микроб. 16 Аэробные грамположительные кокки
 Скачать 141.65 Kb.
|
|
Противотуберкулезный иммунитет формируется в ответ на проникновение в организм микобактерий в процессе инфекции или вакцинации и носит нестерильный, инфекционный характер, что обусловлено длительной персистенцией L-форм бактерий в макроорганизме. Он проявляется через 4-8 нед после попадания микробов в макроорганизм. Решающую роль играют клеточные факторы иммунитета. Исход заболевания определяется активностью Т-хелперов, которые активируют фагоцитарную активность макрофагов и активность Т-киллеров. Интенсивное размножение микобактерий ведет к гибели фагоцитирующих клеток и активации супрессоров, что вызывает развитие вторичного иммунодефицита и иммунной толерантности. Необходимо помнить, что, несмотря на клиническое или рентгенологическое выздоровление, с микробиологических позиций выздоровления от туберкулеза не происходит. Микробиологическая диагностика. Основными или обязательными методами микробиологической диагностики туберкулеза являются бактериоскопическое и бактериологическое исследования, биологическая проба, а также туберкулинодиагностика. Материалом для исследования служат мокрота, промывные воды бронхов и желудка, плевральная и цереброспинальная жидкости, моча, мен- струальная кровь, асцитическая жидкость, а также кусочки тканей и органов, взятые на исследование во время операции или биопсии. Чаще всего исследуют мокроту. Обнаружение в патологическом материале возбудителей туберкулеза является прямым доказательством активности инфекционного процесса. Бактериоскопическое исследование заключается в многократном проведении прямой микроскопии мазков из исследуемого материала, окрашенных по Цилю-Нельсену. В препаратах можно обнаружить единичные микроорганизмы, если в 1 мл мокроты их содержится не менее 100 000 бактериальных клеток. При получении отрицательных результатов прибегают к методам обогащения материала: флотации и гомогенизации. Широкое распространение получил высокочувствительный метод люминесцентной микроскопии, основанный на способности липидов микобактерий воспринимать люминесцентные красители и светиться при облучении УФ-лучами. Бактериоскопическое исследование относится к ориентировочным методам исследования, так как не позволяет определить видовую принадлежность микобактерий, и должно сочетаться с другими методами диагностики. Бактериологическое исследование более чувствительно, чем бактериоскопическое. Метод позволяет выявить возбудителей туберкулеза при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных микроорганизмов. Помимо определения видовой принадлежности выделенной чистой культуры микобактерий, обязательно определяют чувствительность микобактерий к антибиотикам. Недостатком метода является его длительность (3-8 нед). В качестве ускоренных методов бактериологической диагностики применяют: метод микрокультур (метод Прайса), а также полностью автоматизированные методы, основанные на радиоме- трическом или флюорометрическом определении накопившегося в процессе размножения микобактерий СО2 или убывании используемого бактериями О2. Данные способы предназначены также для определения чувствительности к антибиотикам. Биологическая проба позволяет обнаружить от 1 до 5 микробных клеток в исследуемом материале. Метод имеет большое значение при исследовании одноразового материала (кусочки тканей и органов, взятые во время операции, биопсийный материал). Он является основным дифференциально-диагностическим тестом при определении видовой принадлежности и вирулентности патогенных и условно-патогенных микобактерий. Туберкулинодиагностика заключается в определении повышенной чувствительности макроорганизма к туберкулину, наступившей вследствие заражения возбудителями туберкулеза или вакцинации БЦЖ с помощью кожных аллергических проб. В основе данных проб лежит развитие реакции гиперчувствительности IV типа, что свидетельствует об инфицировании. Туберкулин представляет собой автоклавированный фильтрат культур микобактерий туберкулеза. В настоящее время в России выпускают следующие формы туберкулина: ППД-Л (отечественный очищенный туберкулин Линниковой), сухой очищенный туберкулин для накожного, подкожного и внутрикожного применения (порошкообразный препарат, который растворяется в специальном растворителе). Внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) ППД-Л является ведущим методом диагностики туберкулеза у детей и подростков. Она используется при проведении массового обследования населения с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков, а также отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных лиц. Проба свидетельствует не о заболевании, а об инфицировании. Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью. Широкое распространение в диагностике туберкулеза и микобактериозов получили молекулярно-генетические методы исследования, в том числе ПЦР и метод гибридизации ДНК с применением микробиочипов. К альтернативным методам диагностики туберкулеза относится выявление антител к антигенам микобактерий туберкулеза в РНГА и тест-системах ИФА. Они позволяют определить степень актив- ности процесса, оценить эффективность лечения и решить вопрос о проведении иммунокоррекции. Экспресс-диагностика туберкулеза основана на применении РИФ, а также метода лазерной флюоресценции. Новым направлением является комплексное использование бактериоскопического метода и ПЦР. Получение положительного ответа бактериоскопическим методом и в ПЦР позволяет диагностировать туберкулез и рекомендовать немедленное назначение противотуберкулезных препаратов по классической схеме. Отрицательный результат ПЦР при наличии кислотоустойчивых микобактерий в мазках позволяет исключить присутствие возбудителей туберкулеза и рекомендовать назначение препаратов, активных в отношении нетуберкулезных микобактерий. В других ситуациях рекомендуется ожидать результатов бактериологического исследования. Лечение. Противотуберкулезные препараты разделяют на две основные группы (классификация ВОЗ, 1998). К первой группе относят изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулез был выявлен впервые, а возбудитель чувствителен к данным препаратам. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулезом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих препаратов. Помимо антибиотиков и химиопрепаратов, комплексная терапия больных туберкулезом включает специфические для тубер- кулезного воспаления и неспецифические иммуномодуляторы. В специфическую иммунотерапию входят туберкулинотерапия и БЦЖ-терапия. Специфическая профилактика. Для создания активного искусственного приобретенного иммунитета в России применяют два препарата: БЦЖ и БЦЖ-м. Вакцины представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, полученного А. Кальметтом и К. Гереном путем длительного культивирования M. bovis на картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей желчи. Вакцинацию БЦЖ проводят у здоровых новорожденных в роддо- ме внутрикожно с последующей ревакцинацией в соответствии с утвержденным календарем прививок. Ревакцинации подлежат только не инфицированные туберкулезом лица, у которых туберкулиновая проба отрицательная. Вакцина БЦЖ-м - препарат с уменьшенным вдвое содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе. Помимо туберкулеза, БЦЖ-иммунизация защищает организм человека от лепры и микобактериоза, вызванного M. ulcerans. Химиопрофилактика заключается в применении противотуберкулезных препаратов для предупреждения инфицирования, развития заболевания и генерализации инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом. 16.10.2. Возбудитель пневмонии (C. pneumoniae) C. pneumoniae - возбудитель респираторного хламидиоза, ха- рактеризующегося пневмонией, бронхитом и общей интоксикацией. Микроб был впервые выделен в 1965 г. на о. Тайвань. Известны биовары TWAR (Taiwan acute respiratory), Koala и Equine. C. pneumoniae обладают слабым генетическим родством с другими хламидиями. Форма клетки грушевидная за счет расширенного периплазматического пространства. Удлиненным участком клетки элементарные тельца прикрепляются к эпителиальным клеткам респираторного тракта. C. pneumoniae плохо культивируются на всех биологических моделях. Содержат родоспецифический и видоспецифический белковый антиген. Эпидемиология. Человек - единственный источник инфекции. Механизм заражения воздушно-капельный. Восприимчивость людей к C. pneumoniae высокая. Заболевания чаще отмечаются в холодное время года и встречаются у лиц разного возраста. Возможно бессимптомное носительство. Патогенез и клиническая картина. C. pneumoniae обладают выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей. Хламидии могут вызывать фарингит, ларингит, бронхит, а также тонзиллит, синуситы, отиты. Проявления респираторного хламидиоза разнообразны. Хламидийные пневмонии клинически мало отличаются от поражений легких, вызываемых микоплазмами, легионеллами, некоторыми вирусами. Внедряясь в легочную ткань и размножаясь там, хламидии вызывают гибель клеток и тяжелое воспаление легких. Инфекция С. pneumoniae может проявляться как затяжное острое респираторное заболевание, сочетающееся с пневмонией, часто случайно выявляемой при рентгенологическом исследовании. Наблюдаются бессимптомные формы респираторного хламидиоза. Возможно реинфицирование. У пожилых людей, находящихся на стационар- ном лечении, может развиваться хламидийная пневмония как внутрибольничная инфекция. Наряду с симптомами поражения дыхательных путей при заражении С. pneumoniae описаны отдельные случаи внепульмональных проявлений: узловатая эритема, полирадикулоневрит, энцефалит. Новое направление исследований инфекции С. pneumoniae возникло при установлении связи между наличием антител к хла- мидиям и частотой ишемической болезни сердца. У больных инфарктом миокарда IgA к хламидиям и иммунные комплексы с их участием обнаруживались в 2,9 раза чаще, чем у равноценных больных контрольной группы. Предполагается, что обменные нарушения, индуцируемые хламидийной инфекцией, способствуют накоплению в стенке сосуда триглицеридов, что является пусковым механизмом развития атеросклероза. Иммунитет. После перенесенного заболевания иммунитет не формируется. Микробиологическая диагностика. Основной метод диагностики серологический. Антитела в сыворотке крови можно обнаружить только спустя 3 нед от начала заболевания с помощью ИФА и РИФ. При первичной инфекции определяются IgM, при реинфи- цировании - IgG. Применяется ПЦР. Возможно микроскопическое исследование мазков из мокроты, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Бактериологическое исследование не проводится. Лечение. Применяют антибиотики группы макролидов, фторхи- нолоны, препараты тетрациклинового ряда. |