ситуация. 1 жедел жәрдем. 1,Нейротоксикоз нт
 Скачать 25.58 Kb.
|
|
1,Нейротоксикоз (НТ) –балаларда -остротекущая реакция на внедрение в сосудистое русло микробных или вирусных токсино нейротопным действием, совместно повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог. Причины: вирусно-бактериальные инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, пневмонии), острые кишечные инфекции (дизентерия). Клиника: беспокойство, гипертермия, различной степени выраженности нарушение сознания (сопор сомноленция, кома),отчетливые общемозговые (многократная рвота, головная боль,у детей раннего возраста – напряжение и выбухание большого родничка, «мозговой» (продолжительный, монотонный) крик,срыгивания) и менингеальные (ригидность затылочных мышц,симптомы Кернига, Брудзинского) симптомы, судороги (клонические и тонико-клонические), тахипноэ, тахикардия, умеренное повышение или снижение АД, бледность с акроцианозом, при выраженных нарушениях – цианоз, положительный симптом «белого» пятна, пастозность, олигурия, гипоксия, гипоксемия,гипокапния, смешанный ацидоз, парез кишечника II-III степени,анурия, кровоточивость из мест инъекций, гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз. Параклиника: лейкопения или лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, признаки гипер- или гипокоагуляции, метаболический ацидоз, электролитные нарушения. Лечение Догоспитальный этап: 1. При необходимости: кислородотерапия через маску. 2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД,пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза). 3. При субфебрильной и фебрильной лихорадке - парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10мг/кг внутрь, или per rectum. 4. При ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ: анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) +димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из расчета: для детей до 7 лет – 0,1 мл на 1 год жизни,старше 7 лет –1 мл) + 2% раствор папаверина или нош-пы (при спазме периферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни детям от 6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет. Детям до 6 месяцев папверин, но-шпа не водятся, или литическая смесь: 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 8 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, вводится в дозе 0,1 мл/год жизни. физические методы охлаждения: - очистительная клизма с прохладной водой (t воды = 26-30С); - прохладная мокрая повязка на лоб; - холод на область крупных сосудов; - обтирание полуспиртовым раствором; - обдувание тела вентилятором. 5. При СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ: в 20 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират натрия 0,5 мг/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ. Госпитальный этап: 1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ-режим. 2. Постановка центрального катетера или венесекция. 3. Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза. 4. Охранительный режим. 5. Оральная дезинтоксикация (обильное теплое питье). 6. Борьба с гипертермическим синдромом в том же объеме (см. догоспитальный этап). 7. Нейровегетативная блокада при выраженном НТ: дроперидол 0,1-0,25 мг/кг и дипразин (пипольфен 2,5%) 0,15 мг/кг или аминазин 1-2 мг/кг, супрастин 2% 0,1-0,2 мг/кг. 8. Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка 30-50 мл/кг, соотношение коллоиды: кристаллоиды (1:2). Для восполнения ОЦК использовать гидроксиэтилкрахмал (инфукол, стабизол, рефортан) из расчета 10мл/кг, под контролем диуреза. 9. Дегидратация: дексазон 0,5-1,0 мкг (до 30 мг/кг) или преднизолон 5-10 мг/кг (до 30 мг/кг) в сутки, сульфат магния 25% раствор 0,2-0,3 мг/кг, лазикс 1-2 мг/кг, маннитол 10-15% раствор в 5% растворе глюкозы, альбумин 10% 5-10 мл/кг. 10. Стабилизация гемодинамики: 0,5% раствор дофамина (допамин, допмин), в стартовой дозе 5-10 мкг/кг/мин. 11. При судорожном синдроме: в 20 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират натрия 0,5 мг/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ. 12. Лечение основного заболевания: при бактериальной инфекции - антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим,цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). При вирусной инфекции –виферон, арбидол, циклоферон, реаферон. При хламидийной и микоплазменной – антибиотики из группы макролидов (ровамицин, рокситромицин, азитромицин, макропен, джозамицин). 13. Иммунотерапия: пентаглобин, октагам, иммуновенин в дозе 5-10 мг/кг (3 дня). 14. Активная детоксикация: гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез. Нейротоксикоз – жас балаларда болатын әр түрлі жұқпалы аурулар кезінде (респираторлы-вирусты жұқпалар, пневмония және т.б.) жұқпалы агент пен токсиндердің ми тінінің және жасушалардың зақымдауының тікелей әсер етуінің салдарынан пайда болып, кей кездері неврологиялық ауытқулармен, қанайналымының бұзылуымен, терморегуляциямен, сондайақ соматикалық синдромдармен үйлесіп тұратын басқа да алмасу процестеріне ұласатын генерализацияланған реакция. Нейротоксикоз жиірек грипп және аденовирусты инфекцияларда кездеседі. Ол 3 жасқа дейінгі нәрестелерде ауыр түрде өтеді. Нейротоксикоздың негізгі белгілеріне -неврологиялық бұзылыстармен болатын гемодинамиканың үдемел нашарлауы жатады. Этиологиясы: Нейротоксикоздың пайда болуына вирус жұқпалары(ЖРВЖ, тұмау, аденовирусты жұқпа) мен бактериялық аурулар (эшерихиоз,шигиллез, тағамдық токсикоинфекция, сальмонеллез және т.б.) жиі себепкер болады. Нейротоксикоздан кез келген нейроинфекция (этиологиясы әр түрлі энцефалиттер, менингиттер) тууы мүмкін. Нейротоксикоздың дамуына әсерететін факторлар: преморбидтік қолайсыз жағдай (туу кезіндегі жарақаттар,туу кезінде тұншығу, рахит, қабынып суланған диатез, паратрофия,мидың органикалық ақауы), алдыңғы екпе, жиі ауыру, науқастың жасы(көбінесе 6 айлықтан бастап 3 жасқа дейінгі балаларда). Клиникасы: Нейротоксикоз гипертермия, орталық нерв жүйесі, жүрек- қантамыр жүйесі, тыныс жүйесі жэне бүйрек қызметінің нашарлауымен байкалады. Нейротоксикоздың клиникалық симптомдары жіті дамиды, әсіресе ауырудың алғашқы сағаттарында. Клиникасында мұның екі фазасын бөліп көрсетеді:біріншісі – қозу, екіншісі – орталық жүйке жүйесінің тежелуі. Біріншіден,орталық және вегетативті жүйке жүйесі бұзылысының ауыр түрі көрсетіледі: «себепсіз» мазасыздық, қалтырау, шошыну, ұйқысыздық, ыстығының шамадан тыс көтерілуі, жүректің жылдам соғуы, жиі тыныс алуы, осылардан кейін құрысып-тырысуы. Бүкіл денесі құрысып-тырысады және үздіксіз қайталанып отырады. Бала ес-түсінен айрылады. Дене қызуы 40-41°C жетеді және терісі бозарып, аяқ-қолдары суып, бүйректің несеп бөлу қызметі төмендейді (қан қозғалысының бұзылуына байланысты).Нейротоксикоздың осы бірінші фазасы (орталық нерв жүйесінің қозуы) 6-48 сағатқа созылады. Тиісті емқолданылмаса, нейротоксикоз екінші ми ісіну кезеңіне өтеді (орталық нерв жүйесінің тежелуі): анық менингеалды симптомдар пайда болады, тұрақты жадынан айрылады, терең «ұйқыға» батады, үздіксіз құрысып-тырысады. Екінші фазаның бұл кезеңінде жағдайды түзетуге болады. Кейінірек ісік мидың бағаналы бөлігіне өтеді, оны қитарланып кетуінен, қарашығының ұлғаюынан, қан қысымының көтерілуінен, жүрек-қан тамырлары қызметінің төмендеу симптомдарынан(тамыр соғысы әлсіз, жүрек үні қатаң, эмбриокардия) байқауға болады. Дене қызуы субфебрильді сандарға төмендейді. Денесі тұтас көгеріп, бозарады.Бұл фаза ұзақтығы 12 сағаттан 48-72 сағатқа дейін жалғасады. Нейротоксикоз ауырлыгы бойынша 3 дәрежеге бөлінеді: 1)дәрежесінде - науқас есінен танбайды, қимылдары баяу, үйқысы бұзылған,тырысулар болуы мүмкін, терісі бозарған, акроцианоз жэне менингит белгілері болуы мүмкін. 2)дәрежесінде - жағдайы өте ауыр, дене қызуы үдей түскен, менингит белгілері анық, патологиялық рефлекстер мен тонико-клоникалық тырысулар болады. 3)дәрежесінде - кома. Жагдайы өте ауыр, есінен танган, жарыкқа және ауыру тітіргендіргіштерге жауап қайтаруы жоқ. Қылилык, көздің шектен тыс қимылдауы (нистагм), менингит белгілері бар. Вегетативті бұзылыстар: цианоз, терісі мәрмәр тәрізді, тыныс ырғағы бұзылған (Чейн-Стокс, Биота) және жүрек- қантамыр қызметі нашарлаған. Дифференциальды диагностикасы нейроинфекциямен жүргізіледі (менингит, энцефалит). Клиникасына қарап менингит және энцефалитті нейротокссикоздан айыру өте қиын, оны тек жұлын ми сұйықтығын зерттеу арқылы ажыратамыз. Люмбальды пункция жасағанда нейротоксикозбен ауыратын науқастарда ішкі қысым 250 мм ге дейін көтеріледі. Плеоцитозда жұлын ми сұйықтығында белок концентрациясы көбіне 0,1 7 ден төмен болады. Менингит пен энцефалитке қарағанда нейротоксикоз кезінде қызба мен улану белгілерінің жылдам басылады (1—2 күн ішінде). Менингит, энцефалит сияқты нейрожұқпаларды екшелеп диагностикалайды. Клиникалық тұрғыдан алып қарайтын болсақ,нейротоксикоз кезінде жұлын сұйықтығына (ликворға) талдау жасамай тұрып ми қабыну реакциясы мен менингизмді ажырату мүмкін емес. Нейротоксикоз кезінде жедел жәрдем көрсету: дене қызуының шамадан тыс көтерілуін, ми ісігін және менингеалды синдромды қайтаруға бағытталуы тиіс. Дене қызуының шамадан тыс көтерілуіне қарсы іс-шараны мына сызба бойынша жүргізуге болады: ішіне суық су құйылған немесе мұз салынған бөтелкені мойынның екі бүйір жағына, қолтығына, шабына қою; асқазанды шаю немесе ішекке 18-14°C су жіберу арқылы салқындату. Дене қызуы 37,5°С дейін төмендегенде салқындатуды тоқтатады. Баланың 1кг дене салмағына 0,25мл-ден есептеп бұлшық етке 2% ерітінді амидоприн, 0,2мл 50% анальгин ерітіндісін құю (бала салмағына қатысы жоқ) .Амидоприн мен анальгин жеке-жеке шприцтермен салынады. Сондай-ақ,0,5% аминазин ерітіндісін, 1% димедрол, 2% папаверин ерітіндісін 0.25-0.75мл (жасына байланысты) тәулігіне 2-3 рет бұлшық етке егу де жақсы нәтиже береді. Ми ісігіне қарсы күресу үшін бұлшық етке 3-10 мл 25% магний сульфаты ерітіндісін (жасына байланысты), көк тамырға 10-40 мл 40% глюкоза ерітіндісін, 5-10мл 10% кальций глюконаты немесе кальций хлориді ерітінділерін құяды. Нейротоксикоздың қандай да болмасын жағдайларында госпитализациялау міндетті. Науқастардың тамыр соғысы мен тыныс алуын қадағалап отырып, абайлап тасымалдайды. |