Химиотерапия туберкулёза. Химиотерапия туберкулёза Различают следующие методы лечения туберкулёза
 Скачать 18.93 Kb.
|
|
Химиотерапия туберкулёза Различают следующие методы лечения туберкулёза: химиотерапия патогенетическая терапия коллапсотерапия хирургическое лечение санаторно-курортное лечение Основой лечения туберкулёза является химиотерапия. Химиотерапия – это этиотропная терапия больных с оптимальной комбинацией противотуберкулезных препаратов. По последней рекомендации ВОЗ лечение туберкулёза начинается сразу четырьмя препаратами, чтобы лечение было эффективным и не допустить развития лекарственной устойчивости. Противотуберкулезные препараты оказывают бактерицидное действие то есть убивают микобактерии и бактериостатическое действие - подавляют рост и размножение микобактерий. Различают пять групп противотуберкулезных препаратов. Наиболее эффективные препараты первой группы: Изониазид (Н) Рифампицин (R) Пиразинамид (Z) Этамбутол (Е) Вторая группа препаратов это препараты инъекционные группа аминогликозидов: Капреомицин (Cm) Канамицин (Km) Амикацин (Am) Третья группа это группа фторхинолонов: Левофлоксацин (Lfx) Моксифлоксацин (Mfx) В четвёртую группу входят: Этионамид (Eto) Протионамид (Pto) Циклосерин (Cs) ПАСК (PAS) Большая группа противотуберкулезных препаратов пятая группа в неё входят: Бедаквилин (Bdq) Деламанид (Dlm) Линезолид (Lzd) Клофазимин (Cfz) Имипинем-циластатин (Lmp/Cls) Амоксициллин-клавуланат (Amx/Clv) Изониазид (Н), высокие дозы Существует четыре популяции микобактерий в организме: внеклеточные внутриклеточные неактивные постепенно умирающие Число внеклеточных микобактерий в организме человека от 10 млн до 1 млрд, на эти микабактерии действуют все вышеперечисленные противотуберкулезные препараты. Внеклеточные микобактерии встречается у больных активной формой туберкулёза, выделяющие МТ. Вторая группа - внутриклеточные микобактерии их число составляет от 100 до 100 тысяч. На них действуют все противотуберкулезные препараты кроме аминогликозидов. Эти микобактерии встречается у больных не выделяющих микобактерии туберкулёза, прекративших выделение МТ или постинфецированных микробактериями туберкулёза лиц. Следующая группа это неактивные микобактерии, то есть это микобактерии перешедшие в неактивную или слабоактивную форму. На них действует только два препарата, в первую очередь это рифампицин и пиразинамид. В Казахстане применяется стандартная химиотерапия. Преимуществами стандартной химиотерапии являются: самая эффективная комбинация лекарств оптимальная дозировка минимум побочных явлений научно обосновано неоднократно проверено на практике Назначают два этапа химиотерапии первая интенсивная фаза, вторая - поддерживающие фаза. Интенсивная фаза проводится в стационаре. Её задачей является достижение конверсии маска, ликвидация клинических проявлений заболевания. После конверсии маска лечение продолжается в амбулаторных условиях. Больные изначально с БК- направляются на амбулаторное лечение. Поддерживающие фаза проводится в амбулаторных условиях. Лечение в стационаре по клиническим и социальным показаниям. Клинические показания это тяжелые сопутствующие заболевания, осложнения и побочные действия противотуберкулезных препаратов. Социальные – это социально неблагополучные контингенты, бомжи и другие. Цель поддерживающей фазы - закрепления эффекта лечения и достижения стойкое конверсии мазка. В данное время различают две категории лечения. К первой категории относятся все новые и повторные случаи чувствительного туберкулёза. Срок интенсивной фазы первой категории 2 – 4 месяца. До начала лечения проводится тест на лекарственную чувствительность ТЛЧ. Если при ТЛЧ выявляется мультирещистентность, больного сразу переводят в четвёртую категорию. Назначается четыре препарата: (HRZE) изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. После 2х месяцев проводится двухкратная бактериоскопия. Если результат будет отрицательным то лечение переводится в поддерживающую фазу, если положительным - повторно ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается на 1 месяц. После трёх месяцев проводится двукратная бактериоскопия при отрицательном результате больной переводится в поддерживающую фазу, а при положительном - интенсивная фаза продлевается на один месяц. После четырёх месяцев опять проводится двухкратная бактериоскопия, при отрицательном результате перевод в поддерживающую фразу. Если результат положительный ставим исход неудачи лечение с переводом больного в четвёртую категорию и назначением индивидуального режима лечения или краткосрочный режим лечения. Также при подтверждении у больных туберкулёза мультирезистентной и широкой лекарственной устойчивости и при наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулёзного процесса больной не зависимо от бактериовыделения и не дожидаясь четырёх месяцев лечение переводится в четвёртую категорию. Срок поддерживающий фазы 4 – 7 месяцев, назначается 2 препарата: изониазид рифампицин 6 раз в неделю. При выявлении резистентности к изониазиду добавляеется Этамбутол. К четвёртой категории относятся случаи с лабораторно подтверждённым: туберкулезом множественной лекарственной устойчивости; туберкулезом широкой лекарственной устойчивости; полирезистентным туберкулезом с исходом «неудача лечения». По четвёртой категории назначается стандартный режим лечения МЛУ форм туберкулёза. Интенсивная фаза составляет 8 – 12 месяцев. Схема лечения: Cm/Km/Am + Lfx (Mfx) + (Pto) + Cs (PAS) + Z +E(при сохранённой чувствительность). Поддерживающие фаза длится 12 месяцев. Схема лечения: Lfx (Mfx) + Eto (Pto) + Cs (PAS) + Z. Общий курс лечения составляет 20-24 месяцев. Краткосрочный режим лечения назначается больным с МЛУ ранее не получавшим препараты второго ряда или получавшим их в течение не более одного месяца и больным у которых отсутствуют: -подтверждённая и устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратом второго ряда. -контакты с больными, имевшими устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратом второго ряда. -данные, подтверждающие непереносимость препаратов, входящих в схему краткосрочного режима. -беременность и внелегочный туберкульоз. -факторы риска для безуспешного лечения (распространённые и осложнённое формы туберкулёза, сопутствующие заболевания в фазе декомпенсации). -данные подтверждающие устойчивость штаммов МТ к двум и более препаратам, используемым схеме КРЛ. Интенсивная фаза составляет 4-6 месяцев, в 2 раза меньше чем стандартная терапия. Схема лечения: Cm/Km/Am + Mfx + Pto (Cs) + H + E + Z + Cfz. Поддерживающая фаза составляет 5 месяцев. Схема лечения: Mfx + Pto (Сs) + E + Z + Cfz. Индивидуальный режим лечения назначается следующим больным: -с подтверждённой пре-ШЛУ и ШЛУ -при отсутствии положительного эффекта лечения в краткосрочном или стандартном режимах -из контакта с больными туберкулёзом с пре-ШЛУ и ШЛУ -с МЛУ с высоким риском развития неблагоприятного исхода лечения -с МЛУ с обширным или прогрессирующим заболеванием -с МЛУ с высокой вероятностью нарастания дополнительной лекарственной устойчивости, неблагоприятного исхода лечения или смерти по причине сопутствующих заболеваний или состояний. Индивидуальный режим лечения включает пять противотуберкулезных препаратов с подтверждённой или вероятно сохранённой чувствительностью МТ: Lfx (Mfx), Cm/Km/Am, Pto, Cs, Z, E, H, Cfz, Bdq, Dlm, Lzd, Lmp/Cls, Amx/Clv, PAS. Продолжительность ИРЛ составляет не менее 20 месяцев. Прием препаратов ежедневно 7 дней в неделю. Обследование больных четвёртой категории проводится ежемесячно. Микроскопическая и культуральная исследования мокрота и больным проводится в интенсивной фазе - ежемесячно, в поддерживающий фазе -ежеквартально. Перевод в поддерживающую фазу должен проводиться после получения 2 (МЛУ ТБ) и 4 (ШЛУ ТБ) последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом. Следует особо подчеркнуть необходимость сотрудничества медицинских работников с больными на всех этапах лечения, понимания пациентом важности скрупулезного выполнения медицинских предписаний, осуществления самоконтроля и контроля персонала за приемом препаратов. Осуществление в полном объеме всего комплекса вышеуказанных лечебных и организационных мероприятий обеспечивает достижение хороших как непосредственных, так и отдаленных результатов терапии больных туберкулезом легких. |