно-мышечной системы. Пороки развития и наследственные заболевания, приём эмбриотоксичных и тератогенных препаратов. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. острые и подострые заболевания половых путей, острые и подострые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания. МЕТОДЫ. Ранние сроки (до 12 недель) медикаментозный аборт (мифепристон, мизопростол) до 9 недель, вакуум-аспирация плодного яйца, классический искусственный аборт методом выскабливания полости матки. Поздние сроки (больше 12 недель) медикаментозный метод (мифепристон и мизоростол; введение простагландина f2α), малое кесарево сечение (редко!), инструментальное опорожнение полости матки (высокий риск!). ОСЛОЖНЕНИЯ. 1.Во время проведения аборта (перфорация матки, кровотечение), 2. Ближайшие: остатки плацентарной ткани или частей плодного яйца, гематометра, продолжение беременности, постабортный эндометрит. 3. Отдаленные: воспалительные процессы внутренних половых органов нарушения менструального цикла, бесплодие, повышенный риск развития внематочной беременности, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии родовой деятельности и кровотечения в последовом и послеродовом периодах при последующей беременности.

ИНФИЦИРОВАННЫЕ АБОРТЫ (ВЫКИДЫШИ). аборт, протекающий с признаками МЕСТНОГО и ОБЩЕГО инфекционного поражения. внебольничные аборты (выкидыши) сепсис 9%, летальность при септическом шоке до 60%. ПРИЧИНЫ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (ГСИ) ПОСЛЕ АБОРТА. Прерывание беременности, вызванное общими или гинекологическими инфекциями. Длительное пребывание больной вне лечебного учреждения. Выполнение медицинского аборта при наличии противопоказаний. Задержка частей плодного яйца в полости матки. Криминальное вмешательство. ФАКТОРЫ ГСИ. Применение токсических веществ с целью прерывания беременности с введением их в матку. Обширная раневая поверхность, травмы шейки и тела матки являются входными воротами инфекции. Физиологический иммунодефицит при беременности. Кровопотеря (анемия) при аборте. ЭТАПЫ ГСИ. I этап – ограниченное инфицирование плодного яйца и децидуальной оболочки . II этап – инфекция распространилась за пределы полости матки, но локализована в малом тазу (мышца матки, маточные вены, трубы, яичники, параметральная клетчатка, тазовая брюшина). III этап – инфекция распространилась за пределы малого таза (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит). IV этап – сепсис, септический шок. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ АБОРТОВ. Неосложненный инфицированный аборт. Осложненный инфицированный аборт. Септический аборт. КЛИНИКА ИНФ. АБ. Повышение t>37,5 в сочетании с тахикардией. Озноб . Кровянисто-гнойные или зловонные выделения из матки. Отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада. Свежие разрывы на шейке матки. Болезненность матки и придатков. Инфильтраты в малом тазу. Указание на криминальное вмешательство ДИАГНОСТИКА. Мониторное наблюдение за больной (ЧСС, АД, t, ЧД, почасовой диурез). Общеклиническое обследование. Биохимическое обследование. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазков из цервикального канала и т.д.. УЗИ гениталий. R- графия легких, ЭКГ, консультации специалистов – по показаниям. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Интенсивная предоперационная подготовка (или реанимация) 2. Хирургическое вмешательство (опорожнение полости матки или удаление матки) 3. Послеоперационная интенсивная терапия, включая антибактериальную терапию 4. Реабилитация (восстановление специфических функций, профилактика рецидивов, ликвидация остаточных явлений ПОН).

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ. КЛИНИКА. Повышение температуры >37.5 без озноба. Кровянистые или кровянисто-гнойные выделения из половых путей; плотная безболезненная матка. Лейкоцитоз 10-12 тыс.. Признаков нарушений функций жизненно-важных органов НЕТ. ЛЕЧЕНИЕ. Инфузионная терапия, а/б терапия (4-6 часов).Опорожнение полости матки после нормализации температуру. - до 14 недель – выскабливание полости матки. - после 14 недель – подготовка шейки матки спазмолитиками и простагландинами, затем родовозбуждение (простагландины). После вмешательства – мониторинг состояния больной, инфузионная, антибактериальная, утеротоническая терапия. При обильном кровотечении инструментальное опорожнение полости матки (немедленно), частота эндометритов в 2-3 раза выше.

ОСЛОЖНЕННЫЙ ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ. КЛИНИКА. Лихорадка 38-39 С с ознобом. Лейкоцитоз 12-18 тыс., сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ, СРБ, фибриноген, анемия. Тахикардия, одышка, снижение диуреза. Болезненность матки и придатков, кровянисто-гнойные выделения с ихорозным запахом, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада. ЛЕЧЕНИЕ. Инфузионная терапия, а/б терапия (6-8 часов) Опорожнение полости матки, высокий риск септического шока. После вмешательства – мониторинг состояния больной (!), инфузионная, антибактериальная, утеротоническая терапия.

СЕПТИЧЕСКИЙ АБОРТ. КЛИНИКА. Признаки недостаточности функции органов. Высокая лихорадка с ознобами или нормальная температура. Выраженная интоксикация. Кровянисто-гнойные выделения из половых путей, мягкая, болезненная матка, придатки; при перитоните – признаки раздражения брюшины и т.п. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ АБОРТЕ. 1.Предоперационная подготовка (ОИТиР) 2-4 часа, инфузионная терапия (ЦВД, диурез), вазопрессоры (по показаниям), антибиотики (антибиотики резерва), респираторная поддержка. 2. Операция лапаротомия. Экстирпация матки с трубами, дренирование через переднюю брюшную стенку и кольпотомный разрез. 3. Послеоперационная интенсивная терапия в условия ОИТиР

КРИТЕРИИ СЕПСИСА. Наличие очага инфекции. Признаки полиорганной дисфункции (недостаточности): оценка 2 балла и более по шкале qSOFA: Частота дыхания > 22/мин. Нарушения сознания. Систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт.ст.. Органная дисфункция может быть определена как острое изменение в общем количестве баллов по шкале SOFA ≥ 2 вследствие инфекции. Идентификация пациентов с септическим шоком производится на основании клинической концепции сепсиса на фоне сохраняющейся гипотензии, требующей введения вазопросессоров для поддержания АДср ≥ 65 мм рт.ст., уровня лактата > 2 ммоль/л, и всё это на фоне адекватной инфузионной терапии. КЛИНИКА. Гипертермия выше 38, озноб. Полиорганная недостаточность: ССС: Артериальная гипотония, тахикардия. ЖКТ: тошнота, рвота, диарея. ЦНС: нарушение сознания. Почки: олигурия, протеинурия, ОПН. Печень: повышение билирубина, АЛТ, АСТ. Кровь: лейкоцитоз, тромбоцитопения. Легкие (тахипноэ, РДС) и ССС (ишемия миокарда). ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ СЕПСИСА. Прокальциотонин. Пресепсин в норме в плазме отсутствуют или в небольшой концентрации. Концентрация коррелирует с тяжестью сепсиса.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. Септический шок (инфекционно-токсический, бактериальный, грамотрицательный) – это сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии и характеризующийся нарушением перфузии системы микроциркуляции жизненно важных органов. СТАДИИ СШ. 1. «теплая» или гипердинамическая: Фаза теплой нормотонии (клинически не выявляется). Фаза теплой гипотонии 2. «холодная» или гиподинамическая.

Тема 16 Маточные кровотечения в гинекологии. Понятие и патогенетические варианты АМК. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика АМК. Методы гемостаза и регуляции менструальной функции при АМК в зависимости от возраста.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Аномальные маточные кровотечения(ОМК) - все кровотечения из матки, характеризующиеся чрезмерной продолжительностью (более 38 дней и более 8 дней), объемом теряемой крови больше 80 мл за мс, ацикличностью ( с интервалом менее 21 дня) появления независимо от их генеза. Меноррагия – обильные менструации длительностью более 7-8 дней; Метроррагия – ацикличные маточные; Гиперполименорея – обильные и длительные месячные;. Полименорея – интервал между месячными менее 24 дней. Олигоменорея – интервал между месячными более 38 дней до 4 месяцев; Опсоменорея – интервал между месячными от 4 до 6 месяцев; Гипоменорея – скудные и короткие месячные; Аменорея – отсутствие месячных 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16 – 45 лет вне беременности и лактации. КЛАССИФИКАЦИЯ. 1.Ювенильные кровотечения или маточные кровотечения в пубертатном периоде. 2.Маточные кровотечения репродуктивного периода. 3.Маточные кровотечения в перименопаузальном периоде 4.Маточные кровотечения в постменопаузе. ПРИЧИНЫ. У подростков: ановуляция при атрезии фолликулов в результате незрелости и дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В репродуктивном возрасте: органическая патология матки и эндометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия эндометрия), хронический эндометрит, прием лекарственных препаратов. В переменопаузе: ановуляция при персистенции фолликула, органическая патология эндо- и миометрия, рак эндометрия. ДИАГНОСТИКА. Исключение возможной беременности (определение уровня хорионического гонадотропина человека в моче или сыворотке крови); Обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты); Исключение нарушений свертывающей системы крови: коагулограмма; при подозрении на патологию гемостаза – консультация гематолога и специальное обследование;. Гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций (определение уровня гормонов гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы); Исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске); Исключение патологии шейки матки (тест Паппаниколау). УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и абдоминальное) рассматривается как диагностическая процедура 1 линии для оценки состояния эндо- и миометрия. Допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия. Гистерография проводится при необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений. МРТ (при наличии множественной миомы матки для уточнения. Топографии узлов перед планируемой миомэктомией; перед эмболизацией маточных артерий; перед фокусированной ультразвуковой абляцией). Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия (у пациенток молодого возраста офисная гистероскопия и аспирационная биопсия) - золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, предраковых заболеваний и рака эндометрия. ЛЕЧЕНИЕ. Проведение общеукрепляющих мероприятий – регуляция режима сна, труда и отдыха, рациональное питание, выполнение правил психологической гигиены. Средства, стабилизирующие функцию ЦНС, включающие медикаментозную и немедикаментозную терапию. Витаминотерапия. Лечение анемии (препараты железа, поливитаминные и минеральные средства, в тяжелых случаях кровезаменители и препараты крови). ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Диспансерное наблюдение у гинеколога в течение 1-2 лет после нормализации менструального цикла или прекращения менструаций. Пациенткам рекомендуют ведение менструальных календарей для оценки эффективности проводимой терапии. Частота гинекологического обследования и ультразвукового исследования органов малого таза проводятся в зависимости от причины АМК (согласно нормативным документам).

ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ПАТОГЕНЕЗ.1.Первичное поражение на уровне гипоталамуса 2.Утрата циклического выброса релизинг-фактора гипоталамуса для ЛГ 3.Ановуляция по типу -персистенции или атрезии фолликула 4.Как следствие- длительная пролиферация эндометрия без последующего прогестеронового воздействия. КЛИНИКА. 1.Начало менструации чаще с задержкой, реже раньше времени 2.Продолжительность более 7 дней , иногда до нескольких месяцев 3.Интенсивность от незначительных мажущих выделений до кровотечения, угрожающего жизни 4.Болевой синдром отсутствует 5.Присоединение симптомов хронической постгеморрагической анемии. ДИФДИАГНОСТИКА. Дефекты свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, недостаточность VIII, IX,XI факторов). Другие заболевания крови (лейкемия, апластическая анемия, ЖДА). Полипы шейки и тела матки. Миома матки, аденомиоз, гормональноактивные опухоли, рак шейки и тела матки. Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. ВЗОМТ. Эндокринные заболевания-СПКЯ, гиперпролактинемия. Системные заболевания (болезни печени, ХПН, гиперспленизм). Ятрогенные причины (прием гормональных препаратов, НПВС, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных препаратов и антиконвульсантов, химиотерапия). ДИАГНОСТИКА. 1.Анамнез 2.Физикальное обследование 3.Обязательные общие специальные методы 4.Подробный анализ крови с определением факторов и времени свертывания(кровь на гемостаз) 5.УЗИ гениталий с ЦДК 6.Гистероскопия (при особой необходимости). ЛЕЧЕНИЕ. 1.Осуществление гемостаза: Консервативное лечение включает негормональные (Транексамовая кислота 4г/сут по 1г 3-4р/д 3-5 сут) воздействия (симптоматические ), НПВС ингибирование простагландинсинтетазы (Напроксен 500-1000 мг/сут, ибупрофен 600-1200 мг/сут, мефенамовая кислота 500 мг/сут в течение 5 дней или до прекращения менструации) и гормональные при отсутствие эффекта от проводимой негормональной терапии, продолжающееся кровотечение и анемия (Нb 90 -100 г\л), возраст 12 лет и старше (применяются монофазные низкодозированные КОК; гестагенный компонент – гестоден 75 мкг (Фемоден, Линдинет 30), Дезогестрел 150 мкг (Жанин, Марвелон). 2. Хирургические методы подразумевают раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии с последующим исследованием удаленного субстрата при обильном кровотечение с выраженной анемизацией (Hb ниже 70г\л)., отсутствие эффекта от проводимой гемостатической терапии. Подозрение на выраженное органическое поражение эндометрия. Рецидивирование ЮМК, особенно на фоне НЭС. 2.Предупреждение рецидива 3.Восстановление овуляторных циклов 4.Лечение сопутствующих заболеваний

МК В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ. ПАТОГЕНЕЗ. изменение гормонального гомеостаза (аборты), заболевания эндокринной системы (болезнь Иценко-Кушинга, нейро-обменноэндокринные синдромы, патология щитовидной железы), психоэмоциональные стрессы инфекции, интоксикации прием лекарственных средств (в частности - нейролептиков). гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы, Персистенция желтого тела с образованием кисты, приводящая к гиперпрогестеронемии. ПРИЧИНЫ. Полип - полипэктомия, Аденомиоз - Прогестагены (ДНГ, ЛНГ-ВМС). КОК в непрерывном режиме аГнРГ либо гистерэктомия, Лейомиома - При 2,3-7 типе миомы: транексамовая кислота, НПВП, КОК, прогестагены в непрерывном режиме,селективные модуляторы прогестероновых рецепторов либо при 0,1,2 типе миомы гистерорезектоскопия; 2-7 типе- эмболизация маточных артерий, Малигнизация или гиперплазия - При гиперплазии эндометрияпрогестагены,аГнРГ либо при раке эндометрия гистерэктомия. ДИАГНОСТИКА. Анамнестические данные (становление менструальной функции, репродуктивная функция, перенесенные заболевания, травмы). УЗИ органов малого таза. Клинический анализ крови, гемостазиограмма,ХГЧ мочи и крови. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала. ДИФДИАГНОЗ. Эктопическая беременность, нарушенная маточная беременность. Остатки плодного яйца после аборта. Плацентарный полип, трофобластическая болезнь. Миома матки с субмукозным расположением узла. Полип эндометрия. Внутренний эндометриоз. Аденокарцинома эндометрия. Заболевания шейки матки. Системные заболевания, эндокринная патология. ЛЕЧЕНИЕ. 1 этап Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. Антианемическая терапия по показаниям. Гормональный гемостаз, если РДВ произведено не более 2-х месяцев назад. 2 этап нормализация функции яичников: КОК (6мес.-длительно) гестагены (утрожестан, дюфастон, норколут с 5 по 25 день цикла 6 месяцев). В позднем репродуктивном возрасте LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена».

АМК- COEIN НЕГОРМОНАЛЬНАЯ И ГОРМОНАЛЬНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Негормональная терапия: Ингибиторы фибринолиза. НПВП. Препараты, стимулирующие агрегацию тромбоцитов и уменьшающие ломкость сосудов. Аналоги вазопрессина, повышающие уровень фактора VIII. Гормональная терапия: Прогестагены (21 и 24 день). КОК. ЛНГ-ВМС. Даназол. Гестринон. аГнРГ.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПЕРИОДА ПЕРЕМЕНОПАУЗЫ. ПАТОГЕНЕЗ. В этом периоде МК ановуляторные (на фоне персистенции фолликулов). Из-за низкого овариального резерва уровень эстрогенов не высокий,он не стимулирует выброс ЛГ,нет овуляции,поэтому пролиферация переходит в гиперплазию 2.ГЗЗ (ГЭ, субмукозная миома матки, Эндометриоз) 3.Рак эндометрия. ЛЕЧЕНИЕ. I этап – хирургический гемостаз с обязательной ГС: раздельное выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием. 2 ЭТАП гормональная терапия, направленная подавление гормональной функции яичников и переход в постменопаузу; не рекомендуется применять КОК (риск инфарктов, тромбозов, эмболий, заболеваний печени, развития гиперлипидемии, гипергликемии). женщинам до 48 лет – гестагены метаболически нейтральные – дюфастон и утрожестан с 5 по 25 день цикла (после выскабливания), 17-ОПК и МПА (провера). Курс 6 месяцев. LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена». ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ женщинам старше 48 лет при рецидивирующей ГЭ терапия направлена на подавление менструальной функции: гестагены (непрерывно), аГнРГ и консервативные хирургические методы – резекция и аблация эндометрия. КОНТРОЛЬ ЗА ЛЕЧЕНИЕМ УЗИ ч/з 3,6,12 мес, аспирационная цитология ч/з 3 мес, РДВ ч/з 6, диспансеризация не менее 1г после стойкой нормализации цикла или 1 г менопаузы.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ. Всегда грозный симптом злокачественного заболевания, требующего госпитализации и тщательного обследования больной. ДИАГНОСТИКА. 1.Анамнез 2.Гинекологическое исследование: осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование. 3.Дополнительные методы – УЗИ с ЦДК, мазки с шейки матки и аспират из полости матки на ОЦ, кольпоскопия с прицельной биопсией, гистероскопия с прицельной биопсией или раздельным диагностическим выскабливанием . 4.Гистологическое исследование биоптата. ДИФДИАГНОСТИКА. Рак эндометрия. Рак шейки матки. Гормоноактивная опухоль яичника. Атрофический кольпит.

Тема 12 Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. Классификация. Клиника, диагностика, тактика.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Добр: 2 гр: 1) (ОО) опухолевидные образования – это киста без пролиферации клеток, рост за счет растягивания стенку жидким содержимым (киста желтого тела, фолликулярная киста, параовариальные кисты, эндометриоидные кисты и это все – функциональные кисты.) 2) (ДОЯ) доброкачественные опухоли яичников – истинные опухоли, увеличиваются за счет пролиферации и накопления транссудата и клеток эпителия внутри их камер. ФАКТОРЫ РИСКА. Раннее или позднее менархе, поздняя менопауза, мк в постменопаузе, нарушения цикла, бесплодия, аборты, хронические воспаления придатков, частые инфекции в детстве, внутриматочные спирали, наличие гормональнозависимых опухолей, диабет, ожирение, заболевания ЩЖ. КЛИНИКА и ВИДЫ. КИСТЫ (ОО). 1.Фолликулярная киста яичника – самая частая, клинически нарушения менструального цикла, задержки, обильное кровотечение или бессимптомно до 6мм. 2.Киста желтого тела – задержка менструации, нагревание молочных желез, скудные кровянистые выделения, разрешаются сами, вырабатывают прогестерон – похоже на наступившую беременность. 3.Неуточненные кисты. 4.Эмбриональная киста широкой связки – параовариальная киста или цистаденома мезосальпинкса, односторонняя, подвижная, при УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника, периодические ноющие или распирающие боли в боку и крестце, не связанные с менструацией и овуляцией, усиливающиеся при активности и нагрузке и спонтанно купирующиеся, дизурия при сдавлении мочевого пузыря, запоры или частые позывы к дефекации, при перекруте ножки развивается острый живот. 5.Эндометриоидная киста - выглядит как пузырь, наполненный тёмно-коричневой жидкостью, развивается из клеток эндометрия на яичнике, клинически нарушение цикла, обильные менструации, кровотечения в середине цикла. КЛИНИКА и ВИДЫ ( классификация). ОПУХОЛИ (ДОЯ). 1.Эпителиальные – картины нет, самые частые, делятся на серозные (простые серозные (гладкие) и сосочковые (папилярные)) и муцинозные (реже, обычно в постменопаузе, всегда многокамерные) , до 10-15 см, односторонние, подвижные, безболезненные, цикл не изменяют, могут быть боли внизу живота, проявляют себя при осложнениях: перекруте ножки, дегенерации капсулы, кровоизлиянии или разрыве капсулы. 2.Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные опухоли – относят к гормонопродуцирующим, но не все такие. (1) Фиброма – гормонально не активна, возможны нарушения цикла, триада Мейса: гидроторакс, асцит, анемия. (2) Текаклеточная – чаще в постменопаузе, триада Мейса: гидроторакс, асцит, анемия. (3) Гранулёзоклеточная (ювенильная и взрослая)– но чаще у молодых. Обе опухоли бывают злокачественными. 3. Маскулинизирующие (первично злокачественные) – редкие, обладают андрогенной активностью, первично злокачественные до 15 см. (1) андробластомы – прогноз благоприятный. (2) Гетерологичные мезодермальные – прогноз хуже (3) Стромальноклеточные – обладают андрогенной активностью, чаще у беременных. 4. Герминогенные опухоли – чаще доброкачественные. (1) Зрелая тератома (дермоидная киста), не влияет на цикл, может содержать волосы, зубы, жир, гомункулусы. ДИАГНОСТИКА. Анамнез, жалобы, менструальная функция, ЗППП и инфекции, беременности, аборты, ген операции. Ген исследование: бимануальное исследование, ректовагинальное для исключения прорастания, УЗИ, онкомаркеры, фиброгастроскопия, фиброколоноскопия, цитоскопия и экскреторная урография по показаниям, диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, пункция заднего свода влагалища с цитологией пунктата. Определение гормонального статуса: половые, гонадотропные, стероидные, щит жел и надпоч-в. При больших размерах опухоли КТ или МСКТ. ДИФДИАГНОЗ. Тубоовариальное образование, миома матки на ножке, киста желтого тела (исчезает к 16 неделе беременности), дивертикулез сигмовидной кишки, дистопированная почка, опухоли забрюшинного пространства. ЛЕЧЕНИЕ. Хир лечение: Все ДОЯ обязательно оперируются, ОО оперируются если в течении 6 месяцев консервативное лечение было не эффективно. Экстренно оперируются: перекрут ножки кисты и подозрение на разрыв кисты. Цистаденомэктомия – репродуктивный возраст (только опухоль), Овариоэктомия –чаще у пациенток в перименопаузе. Аднексэктомия – яичник и маточная труба. Консервативное лечение: КОКи Жанин, Ярина, Джес, Бонадэ. Агонисты ГТРГ: Трипторелин, Бусерелин 1р в 28 дней №6 на 3-й день мц. Прогестагены: Дюфастон 2р/д с 15 по 25 день мц. Наблюдение в течении 2 лет 4 раза делается УЗИ.

РАК ЯИЧНИКОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ. 1. Гистологическая: эпителиальная (85%), опухоли полового тяжа (фиброма, текаклеточная, гранулёзоклеточная) , герминогенная (зрелая тератома или дермоидная киста). 2. По степени злокачественности: доброкачественные, пограничные, злокачественные (низкодифференцированные, умереннодифференцированные, высокодифференцированные) 3. Первичный, вторичный и метастатический рак. По стадиям: 1- яичник (а) -1, (б) – оба. 2- прорастание на область таза (а) – матки и труб, (б) - другие ткани таза, (с) - + асцит. 3 – метастазы по брюшине и за пределами малого таза. 4- отдаленные метастазы. ФАКТОРЫ РИСКА. Хроническая гонадотропная гиперстимуляция. Миома матки. Хр. осумкованные восп. процессы. Бесплодие. Ранняя и поздняя менопауза. Маточные кровотечения в постменопаузе. Наследственное отягощение. КЛИНИКА. Болевой синдром. Нарушения функций соседних органов. Асцит (вздутие живота, тяжесть в подложечной области, одышка, уменьшение количества мочи). Интоксикация (слабость, недомогание, анорексия, отвращение к мясу, кахексия, лихорадочные состояния, бледность кожных покровов). ДИАГНОСТИКА. 1. УЗИ гениталий. Онкомаркеры : опухолеассоциированный антиген СА-125 (DК 35 Е/мл), раковоэмбриональный ангиген СЕА (DК 30 Е/мл), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Пункция заднего свода на АК. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. ФГДС. Колоноскопия или ирригоскопия. УЗИ органов брюшной полости. Компьютерная томография (по показаниям). Диагностическая лапароскопия. Рентгенография грудной клетки. ЛЕЧЕНИЕ. (при I, IIстадиях) - I этап - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника. II этап – курсы химиотерапии:. I стадия - 6 курсов монохимиотерапии. II стадия – 6 курсов полихимиотерапии. При III – IV стадии (прогноз хуже): I этап - 1-2 курса химиотерапии. II этап – операция. III этап - продолжение химиотерапии. Лучше: I этап – первичная циторедуктивная операция (max удаление опухоли и mts). II этап – полихимиотерапия. Монохимиотерапия: цисплатин 50 мг 1 раз в 4 недели, 6 курсов Полихимиотерапия: цисплатин + циклофосфамит 6 курсов. цисплатин + препараты таксаны (паклитаксел) 6 курсов (эффективность лучше).

Тема 13 Предраковые и злокачественные заболевания шейки матки. Клиника, диагностика, лечение.

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. 1. Эктопия шейки матки – смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки, цилиндрический эпителий замещается на многослойный плоский эпителий . (1)Врожденная эктопия – у нерожавшей женщины до 25 лет. (2) Осложненная форма – рецидивирует на фоне воспалительных процессов травм итд. 2. Эрозия шейки матки – дефект эпителия шейки матки с обнажением субэптелиальной ткани. 3. Эктропион - выворот слизистой оболочки. 4. Лейкоплакия шейки матки – патологический процесс, связанный с ороговением многослойного плоского эпителия цервикального канала. 5. Эритроплакия – красное пятно на шейке матки на атрофичном эпителии. 6. Полип шейки матки – гиперпластический процесс цилиндрического эпителия. ЭТИОЛОГИЯ. Воспалительные заболевания, ИППП, гормональные нарушения, травмы, химические и травматические воздействия. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Дисплазии шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН). Классификация: Слабовыраженная, ЦИН I степени. Умеренная дисплазия, ЦИН II степени. Тяжелая дисплазия, ЦИН III степени. ЭТИОЛОГИЯ. ИППП, ВПЧ инфекция (30 серотипов). ДИАГНОСТИКА. Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Бактериоскопическое, бактериологическое обследование, обследование на ИППП, ВПЧтипирование. Цитологическое обследование. Кольпоскопия (простая и расширенная – ацетоуксусная и аскорбиновая кислота + люголь – здоровый эпителий содержит крахмал, он окрашивается в коричневый цвет, не здоровый эпителий не окрашивается). Прицельная биопсия. Диагностическое выскабливание цервикального канала. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ. Лечение сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов. Лечение ВПЧ. Хирургическое лечение – если кончервативное не эффективно (эксцизия или конизация шейки матки) или деструктивные методы (электрокоагуляция, криодеструкция, лазерная, радиоволновая, аргоновая деструкция). Коррекция микробиоциноза влагалища. ЛЕЧЕНИЕ. Врожденная эктопия – наблюдение. Осложненная эктопия – криодеструкция, лазерная или электрокоагуляция. Эрозия - лечение основного заболевания + тампоны с репарационной мазью. Эктропион – эксцизия или конизация с коагуляцией шейки матки. Лейкоплакия, эритроплакия – крио- или лазерная деструкция. Полип цервикального канала – удаление полипа + диагностическое выскабливание цервикального канала под контролем гистероскопии, у не рожавших только выскабливание цервикального канала. Дисплазия шейки матки – ЦИН1,2 противовирусная терапия, при отсутствии положительной динамики эксцизия или конизация шейки матки. Дисплазия ЦИН 3 – лечение в онкоцентре, конизация шейки матки.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ. Этиологически ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52.). Раннее начало половой жизни. Ранние роды до 18 лет. Частая смена сексуальных партнеров. Курение. КЛИНИКА. I. Бели. II. Кровотечения контактные. III. Болевой синдром. IV. Нарушения функций соседних органов. V. Интоксикация (слабость, недомогание, анорексия, отвращение к мясу, кахексия, лихорадочные состояния, бледность кожных покровов). ДИАГНОСТИКА. 1. Осмотр: - экзофитные формы - эндофитные формы 2. Онкоцитология. 3. Кольпоскопия (простая и расширенная) 4. Прицельная биопсия. 5. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. 6. УЗИ гениталий. 7. УЗИ почек, цистоскопия, ректороманоскопия 8. Рентгенография легких 9. КТ и МРТ по показаниям. КЛАССИФИКАЦИЯ. 0 – преинвазивный рак. Iа – шейка, инвазия < 3 мм. Iб – шейка, инвазия > 3 мм. IIа – переход на влагалище до н/3. IIб – параметрий, не переходя на стенку таза. IIIа – до н/3 влагалища. IIIб – параметрий до стенок таза и/или регионарные метастазы. IVа – мочевой пузырь и/или прямая кишка. IVб – отдаленные метастазы за пределами таза. ЛЕЧЕНИЕ. C-r in situ - диатермоэксцизия шейки матки. I a st. - экстирпация матки без придатков. I b st. - комбинированный метод: расширенная экстирпация матки с придатками + дистанционная гамматерапия. II – III st - cочетанная лучевая терапия. IV st. - симптоматическое лечение. Рак шейки матки и беременность – комбинированный метод лечения. ПРОФИЛАКТИКА. Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ (Гардасил, Цервивакс). Использование барьерных методов контрацепции. Ранняя диагностика и рациональное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Своевременная диагностика и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов. Отказ от курения.

Тема 14 Предраковые и злокачественные заболевания тела (эндометрия) матки. Трофобластическая болезнь. Клиника, диагностика, лечение.

1. ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Гиперплазия эндометрия: Железистая гиперплазия (простая). Железисто-кистозная гиперплазия (сложная). 2. Полипы эндометрия (небольшой участок гиперплазии): Железистые полипы. Железисто-фиброзные полипы. Фиброзные полипы. ПРЕДРАКОВЫЕ. 1. Атипическая гиперплазия эндометрия. 2. Аденоматозные полипы. 3. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия на фоне нейроэндокринного синдрома (развивается на фоне хронического воспалительного процесса, рецепторы не поддаются гормональной терапии из-за извращенного восприятия рецепторов на терапию, запускается пролифнрация. Чаще это пациентки с ожирением – гиперэстрогения, СД и ГБ). 4. Железистая гиперплазия в постменопаузе (эндометрий должен быть атрофирован, при гиперплазии – это предрак).

КЛИНИКА. Маточные кровотечения, ациклические, меноррагии, метроррагии, болевой синдром (фиброзный или ущемленный полип эндометрия). ДИАГНОСТИКА. 1. УЗИ ( НЕНОРМА эндометрий больше 15 мм в репродуктивном возрасте, в менопаузе не более 5 мм). 2. Аспират и смыв из полости матки на онкоцитологию. 3. Гистероскопия. 4. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ. 1. Удаление патологически измененного эндометрия - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии. 2. Противорецидивная гормональная терапия ( эстроген – гестагеновые, чистые эстрогены с 16-25 или с 5-25, антигонадотропины, антирилизинг гормоны, жесткие гестагены), 3-6 месяцев в пременопаузе – гестагены непрерывно до выключения менструальной функции. В постменопаузе – только хирургически (надвлагалищная ампутация матки с придатками, аблация эндометрия). 3. Хирургическое лечение в постменопаузе или при сочетании ГПЭ с миомой матки и аденомиозом в перименопаузе. ПРЕДРАКОВЫЕ. В перименопаузальном периоде и постменопаузе – экстирпация матки с придатками. В репродуктивном возрасте – гормональная терапия: агонисты ГН-РГ (гозерелин, бусерелин), антигонадотропины (даназол, гестринон), гестагены (17 ОПК, провера) – 6 месяцев. РАКОВЫЕ. В перименопаузальном периоде и постменопаузе – экстирпация матки с придатками. В репродуктивном возрасте – гормональная терапия: агонисты ГН-РГ (гозерелин, бусерелин), антигонадотропины (даназол, гестринон), гестагены (17 ОПК) – 6 месяцев. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. УЗИ через 1, 3, 6, 12 месяцев. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии через 2 и 6 месяцев (критерии выздоровления – атрофия эндометрия или стойкая постменопауза. Д-наблюдение не менее 1 года. РАК ЭНДОМЕТРИЯ. ФАКТОРЫ РИСКА: Раннее менархе. Ановуляция, первичное бесплодие. Отсутствие половой жизни. СПКЯ, миома, эндометриоз. Поздняя менопауза. ДМК в пременопаузе. Ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия. Генетическая предрасположенность. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ. I этап – функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогения). II этап – формирование фоновых морфологических изменений (ГПЭ, полипы). III этап - формирование предраковых морфологических изменений (атипическая гиперплазия). IV этап – развитие рака эндометрия. ПАТОГЕНЕЗ. I патогенетический вариант 60 – 70% (пациентки часто с ожирением, СД, ГБ и клиникой гиперэстрогении в анамнезе) Хроническая гиперэстрогения + НЭС(нейроэндокринный синдром). II патогенетический вариант 30-40% Автономный рак (на фоне атрофии эндометрия либо полипа эндометрия), атрофия эндометрия, полипы, НЭС отсутствует. КЛИНИКА. 1. Кровотечения ациклические или в менопаузе. 2. Бели обильные, серозные. 3. Болевой синдром на поздних стадиях. 4. Нарушения функций соседних органов. 5. Паранеопластический синдром: интоксикация (слабость, недомогание, анорексия, отвращение к мясу, кахексия, лихорадочные состояния, бледность кожных покровов). ДИАГНОСТИКА. Скрининг – онкоцитология, кольпоскопия. Онкомаркеры, УЗИ молочной железы 1. УЗИ. 2. Аспират и смыв из полости матки на онкоцитологию 3. Цервикогистероскопия. 4. Прицельная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки 5. В запущенных случаях – цистоскопия, ректороманоскопия, УЗИ органов брюшной полости. КЛАССИФИКАЦИЯ. 0 – атипическая гиперплазия. I – опухоль ограничена телом матки. Iа – опухоль ограничена эндометрием. Iб – инвазия в миометрий до 1 см. Iв – инвазия в миометрий больше 1 см, но нет прорастания серозной оболочки. II – тело матки + шейка матки. III – за пределы матки, но не за пределы м. таза. IVа – мочевой пузырь и/или прямая кишка. IVб – отдаленные метастазы. ЛЕЧЕНИЕ. Комбинированный метод лечения: I этап – расширенная экстирпация матки с придатками. II этап – послеоперационное облучение. III этап – гормонотерапия (17-ОПК, Депо-провера, золадекс при I патогенетическом варианте). В запущенных случаях или противопоказаниях к операции – метод сочетанной лучевой терапии, т.е. внутриполостная.